中国证券报记者近日调研了解到，今年以来，保险行业进一步加大对健康险产品和服务的投入力度，其 中，中高端医疗险持续发展，成为竞争格外激烈的领域。从健康险内部结构看，医疗险增长显著，占比 提升较快，发展势头明显好于重疾险，成为健康险市场新的支柱。同时，与医疗险相伴的健康管理服务 变得更加丰富，成为险企押注的重要赛道。由险企设立的专业健康管理公司的阵容也在壮大，未来，保 险与健康管理有望进一步深度融合。 目前，一些险企在尝试把健康管理服务嵌入健康险，推动客户进行自我健康管理，鼓励客户定期体检， 降低疾病风险。越来越多的健康险产品正在走出传统的纯保险保障模式，一张保单通常能涵盖专属保 障、医疗服务、特色权益等多个方面，发挥健康管理、支付创新、生态整合等作用。 险企对于健康险的投入增加以及健康管理服务的嵌入增多，与政策鼓励有关。2024年发布的保险业 新"国十条"，即国务院印发的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出，提升 健康保险服务保障水平，推动商业健康保险与健康管理深度融合。 医疗险发展势头强劲 对于当下行业发展健康险特别是医疗险的趋势，多位险企人士表示，DRG（疾病诊断相关分组付费） 与DI ...

2025.09.26 本文字数：3904，阅读时长大约6分钟 作者 |第一财经 吴斯旻 在近日举办的第七届中国罕见病大会期间，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保目录 内的罕见病药品约有100种，覆盖42个罕见病种类，2024年医保基金为协议期内罕见病药品支付86亿 元，约占协议期药品总支付的7.7%。他同时提到，我国商业健康险2024年基金已达9773亿元，可与国 家基本医保形成优势互补的综合保障体系。 根据第一财经梳理，在今年下半年约40款仅申报商保创新药目录的药品中，有一半左右为罕见病治疗用 药（或新增罕见病适应证）。 那么，在政策有引导、患者有需求、药企有动力、商保也在逐渐放宽既往症投保的背景下，保司为何仍 对承保罕见病群体持审慎态度？从可保、可赔再到患者自费压力整体减少，仍有哪些堵点待攻克？ 遗传罕见病不可保有"三难" 孙斌是中部某省国家儿童区域医疗中心的药学部负责人。在他看来，罕见病的商保保障面临"三难"：首 先，罕见病多与遗传有关，但先天性疾病通常不可承保；其次，商保主要"保住院"，但相当比例的罕见 病的日常治疗、用药发生在门诊；再次，对于一款自费高价药，如果无法"进院"，商保可能无 ...

报告行业投资评级 - 生物医药行业评级为强于大市（维持）[1] 报告核心观点 - 中国卫生费用持续增长 2023年达9.06万亿元 占GDP比重7.2% 增速高于GDP增速 在老龄化趋势下预计将持续增长[3][15] - 医保基金承压 2024年医保收入3.49万亿元（同比增长4.20%） 支出2.98万亿元（同比增长5.51%） 支出增速快于收入增速 累计结余负增长[20] - 商业健康险快速发展 保费规模从2014年1587亿元增长至2024年9974亿元 医疗险为赔付主力 2023年保费规模约4336.8亿元 占比48%[3][27] - 政策推动商业健康险发展 2025年首次增加商业健康保险创新药目录 纳入超出基本医保定位的创新药[3][74] - 预计2030年有超1.7万亿元医疗费用缺口需商业健康险补充[22] 中国卫生保障体系 - 2022年卫生总费用85328亿元 筹资端构成：政府支出24041亿元（占比28%） 社会支出38346亿元（占比45%） 个人支出22941亿元（占比27%）[10] - 目标至2030年个人卫生支出占比降至25% 社会支出将成为核心增长驱动力[10][15] - 医保为社会筹资核心来源 2022年占比62.9%[3] 健康险支付增量 - 商业健康险2024年保费规模达9774亿元 医疗险2022年赔付金额约2500亿元 赔付率68.8%[3][27] - 重疾险2022年赔付率仅19.05% 医疗险为医疗行业资金增量主力[27][31] - 医保参保率已达95% 收入端提升空间有限 商业健康险覆盖率低 处于成长期 最具增长潜力[20] 医疗险核心品种 - 惠民保特点：低门槛、低保费（平均108元）、高保额（200-300万元）、高赔付率（超70%）[35][36][41] - 惠民保2022年参保人数增速56.44% 保费收入增速83.51% 2023年产品累计294款[46][52] - 惠民保面临参保率不足问题 2023年53款产品参保率均值仅18.9%[61] - 百万医疗险2016年保费10亿元 预计2025年达2010亿元 增速趋稳[65][67] 政策推进 - 2009年以来多项政策支持商业健康险发展 目标2025年市场规模超2万亿元[71] - 医保与商保数据共享推进 2025年首次建立商业健康保险创新药目录[74] - 商保目录纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药[3][74] 投资建议 - 创新药领域：关注管线布局丰富的恒瑞医药、百济神州、中国生物制药等 创新药单品潜力大的一品红、三生制药等 前沿技术平台领先的东诚药业、远大医药等[3][77] - DTP药房领域：医药商业公司如上海医药、九州通等 传统零售药店如益丰药房、大参林等 互联网药房如京东健康、阿里健康等[3][77] - TPA行业：思派健康、镁信健康等头部企业[3][77] - 创新器械：医保覆盖不全的PFA房颤治疗术式、心脏起搏器等（惠泰医疗、微电生理等） 创新升级术式定制化骨科产品等（心脉医疗、三友医疗等） 高端家用医疗器械如家用呼吸机、CGM等（怡和嘉业、鱼跃医疗等）[4][77] - 医疗服务：具备医技能力壁垒的眼科专科医院（爱尔眼科、华厦眼科等） 综合医疗服务机构（国际医学、海吉亚医疗等）[4][77]

行业投资评级 - 生物医药行业评级为"强于大市"（维持）[1] 核心观点 - 医保局座谈会明确全链条支持创新药械发展，覆盖创新从0到1再到N，强调多方参与（科研单位、企业、医疗机构、金融企业、政府部门及媒体）形成合力，打通医保数据与研发协同通道[4] - 金融监督管理总局发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，从产品体系、服务能力、创新实践、数据赋能及政策支持五方面推动商保发展，与医保局形成政策合力[4] - 商业健康保险创新药目录等政策为创新药械提供资金增量支持[4] 投资策略 - 创新药领域建议关注：1）管线丰富的恒瑞医药、百济神州、中国生物制药；2）单品潜力大且价格有望重估的一品红、三生制药、凯因科技、千红制药；3）前沿技术平台领先的东诚药业、远大医药、科伦博泰[6] - CXO领域因研发投入稳中有升，推荐凯莱英、药明康德、药明生物、博腾股份[6] - 上游企业海外布局进入收获期，推荐奥浦迈、药康生物、百普赛斯、百奥赛图[6] - 器械领域招采推进叠加渠道库存消化，建议关注迈瑞医疗、联影医疗、开立医疗[6] 行业动态 - 迪哲医药LYN/BTK双靶点抑制剂DZD8586获FDA快速通道认定，用于复发难治性CLL/SLL[14] - 礼来小分子GLP-1R激动剂orforglipron减重III期研究显示36mg剂量组体重减轻12.4%（安慰剂组0.9%）[15] - 阿斯利康本瑞利珠单抗获批儿童哮喘适应症，III期研究显示48周随访达主要终点[17] - 恒瑞医药HER2 ADC联合PD-L1单抗一线治疗三阴性乳腺癌ORR达66.7%（PD-L1阳性亚组77.8%）[18] 市场表现 - A股医药板块上周下跌0.84%（沪深300涨1.23%），子行业中医疗器械涨2.70%，医疗服务跌2.22%，板块估值30.91倍（溢价率37.32%）[21][27] - 港股医药板块涨0.23%（恒生综指涨2.04%），估值26.12倍（溢价率113.22%）[34] - A股个股涨幅前三：南模生物（+42.48%）、海辰药业（+41.29%）、赛诺医疗（+39.52%）；跌幅前三：南新制药（-18.50%）、奇正藏药（-16.11%）、科兴制药（-15.68%）[31][32]

干细胞药物上市 - 中国首款获批上市的干细胞药物艾米迈托赛注射液在北京大学人民医院开出首张处方 单次治疗费用1.98万元 [1] - 该药物价格仅为美国FDA批准同类适应症干细胞药品的1/70 [1] - 适应症为14岁以上消化道受累为主的激素治疗失败的急性移植物抗宿主病 是中国首款获批的干细胞治疗药品 [2] 商业保险合作 - 众安保险旗下尊享e生、众民保健康险产品可对符合适应症要求的药物使用进行理赔 责任内最高赔付比例100% [2] - 阿里健康提供药品全生命周期信息化追溯、全渠道独家经销、数字化患者健康管理支持 [2] - 众安保险在尊享e生2025、中高端医疗险中扩展外购药械责任 覆盖外购药、先进医疗和特需医疗资源 [3] 医疗支付体系发展 - 医保支付方式改革全面推行 商业健康险在多层次医疗支付体系中的作用进一步凸显 [3] - 众安保险推行共享免赔额、家庭费率优惠 针对带病体客户开发专属保险产品 [3] - 通过在线问诊、四季小药箱、结节及慢病管理等健康管理服务打造"保险+健康管理"模式 [3]

核心观点 - 国家金融监督管理总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 系统引导城市定制型商业医疗保险走向规范可持续发展新阶段 [1] - 文件强调坚持商业属性与普惠定位统一 要求产品覆盖广泛 公平可得 保费合理 保障有效 [2] - 监管要求遵循市场化法治化原则 坚持保险公司自主经营和群众自愿投保 通过精准定价和差异化费率实现商业可持续性 [3] - 行业需通过产品创新 服务创新 模式创新和技术应用实现普惠性与商业性的动态平衡 [4][5] - 强化销售适当性管理 打击保险欺诈 禁止低价无序竞争 要求共保体数据共享和多部门协同 [6] - 城市商业医疗险作为医保体系有效补充 能够以较低保费提供广覆盖保障 减轻个人医疗负担 [7] - 商业健康险赔付从2014年571亿元增长至2023年3831亿元 占卫生总支出比重从1.6%提升至4.2% [8] - 普惠健康险发展方向清晰延续 核心定位是坚持普惠性 保障可及性 同时兼顾商业可持续性 [9] 产品发展现状 - 超过90%惠民保产品包含特定高额药品理赔责任 [2] - 创新药品纳入数量从2021至2024年逐年增长 2024年达672个 [2] - 2024年赔付创新药品品种160个 较2023年增加17种 覆盖适应症89个 较2023年增加12个 [2] 监管要求 - 要求精准定价 基于疾病发生率 赔付率 费用率等历史数据科学厘定费率 [3] - 实行差异化定价 基于年龄 性别 健康状况等因素进行责任分级或费率分组 [3] - 强化精算回溯动态优化方案的市场化可持续机制 确保普惠不依赖非商业性补贴 [5] - 主承保公司需向共保体其他成员共享承保及理赔明细数据 [6] - 支持保险业协会制定示范条款 鼓励建立医疗医保医药保险多方交流平台 [6] 行业影响 - 推动行业从粗放增长走向精细运营 形成长期稳定发展逻辑 [7] - 明确商业保险与社会保险职能边界 优化多层次医疗保障体系 [7] - 商业保险机构需提升系统能力建设 与基本医保共同达成社会保障目标 [8]

政策端：支付端改善与创新药支持 - 政策全链条支持创新药发展 优化审评审批环节 [1] - 医保收支平衡压力大 财政补助比例超60% [1] - 商业健康险渗透率仅10% 远低于美国30%以上水平 [1] - 增设商业健康保险创新药目录（丙类目录）支持高价创新药如CAR-T [2] - 商业健康险目录药品降价幅度20%-30% 显著低于医保谈判60%降幅 [2] - 创新药医保支出占比从2019年0.29%大幅提升至2023年3.19% [3] 供给端：研发突破与BD出海 - 2020年后中国首次进入临床原研药数量反超美国 [4] - 2015-2024年License-out首付款、交易数量和金额显著上涨 [4] - 2025-2028年全球专利到期预计造成千亿美元药品收入损失 [6] - 三生制药PD-1/VEGF双抗出海BD首付款创纪录 总金额达60亿美元 [7] - ADC、IO药物管线（如PD-1/VEGF、双抗ADC）具强BD潜力 [7] - ASCO会议中国药企临床研究数量逐年增多 含科创板指数成分股 [9] 盈利端：商业化盈利趋势 - 龙头创新药企业从大额亏损转向盈亏平衡甚至盈利 [10] - 申万医药板块单季度营收和净利润增速于2023年三四季度筑底 2024年一季度高增速修复 [10] 估值水平 - 沪深港创新药指数估值处于历史35%分位数低位 [11] - 医药板块过去四年跑输行业中位数 具备估值修复弹性 [11] 资金面 - 公募基金医药持仓占比从2020年18%高点降至2024年一季度约9% [12] - 持仓占比较历史高点下降超50% 未达筹码拥挤状态 [12]

公司概况 - 公司于2017年成立，是中国最大的医药多元支付平台，致力于解决医疗支付体系挑战 [2] - 截至2024年12月31日，累计为患者节省自付费用约67亿元 [2] - 完成IPO前最后一轮融资后估值为116.775亿元人民币 [1][11] 业务模式 - 开发两大行业解决方案：智药解决方案（药品全生命周期商业化）和智保解决方案（健康险创新） [2] - 智药解决方案以2024年GPV计算在中国创新药械解决方案提供商中排名第一 [2] - 智保解决方案以2024年服务保单数量计算为规模最大的创新健康保险解决方案提供商 [2] 客户覆盖 - 截至2024年12月31日，累计服务约160万名患者，医疗支出GPV达397亿元 [4] - 合作超过90家保司（包括中国前20大保司）和超140家药企（覆盖全球前20大药企的90%） [4] - 2024年覆盖40%中国已上市的1类新药，包括60%以上肿瘤相关药物 [4] 消费者平台 - 构建一码直付平台，定位一站式综合医疗平台，截至2025年6月23日注册用户超150,000位 [5] 基础设施 - 三大关键基础设施：mind42.ai（AI中枢）、MediTrust Rx（医疗供应链）、MediTrust Healthcare（诊疗优化） [6] 财务表现 - 2022-2024年营收分别为10.69亿元、12.55亿元、20.35亿元，毛利率分别为31.1%、36.8%、35.8% [7] - 同期经调整净亏损分别为4.47亿元、2.90亿元、0.80亿元，净亏损率从41.8%收窄至3.9% [8] 行业前景 - 中国创新药械市场规模从2019年923亿元增至2024年1,620亿元（CAGR 11.9%），预计2030年达4,102亿元（CAGR 16.7%） [9] - 中国商业健康险市场规模从2019年7,066亿元增至2024年9,773亿元（CAGR 6.7%），预计2030年达23,568亿元（CAGR 15.8%） [9] 融资与股权 - 累计完成7轮融资，总规模约31.57亿元，投资方包括上海医药集团、蚂蚁集团等知名机构 [10] - IPO前上海医药集团（10.72%）和蚂蚁集团（10.63%）为前两大机构股东 [10] IPO计划 - 拟港股主板上市，高盛、中金、汇丰担任联席保荐人 [1] - 募资用途包括扩展药企及保司服务、升级一码直付平台、强化基础设施、战略投资等 [11]

产品升级 - 蚂蚁保对"好医保"系列产品进行升级，2025年版首次覆盖全国470家三甲医院的国际部、特需部及部分私立医院，为癌症等特定疾病患者提供更全面保障 [1] - 升级针对三大痛点：基本医保对高端医疗服务覆盖不足、部分创新药品和诊疗技术未纳入医保目录、重大疾病患者长期保障需求 [1] - 新增1500多种药械报销，包括全目录进口药和近400种原研药，显著提升保障力度 [1] - 针对癌症及11种高发心血管疾病提供终身保证续保服务，解决既往商业保险"续保难"问题 [1] - 质子重离子治疗覆盖医院从上海单一机构扩展至全国10家中心，取消14岁以下儿童就诊限制 [1] 行业趋势 - 商业健康险正成为我国医疗保障体系的重要补充，但仍有成长空间 [2] - 基本医保广覆盖背景下，居民健康意识提升催生多元化、个性化医疗保障需求 [2] - 未来商业健康险应通过数据驱动优化产品结构，同时加强健康管理服务，更好发挥对基本医保的补充作用 [2] 消费建议 - 消费者选择商业健康险产品时应重点关注保障范围、续保条件和理赔服务三个维度 [2] - 建议了解产品综合赔付率，根据自身健康状况和医疗需求理性选择 [2]

文章核心观点 - 大家人寿推出创新医疗险产品“大家臻守护医疗保险”，通过创新设计和核心优势助力缓解社会痛点，发挥商业健康险社会价值，未来将持续聚焦政策与民生需求深化创新[1][4] 产品推出背景 - 国家深化医保改革构建多层次保障体系，居民对高品质医疗服务和多元化健康保障需求凸显[1] - 响应《“健康中国2030”规划纲要》及保险业新“国十条”号召[1] 产品创新设计 - 突破医疗资源壁垒，覆盖公立医院特需部、国际部及优质私立医院，以亲民价格享受优质医疗资源，缓解供需错配难题[2] - 填补新技术保障缺口，将新型疗法、创新药品及先进器械费用纳入保障范围，解决患者自费负担，助力政策落地[2] - 强化适老化金融服务，首次投保年龄放宽至65周岁，续保可至100周岁，为老年群体提供长期稳定医疗保障[2] 产品核心优势 - 保障丰富，基本责任覆盖多种医疗费用，还可选择可选责任增加保障范围，降低家庭因重大疾病致贫返贫风险[3] - 全家保，支持多个家庭成员同时投保形成家庭保单，享费率折扣，降低家庭保障成本，提升统筹能力[3] - 配套增值服务全，整合17项健康管理服务，将优质服务直达客户并简化流程，让就医更便利顺心[3] 产品社会价值 - 作为基本医保的“强补充”，推动优质医疗资源普惠化，发挥保险保障功能，减轻家庭医疗费用支出压力，助力释放内需潜力[4] 公司未来规划 - 秉持核心价值观和经营理念，持续聚焦政策导向与民生需求，深化产品创新与健康管理服务融合，为构建健康保障生态贡献力量[4]