农业保险领域，"农业保险+"改革持续深化，保险产品与乡村产业需求深度绑定。以"防贫四保"体系建 设为契机，农险经营机构推出多款针对性产品，从农作物灾害保障到农业经营风险覆盖，全方位护航乡 村经济发展，为农户筑牢防返贫防线。 普惠保险作为普惠金融的重要组成部分，一直是社会各界关注的焦点。近年来，在国家系列政策指引 下，我国普惠保险从产品、服务、环境、权益保护四大维度持续升级，为民生保障和共同富裕注入强劲 动力。 南都"中国普惠金融行"系列深调研发现，从"有没有"到"好不好"、从"事后赔"到"事前防"、从"补齐短 板"到"提升可持续性"，保险业正通过一系列模式创新走向"普"与"惠"的双向奔赴。 产品创新：专属化设计破解保障缺口 随着共同富裕战略推进与普惠金融政策落地，我国普惠保险迈入加速发展阶段。南都湾财社调研显示， 当前市场主体积极布局普惠保险业务，服务供给持续深化、产品类型日益丰富、社会覆盖面逐步拓宽， 整体呈现稳健发展态势。但部分区域仍存在服务覆盖不足、保障质量不均等问题，特定群体的风险保障 需求尚未得到充分满足。 2024年6月，国家金融监督管理总局印发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，为行业指明 ...

与同日发布的2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》不同，商保目录里的药品不 能使用医保报销，需要消费者购买覆盖目录药品的商业健康险后享受商保理赔。广东药科大学医药商学 院副教授吴庆艳解释，商保目录相当于官方"菜单"，保险公司可免去筛选环节,直接把这19种药部分或 全部打包进健康险产品。 纳入商保目录虽不等于直接纳入医保，却能显著降低创新药进院门槛。国家医保局在发布商保目录的同 时向医疗机构发放了"三除外"护身符：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入 按病种付费清算口径。南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超解释，这意味着政策落地后， 医院敢进药、医生敢开药，患者无需再辗转院外购买。 "广州牌"保险可覆盖目录药品 新华社发表评论："首次发布医保商保'双目录'，标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步，民生 药箱在保好基本的同时，还向更多元发展。"这或可理解为官方释放的一种信号：未来，基本医保仍负 责"保基本"，街坊想在看好病、用好药的同时少花钱，可给自己配置一份适合的商保。 眼下，首版商保目录还只是份"英雄帖"，尚待保险公司推出相应产品、将药品纳入保障范围。不过，老 ...

市场格局与产品发展 - 惠民保市场格局已从增量扩张转向存量优化，当前正常运营产品稳定在202款，传统型惠民保占比超八成 [2] - 2025年市场呈现双轮驱动格局：保障网络持续下沉，湖北十堰、内蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市级统筹产品；存量市场深耕升级，广东、广西等地新增重疾险产品以满足多样化需求 [2] - 全国累计推出313款地方性惠民保产品，截至2025年7月31日 [2] - 广州穗岁康近5年参保人数稳定在360万人左右，五年合计为1828万人次提供保障，赔付88万人次，赔付金额达25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8% [3] 保障责任创新与升级 - 惠民保保障范围持续扩容，从最初聚焦医保内住院费用延伸至医保外责任、特药保障、慢病管理等多个领域 [4] - 特药保障是重点创新领域，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症，超过80%的基础版传统惠民保产品已涵盖特药责任 [4] - 特药适应症以恶性肿瘤为核心，积极拓展罕见病保障，并逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域 [4] - 海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品；罕见病药品目录涵盖黏多糖贮积症、戈谢病、血友病等高费用疾病 [4] - 产品覆盖CAR-T治疗药品，纳入地区特色目录如港澳药械通药品、天竺综保区特药，部分地区将本土创新药械纳入范围以支持产业发展 [5] 运营挑战与可持续发展路径 - 惠民保面临死亡螺旋挑战，即健康人群退保导致带病体和高龄人群占比升高，引发保费资金池不足、赔付率攀升的恶性循环 [6] - 部分产品参保率不足10%，健康体脱落率高，个别产品赔付率超过100%，给可持续运营带来压力 [7] - 合并整合是未来一大趋势，例如安徽将10款产品并入省级统筹的安徽惠民保，以减少市场无序竞争 [7] - 定价机制从单一定价向差异化定价转变，基于年龄、健康状况、收入和团体参保四个因素吸引健康人群和年轻群体参保 [8] - 运营机构推出多元化增值服务，如齿科预约、HPV疫苗预约、胶囊胃镜检查等，并探索快速理赔与一站式理赔垫付，同时强化日常健康管理服务以提升健康人群获得感 [8] - 多方加强政商协同与技术赋能，地方医保部门分享行政资源、开放数据支持以降低运行成本，保险公司组成共保体分散风险并实现精准风控 [8]

市场格局与现状 - 惠民保产品数量稳定在约200款，全国累计已推出313款地方性产品，市场格局从增量扩张转向存量优化 [2] - 2025年市场呈现双轮驱动格局：保障网络持续下沉至湖北十堰等新增市级市场，同时存量市场通过上线普惠重疾险等产品实现升级 [2] - 传统型惠民保产品占比超过80%，市场基本盘趋于稳固 [2] 产品保障与创新 - 保障范围从最初医保内住院费用，扩展至医保外责任、特药保障、慢病管理等多个领域 [4] - 全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症，超过80%的基础版产品已涵盖特药责任，核心覆盖恶性肿瘤并拓展至罕见病等领域 [4] - 产品覆盖CAR-T治疗药品、港澳药械通等地区特色目录，并将本土创新药械纳入范围以支持产业发展 [5] - 海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品，罕见病目录涵盖黏多糖贮积症等高费用疾病 [4] 运营成效与数据 - 广州穗岁康近5年参保人数稳定在360万人左右，累计为1828万人次提供保障，赔付88万人次，赔付金额达25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8% [3] 面临的挑战 - 行业面临死亡螺旋挑战，即健康人群退保导致风险池结构恶化，部分产品参保率不足10%，个别产品赔付率超过100% [6][7] - 自2023年以来，部分产品开始调整、优化甚至退出市场 [7] 可持续发展路径 - 定价机制从单一定价向基于年龄、健康状况、收入和团体参保的差异化定价模式转变，以优化风险池结构 [8] - 运营机构推出多元化增值服务，如齿科预约、HPV疫苗预约、快速理赔与一站式理赔垫付，并强化日常健康管理服务以提升参保人获得感 [8] - 通过政商协同与技术赋能，如医保部门开放数据支持、保险公司组成共保体分散风险，以降低运行成本并实现精准风控 [8] - 合并整合是未来趋势，例如安徽将10款产品合并为省级统筹的安徽惠民保，以减少无序竞争 [7]

惠民保市场发展现状 - 惠民保推广进入第六年，“特药责任”已成为行业标配，覆盖全国约90%的项目 [2][4] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年约9倍的增长 [2] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半的情况 [2] 特药目录演变与创新药支付 - 2024年全国惠民保纳入药品绝对数量总计672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [4][5] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，其中肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [5] - 2026年版产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入慢病高值药、院外药、原研药和海外新药，例如北京普惠健康保特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次新增CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物 [5] - 山东“齐鲁保2026版”升级版将医保统筹外正面药品清单增至3000种，特药、创新药增至37种，罕见病药品扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药 [6] - 汕头率先衔接商保创新药目录，使用目录内药品报销比例单独提升10个百分点 [7] 产品设计与风险分层策略 - 监管要求惠民保遵循风险对价原则，实现差异化定价，基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组 [8][11] - 2026年版产品普遍采用“保费分层”策略，开放“普通版”和“升级版”投保通道，或将特药责任作为增值服务，例如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元 [8][9] - 分层定价方式包括按年龄分层（如西湖益联保对未成年人保费优惠50-100元）和按既往症划分给付比例，多地近期提升了对既往症患者的特药给付比例 [10] - 通过精细定价和风险分层，行业试图平衡运营可持续性与保障升级，减缓“死亡螺旋”风险 [8][10] 参保范围扩大与市场拓展 - 2026年产品策略注重扩大投保资质，将异地就医人群和新市民纳入保障范围，例如杭州“西湖益联保”覆盖在杭工作的灵活就业者及随迁老年人 [12][13] - 多地支持职工医保个人账户余额为全家缴纳保费，实现“医保个账，全家共用”，并鼓励连续投保享受费率优惠 [12] - 行业估算中国带病体保险市场规模约500亿元，惠民保目前规模约100亿元，通过分层定价和扩大参保范围有望吸引更多健康体和年轻体投保，间接扩大筹资规模 [12]

文章核心观点 - 惠民保产品进入第六年，行业正从“低保费”模式转向“精细定价和风险分层”以实现商业可持续发展，2026年新版产品在特药目录、保障人群和定价策略上呈现显著变化 [3][4][13] 特药目录扩容新趋势 - 全国90%惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品总数达672个，平均每个产品覆盖50种药品，较2021年增长1.8倍 [6] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，肿瘤创新药占比超40%（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [6] - 2026年新产品将保障范围扩展至慢病、精神疾病、院外药、原研药和海外新药，例如北京普惠健康保覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种（含65种海外特药），并首次纳入CAR-T疗法和阿尔茨海默症治疗药物 [7] - 山东“齐鲁保2026版”升级版将医保外正面药品清单扩至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药品扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药 [7] - 多地惠民保明确将已纳入国家医保的创新药移出特药目录，但今年首版商保创新药目录出台后，地方目录与国家目录存在重叠，汕头率先衔接国家目录，使用目录内药品报销比例提升10个百分点 [7][8] 精细定价和风险分层 - 监管要求惠民保基于年龄、性别、健康状况等因素进行差异化定价，实现风险对价，不得预设赔付率或设置基金池 [10] - 2026年新产品普遍采用责任分层策略，提供“普通版”和“升级版”供选择，例如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [10][11] - 按年龄分层定价成为新趋势，如杭州“西湖益联保2026”对少儿/大学生/新市民保费优惠50-100元，汕头对未成年和成年人差异化责任分级 [11] - 基于医保数据开放，多地提升对既往症患者的特药给付比例，试图在运营可持续性和保障升级间取得平衡 [12] 新市民、异地就医纳入保障 - 行业估算中国带病体保险市场规模约500亿元，惠民保占比约100亿元 [15] - 为吸引健康体和年轻体投保，2026年新产品策略包括降低起付线、增加门诊和互联网医疗报销、支持健康管理服务等 [16] - 扩大投保资质，开放医保个账家庭共济，并将异地就医人群和新市民纳入保障，如杭州“西湖益联保”覆盖在杭工作的灵活就业者和流动人口，广州“穗岁康”将异地就医合规医疗费用纳入报销 [17][18]

惠民保发展现状与规模 - 惠民保面向全国推广进入第六年，“特药责任”已成为产品标配 [1] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍 [1] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半而获得感低的情况 [1] - 低保费、高赔付率目标及老年人和带病体参保比例增加，使惠民保发展面临“死亡螺旋”风险 [1] 监管政策导向 - 国家金融监督管理总局发布通知，要求惠民保遵循商业保险基本原则，坚持保费与保障程度相适配，不得搞低价无序竞争，并及时将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障 [2] - 监管明确要求基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，实现差异化定价，不得预先设定赔付率或设置基金池 [6] 特药保障目录演变 - 全国90%的惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品绝对数量达672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [3] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，内地上市的肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [3] - 2026年产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入原研药、海外药、慢病高值药，部分城市保障范围与商业化百万医疗险趋近 [3] - 例如北京普惠健康保将特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次纳入CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物等明星产品 [4] - 山东齐鲁保2026升级版将医保外正面药品清单增至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药及抑郁症、慢性乙肝创新药 [4] - 多地2026年产品延续趋势，将当年纳入基本医保的创新药移出特药目录 [4] 与商保创新药目录的衔接 - 2024年是商保创新药目录首年，地方惠民保特药目录与之存在重叠可能 [5] - 商保创新药目录侧重药品创新性，而地方目录更多从商保风控逻辑出发，如适应证人群可控性、风险测算模型等 [5] - 汕头率先主动衔接，规定使用商保创新药目录药品的报销比例单独提升10个百分点 [5] 产品定价与风险分层策略 - 2026年产品新趋势是“保费分层”取代“低保费”，通过开放“普通版”和“升级版”或将特药责任作为增值服务实现差异化 [2][6] - 分层后保障深度广度增加，如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [7] - 另一种分层方式是按年龄，如西湖益联保对少儿/大学生/未满18周岁新市民保费便宜50-100元 [7] - 按既往症和非既往症划分给付比例也是风险分层体现，但差距过大会加大患者自费压力 [7] - 多地运营主体在医保数据开放支持下增加精算投入，提升对既往症患者等群体的特药给付比例 [8] 扩大参保与保障范围 - 行业估算中国约500亿元带病体保险市场中，惠民保规模约100亿元 [9] - 2026年产品采取策略吸引健康体和年轻体投保，包括降低起付线、增加门诊及互联网医疗报销、给予特定疾病补偿等 [10] - 另一策略是扩大投保资质，如开放医保个账实现“全家共用”，将异地就医人群和新市民纳入保障 [10] - 杭州西湖益联保将非杭州基本医保参保人员如灵活就业者、流动人口纳入保障范围 [11] - 广州穗岁康将符合异地就医政策的被保险人在异地定点机构的医疗费用纳入报销 [11]

大会概况 - 2025健康与生命科学大会于11月1日至2日在广州国际生物岛举办，主题为“聚焦湾区协同，拓展国际合作” [2] - 大会核心议题涵盖医疗服务协同、药械监管创新、生物制造生态和跨境保障机制 [3] - 会议汇聚了国家及粤港澳三地主管部门、新加坡及印尼等国卫生官员，以及生物医药、医疗器械、保险、数字健康等领域的国内外领军机构 [3] 区域产业优势与政策支持 - 广州具备七大核心生物医药产业优势：健全的产业生态、雄厚的医疗资源（53家三甲医院）、富集的人才、活跃的创新、明显的政策试点优势、充足的产业载体和强有力的组织保障 [11] - 广州国际生物岛作为核心引擎，已集聚700余家生物医药企业，构建了高质量产业发展格局 [13] - 大湾区正在打造全球同步的创新策源地，作为“健康中国”战略先行区释放巨大政策红利和产业机遇 [6] 跨境合作与监管创新 - 印尼药监局正通过《创造就业法》和简化审评通道强化监管框架，鼓励创新投资并推动先进治疗药物产品发展，邀请中国药企投资 [9] - “港澳药械通”政策成效显著，已在45家指定医院引进130个药械品种，惠及上万患者，并在横琴实现澳门常用药品衔接 [18] - 广东在“健康湾区”建设上取得进展，包括推动超400名医护人员赴港交流、启动粤港澳跨境直通救护车，并将香港长者医疗券试点扩大至内地20家医疗机构 [18] 医疗保障体系创新 - 广州构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，创新推出普惠型商业补充健康保险“穗岁康” [32] - “穗岁康”坚持“政府指导、数据赋能”，实现不限既往症、不限年龄等“四不限”，运行五年来年参保人数稳定在360万人左右，累计赔付超25.7亿元 [32] - 广州试点“穗新保”项目，采用“政府搭台、医院参与、商保运营”模式，推出6款聚焦创新药械的特色保险产品，在首批20余家医院实现“医保+商保”一站式同步结算 [34] 产业协同与未来发展 - 圆桌讨论共识认为需简化三地互认标准、建立更早期研发合作机制，并扩大商保等多元化支付来源以提升创新药械可及性和可负担性 [16] - 专家指出大湾区医疗水平已具备吸引国际患者跨境就医的潜力，未来发展突破口在于加快政策放开、利用AI技术升级医疗并打通跨境支付壁垒 [23] - 大会展望“十五五”时期，大湾区将继续发挥先行优势，推动制度创新与区域协同，构建高效联动、公平可及的健康生态体系 [42]

项目概览 - 广州市普惠型商业补充医疗保险“穗岁康”2026年度投保开放 上线首日参保人数已超过200万[1] - 项目自2020年12月试点 采用“政府指导、商业运作”模式 投保和理赔不限年龄、不限既往症 自费药品不限病种范围和品种报销[1] - 年度保费180元 最高享受245万元保障 待遇范围涵盖住院、门特、普通门诊等[1] 项目运营成果 - 前五年（2021-2025）投保人数稳定在353万至384万人之间 每年续保率超过80%[3] - 五年间合计为1828万人次提供保障 合计赔付88万人次 赔付金额达25.7亿元 为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8%[3] - 2026年度保费维持180元 年度待遇不变 并向符合条件的被保险人发放200至400元津贴保险金[3] 技术支持与合作方 - 医渡科技作为技术支持方 以其AI技术及专业客服能力为“穗岁康”客户服务体验保驾护航[1][3] - 2025年10月起“穗岁康”扩容服务队伍并部署AI科技化手段 实现客户服务需求7×24小时受理 医渡科技提供了相关技术支持与服务助力[3] - 医渡科技依托“AI医疗大脑”YiduCore 构建了针对数千万级别超大规模人群的智能风险预测和管理能力[4] 公司业务与经验 - 医渡科技可为城市惠民保险提供产品设计、系统搭建、平台运营、营销推广、智能客服和智能理赔等全流程一站式解决方案[4] - 公司已深度参与北京、深圳等5省13市的“惠民保”项目开发和运营 累计服务参保用户超过4000万人次[4] - 公司将凭借成熟的技术积淀、专业运营服务能力及服务千万人口以上城市的成功经验 协同推动“穗岁康”服务的智能化与普惠化[4]

新市民金融服务政策支持 - 多地银保监局通过大数据精准画像解决新市民与金融机构信息不对称问题 北京金融综合服务网已与5个政府部门实现数据直连 整合公积金 社保 医保 民政 不动产等信息 42家银行保险机构已申请接入该网络[2] - 山东银保监局指导机构创新产品服务 齐鲁银行针对新市民制定《新市民创业贷管理办法》 覆盖七大类新市民群体 首笔贷款20万元期限3年 政府贴息后实际利率最低可至2%[3] 住房保障金融创新 - 广东银保监局辖内个人住房按揭贷款中90%为首套房贷 佛山首创"政府+保险+科技+服务"出租屋安全管理模式 为每间出租屋承租人提供120万元伤亡及医疗保障[4] - 重庆银保监局推出"成渝双城积"个人贷款及公积金查询科技项目 实现成渝两地公积金中心跨区域查询互通 完成首期住房公积金异地贷款资金跨行政区融通[4] - 北京银保监局配合落实《北京市关于加快发展保障性租赁住房的实施方案》 将保障性租赁住房作为满足新市民居住需求的重要抓手[5] 医疗保障与风险保障 - 北京银保监局指导保险机构参与新就业形态人员职业伤害保障经办 为外卖 网约车等从业人员提供身故 残疾 医疗 康复等保障服务[6] - 广东银保监局2022年将新市民纳入"穗岁康"城市定制商业医疗保险 截至3月末累计承保新市民9.3万人[7] - 重庆银保监局指导提供营业中断损失险等一揽子保险服务 为中高风险地区1641家餐饮企业及18067名员工提供约175亿元风险保障[7]