国家医保局发布首版商业健康保险创新药品目录 - 国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，纳入抗癌药、阿尔茨海默病药等19种创新药品 [1] - 目录旨在降低创新药进院门槛，但目录内药品不能使用医保报销，需通过购买覆盖目录的商业健康险进行理赔 [1] - 目录为官方“菜单”，保险公司可免去筛选环节，直接将药品部分或全部打包进健康险产品 [1] 政策支持与医院影响 - 国家医保局同步向医疗机构发放“三除外”护身符：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入按病种付费清算口径 [2] - 政策落地后，医院敢进药、医生敢开药，患者无需再辗转院外购买 [2] - 医院欢迎商业保险以合理、规范的方式介入CAR-T等创新治疗的支付，并积极与商保协作提高理赔效率 [12][13] 地方普惠型保险产品实践 - 广州的普惠型保险“穗岁康”每年参保费用180元，最高保障额度245万元，覆盖国内已获批上市的全部药品，包括商保目录中的19种药品 [3] - “穗岁康”2025年已为多位参保人报销了部分CAR-T药品费用，CAR-T疗法每疗程治疗费用在100万元以上 [1][3] - 广州推出的“穗新保”是全国首个覆盖以“港澳药械通”为核心的高值创新药械的商业健康险，覆盖创新药械已超100种 [3] - 两款保险支持出院时“一站式结算”，并可“双拼”使用，与医保共同降低患者自付费用 [4] 商业健康险市场现状与挑战 - 商业健康险在市民中接受度有待提高，部分人群不清楚不同医保产品的区别 [5] - “穗岁康”2024年续保率为81.6%，2025年稍升至84.5%，未续保原因排名第一的是市民觉得“没用上就亏了” [5] - 2023年中国商业健康险密度和深度分别为641元/人、0.7%，保费规模和覆盖率仍处于较低水平 [6] - 健康人群因“没用上”退出可能导致赔付率提高，未来保费可能被迫加价，保障水平可能缩水 [5] 行业观点与关注点 - 企业关注商保目录能否为高值创新药提供国家认可和支持的支付路径，减轻患者自付负担，以及有多少医院会将药品纳入 [7] - 企业关注与商保机构合作中患者服务的协同与落地效率，如覆盖门诊用药场景、打破住院限制，推动罕见病保障从“单一报销”转向“全程服务管理” [7] - 业内人士指出，首批商保目录离真正有需求的患者还有距离，需要加强不同部门之间政策的协调性，商业健康险对创新药发展的作用尚未充分发挥 [8] - 医保控费改革后，基础版“百万医疗险”曾因医生不敢开药而显得“鸡肋”，商保目录有望改善此问题 [9] 政策发展方向 - “十四五”期间，医保支付制度从“控费导向”迈向“提效导向”，实现由结算管理向战略性购买转型 [13] - 需加强全民医保制度建设，推进基本医疗保险省级统筹，改革医保支付方式，促进商业健康保险规范发展 [13]