涉重疾险纠纷案件审理趋势与效率 - 2021年至2024年，北京西城法院共审理重疾险类案件284件，案件数量呈现增长趋势，案涉标的额达6256.88万元 [5] - 2024年涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71% [1][5] - 案件平均审理时长由2021年的217天大幅下降为2024年的82天，缩短了六成，审判效率显著提升 [1][3][5] - 简易程序占比显著上升，以判决方式结案的占比最高，达四成左右，以调解结案占比29% [5] 涉重疾险纠纷审判结果与特点 - 法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较高 [1][3][5] - 重大疾病保险产品兼具高度的医学专业性与保险技术性，保险公司具有专业人才优势，保险消费者处于相对信息弱势地位 [5] - 大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似，案件焦点相对集中，整体规律性较强 [9] 涉重疾险纠纷主要争议焦点 - 健康询问环节纠纷：如概括性询问下投保人未回答是否违反如实告知义务，以及未告知事项与保险事故因果关系的判断 [6] - 理赔范围纠纷：如两年不可抗辩条款适用，重疾险对于疾病严重程度的二次限定条款效力及认定标准，特定诊断方式能否成为疾病严重程度的认定标准等 [6] - 格式条款的效力纠纷：如电子投保下免责条款的提示说明义务认定，销售人员代操作投保能否视为已履行提示说明义务，重疾险等待期条款的认定标准等 [7] - 部分保险业务未严格落实《互联网保险业务监管办法》，存在未有效纪录保存主要业务过程，无法提供案涉保险回溯视频等问题 [7] 典型案例与司法裁判导向 - **诊断方式与疾病严重程度的认定关系**：法院在一起案例中判决，对“重大疾病”的界定应立足于疾病本身对健康与生活的严重影响，而非捆绑于某一特定诊断手段，诊断方式应符合医学通行标准且不应将某种具体检查方法作为唯一合规路径 [9][10] - **保险责任与医学发展的同步适应**：法院判决认为，保险合同对疾病的界定应以缔约时的医学标准为基础，但若后续医学发展明确疾病性质，应依据最新标准认定保险责任，以维护被保险人合理期待 [10] - **电子缔约中免责条款提示标准**：司法明确了免责条款提示说明的“实质性”标准，认定设计合理的电子流程应包含必要的停顿与确认机制，如强制阅读时间、主动弹窗确认等 [11] 对保险公司的建议 - 应合规经营，严格规范销售全流程，全面提升理赔服务质量，强化诉讼应对与证据管理 [13] - 对保险条款中核心内容，应以通俗易懂的方式进行详细讲解，确保消费者在知晓产品责任、免责条款、退保损失等关键信息后作出自主决策 [13] 对消费者的建议 - 消费者应提高法律意识，了解保险“射幸合同”的性质，明确保险给付取决于合同约定的保险事故是否发生 [14] - 应从正规渠道购买保险 [14] - 目前北京金融纠纷联合人民调解委员会已在西城法院金融街人民法庭设立常驻调解点，协助化解纠纷，达成的协议可申请司法确认 [14]

（原标题：七成涉重疾险理赔诉讼请求获判决支持！北京西城法院发布白皮书） "涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71%""案件平均审理时长由2021年的217天下降为2024年的82 天""法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成"……12月23日，在北京西城法院举行的涉重疾险纠纷 审判白皮书新闻通报会上，发布了近年来涉重疾险案件审理情况和法官建议等。 从结案方式看，以判决方式结案的占比最高，达四成左右，以调解结案占比29%，其他为撤诉处理及准 予撤诉方式结案等。 从案件审理效率看，简易程序占比显著上升，案件平均审理时长由2021年的217天下降为2024年的82 天，重疾险案件平均审理时长大幅缩短。 "2024年，西城法院在涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71%的情况下，平均审理周期反而缩短了 六成，审判效率明显提升。"吕江说。 从审判结果看，法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较 高。 吕江指出，重大疾病保险产品兼具高度的医学专业性与保险技术性，保险公司具有专业的医疗专业人才 和精算人才，保险消费者处于相对信息弱势地位的特点。 司法实践中，理赔争议焦点主要 ...

涉重疾险纠纷案件审理趋势 - 2021年至2024年，北京西城法院共审理重疾险类案件284件，案件数量呈现增长趋势，案涉标的额达6256.88万元 [3] - 2024年涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71% [1][3] - 案件平均审理时长由2021年的217天大幅下降为2024年的82天，缩短了六成，审判效率显著提升 [1][3] - 从结案方式看，以判决方式结案的占比最高，达四成左右，以调解结案占比29% [3] 审判结果与争议焦点 - 法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较高 [1][2][4] - 理赔争议焦点主要集中在三个方面：健康询问环节纠纷、理赔范围纠纷、格式条款的效力纠纷 [4] - 在电子投保实践中，部分保险业务未严格落实监管办法，存在未有效记录保存主要业务过程、无法提供回溯视频等问题 [5] 典型案例与司法观点 - 在诊断方式与疾病严重程度的认定关系案例中，法院判决认为对“重大疾病”的界定应立足于疾病本身对健康与生活的严重影响，而非捆绑于某一特定诊断手段，并判令保险公司支付保险金10万元及利息 [7][8] - 在保险责任与医学发展同步适应的案例中，法院认为保险合同对疾病的界定应以缔约时医学标准为基础，但若后续医学发展明确疾病性质，应依据最新标准认定保险责任 [8] - 在电子缔约免责条款提示标准的案例中，法院明确了免责条款提示说明的“实质性”标准，认定设计合理的电子流程应包含必要的停顿与确认机制 [9] 对保险公司的建议 - 建议保险公司严格规范销售全流程，全面提升理赔服务质量，强化诉讼应对与证据管理 [10] - 建议对保险条款中对投保人、被保险人有重大影响的核心内容，应以通俗易懂的方式进行详细讲解，确保消费者在知晓关键信息后作出自主决策 [10]

专题：2025中国保险创新论坛 2025年12月17日，以"融创共生"为主题的第20届中国保险创新论坛暨第20届中国保险创新大奖颁奖盛典 在常州举行。圆和医疗董事长兼CEO白桦发表了主题演讲。 白桦指出，保险公司作为金融机构，难以参与医疗服务过程，这导致传统模式下控费效果有限。这也是 联合健康、凯撒、塞汀等公司必须建立自己的医疗机构来控费的原因。在控费过程中，不仅协助保司提 升服务品质，更重要的是提供服务价值的体系，让客户切实感受到改善，这是至关重要的。 圆和医疗的发展演进 圆和医疗是英国最大的医疗集团，在英国境内拥有57家医院，其中37家为综合性医院，20家为肿瘤医 院、辅助生殖医院等专科医院。根据2024年年报数据，我们在所在区域的非公立医疗市场中占据47.8% 的份额，近乎半数。今天，我重点想分享的是圆和医疗在英国乃至欧洲市场，与保险行业深度融合的实 践路径，希望能为中国保险界的各位领导、专家提供一些参考。 圆和医疗在创立初期，最初四家医院的所有者均为各学科带头人，即医学专家。3000多位不同专科专家 合伙人自筹资金建立了这四家医院，针对高端客户提供涵盖预防、医诊治疗、康复健康管理的全生命周 期的管理式 ...

他本以为，这4.5万元将永远成为与"麻烦"和"失望"绑定的句点。直到他遇到了陈新华。这位昔日的媒体精英，如今的优秀 保险经纪顾问，用她的专业与执着，拂去了时间的灰烬，让一份几乎"失效"的权益，重新掷地有声。 这是一个关于保险理赔逆转的故事。它关乎的不仅是金钱，更是承诺的分量，以及在冰冷的规则面前，专业的守护能带来 何等强大的力量。 转身：从媒体精英到保险巨匠 陈新华的人生前半场，与"媒体"二字深度绑定。自上海交通大学毕业，她恰逢纸媒的黄金时代，以新闻人的敏锐与严谨， 在职场上崭露头角。她习惯于在纷繁复杂的信息中迅速勘破核心，并以强大的资源整合能力，将一个个深度报道呈现在公 众面前。那是一段激扬文字、追求真相的岁月，也为她烙下了深刻的职业印记：专业，是抵达真相的唯一路径。 引言：时间的灰烬下，承诺的分量 在每一个高速运转的人生中，总有一些角落被时间遗忘。一份旧合同，一桩未竟之事，在岁月的冲刷下渐渐蒙尘，连同其 中本应兑现的承诺，也仿佛沉入了记忆的深海。 对于成功的企业家祁峰（化名）而言，那张签发于多年前的保单正是如此——它安静地躺在抽屉深处，见证了一次无奈的 放弃和一笔长达七年、几乎被遗忘的理赔金。 然而，时代 ...

行业与公司价值定位 - 保险经纪顾问的价值超越单纯的产品销售，核心在于成为客户面对未来不确定性时全然信赖的伙伴，并在危难时提供支持 [2] - 保险经纪顾问的职责是为客户的财务安全负责，主动发现并弥合保障缺口是其作为“风险管理设计师”的专业操守 [7] - 保险经纪顾问的价值始于一份合同，但绝不止于一份合同，体现在坚定的陪伴、专业的担当和为客户奔走斡旋的服务中 [15][17] 公司服务体系与专业能力 - 公司提供人性化、专业化的保单托管服务体系，为顾问服务客户提供有力支持 [3] - 公司的“永易赔”服务能高效介入理赔流程，指导客户准备材料，快速处理理赔申请，例如在提交申请当日即收到理赔决定书和全额理赔金 [5] - 专业团队能通过细致审核发现保单中的隐藏条款，为客户额外争取理赔金，例如为一个附加险条款争取到额外赔付 [5] - 公司强大的服务体系将“客户至上”从口号落实为每一次沟通、检视和理赔的具体行动 [17] 具体服务案例与成效 - 成功处理“孤儿单”理赔案例：为客户梳理多年前自行购买、原代理人已离职的医疗险，启动专业理赔服务，使客户在危难中获得意外慰藉 [3][5] - 主动弥合保障缺口案例：通过年度保单检视发现客户家庭医疗险配置空白，并说服客户补全，该医疗险在第二年客户确诊乳腺癌晚期后提供了关键保障 [7][8] - 该医疗险与重疾险合计赔付56.6万元，让客户可以无后顾之忧地选择最佳治疗方案 [11] - 为非客户提供援助案例：协助素不相识的病患者处理其多年前捆绑购买的健康险理赔，从两家保险公司成功获得合计40多万元的理赔金 [12] - 通过诉讼途径为客户维权案例：为采用相同疗法、投保同类产品但理赔金额不公的客户，通过法律途径追回数十万元本应获得的理赔款 [13]

一份保单的真正分量，并非在签约时感受，而是在风险突袭、生活陷入晦暗时，它能否化为一双坚实的手，撑起一片晴空。当一纸拒赔通知如寒流般袭 来，永达理保险经纪顾问李静没有退缩，她选择用自己的专业与执着，为客户的信任而战，诠释了"守护"二字的真谛。 从职业觉醒到专业灯塔：不止于销售，更是人生顾问 每一个优秀的保险经纪顾问，心中都有一张从"自我"走向"利他"的航海图。对于永达理的优秀合伙人李静而言，这张图的起点，始于对"价值感"的深刻求 索。 曾经，李静是格子间里一名出色的企划，手握广告设计与市场营销双学历，凭借才华屡获赞誉。然而，后台工作的成就感，终究隔着一层玻璃。她渴望亲 手触摸市场的脉搏，渴望自己的努力能直接为他人创造价值，而非仅仅是报表上的一个数字。 对于老朋友兼老客户的孙建国（化名）一家来说，李静早已是他们家庭风险规划中不可或缺的"定海神针"。基于这份全然的信任，孙先生夫妇的健康险与 养老险配置，几乎都在与李静两三次会面后便安心敲定。他们总以为，健康险是一份遥远的安心符，或许会静静地躺到退休，转化为安逸的养老金。 然而，生活的平静，有时会被打扰。 2020年夏天的一个夜晚，正看着电视的孙建国准备起身，却瞬间感 ...

论坛概况 - 2025年度中国保险鼎峰50人论坛于12月17日在京举办，主题为“‘十五五’启航 擘画保险蓝图” [1] - 论坛汇聚近百位行业代表、监管专家、学者及企业高管，聚焦行业转型关键命题，探讨“十五五”时期保险业高质量发展的路径与方向 [1] 宏观趋势与科技赋能 - 原中国银保监会副主席陈文辉指出，AI技术正广泛赋能保险业各类服务场景，其应用正在加速，未来大模型技术可能是保险机构实现质变提升的重要机会，AI的全面应用是决定行业生死存亡的关键之举 [2] - 对于拥抱AI，建议保险机构：全面实施数智化转型战略并将其作为“一把手工程”；挖掘数据价值以提升长期经营效率；加大对AI人才的培养和使用；高度关注AI运用可能带来的风险 [2] - 对外经济贸易大学保险学院院长谢远涛指出，培养保险复合型人才、推动跨学科融合及AI技术赋能是保险高质量发展的关键，保险学科需打破传统边界，与AI、健康、法律、社会治理等多领域融合创新 [2][3] - 谢远涛提出，传统“商保与社保二分”的模式已不合时宜，应构建“一体两翼”的学科架构，并打造师资升级、技术赋能与终身学习三大发展引擎 [3] - 中信建投证券政策研究首席分析师胡玉玮分析称，当前宏观经济稳中向好，关键指标企稳回升，资本市场呈现“慢牛”趋势 [3] 行业转型与差异化路径 - 2025年保险业深化转型步伐加快：人身险领域，分红险转型主导业务结构调整，深化个人营销体制改革推动销售渠道升级；财产险领域，非车险“报行合一”落地实施与传统车险市场竞争加剧，倒逼市场主体探索差异化发展 [4] - 北京人寿总经理王修文指出，金融“五篇大文章”与寿险公司关联度大，尤其在养老、普惠、数字金融等方面，健康险有两个发力点：重疾险未来有望有分红，以及长护险的发展机遇 [4] - 王修文认为寿险业未来发展机遇大于挑战，建议抓住“健康中国”、“银发经济”及“报行合一”的政策红利，以产品破局，用服务和科技提质增效，达到生态圈共融共生，同时强调商业模式需结合自身禀赋，保持可持续性 [4] - 现代财险总裁张宗韬分享，公司战略全面聚焦于新能源网约车保险业务，以规避同质化竞争陷阱并抓住技术变革带来的结构性机会 [5][6] - 现代财险在新能源车险领域搭建了基于“三个核心选择能力”的体系：风险选择定价能力、理赔生态服务能力、综合销售拓展能力 [6] 医康养生态构建 - 在“健康中国”战略与民生需求驱动下，布局医康养生态已成为险企转型升级的核心抓手，保险业正与医疗、健康、养老等产业加速融合，提供全生命周期解决方案 [7] - 2025年9月，监管发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，指出要构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，并构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系 [7] - 保险业新“国十条”明确提及，依法合规促进保险业与养老服务业协同发展，推动商业健康保险与健康管理深度融合 [7] - 论坛设置“打造医康养新链条”圆桌对话，邀请来自保险、医疗、健康、养老等不同维度的专家，探讨如何实现跨业态深度融合，避免“独角戏” [8] - 论坛上，中保新知与广东国盛医学国家重点联合实验室启动战略合作，未来将围绕健康管理、慢病管理、医险融合等多方面展开研究合作 [8]

论坛概况 - 2025年12月17日，中保新知与新时代保险研究院在北京主办“2025年度中国保险鼎峰50人论坛” [1][5] - 论坛主题为“‘十五五’启航 擘画保险蓝图”，汇聚近百位行业代表、监管专家、学者及企业高管，探讨“十五五”时期保险业高质量发展路径 [1][5] 行业机遇与战略方向 - “五篇大文章”与寿险公司关联度大，尤其在普惠金融、养老金融、数字金融等领域 [3][7] - 行业应勇抓“健康中国”、“银发经济”及“报行合一”带来的新机遇 [4][7] - 寿险业未来发展机遇大于挑战，但需通过产品创新、服务与科技应用来提质增效，实现生态圈共融共生 [4][7] 产品发展聚焦 - 健康险领域有两个关键发力点：一是重疾险未来有望引入分红机制，二是长期护理险的发展 [3][7] 行业当前挑战 - 当前寿险业面临产品同质化、降本增效压力以及资本方面的压力 [4][7] 公司战略与运营 - 北京人寿已在普惠、养老、数字金融等方面进行相应布局 [3][7] - 商业模式需保持可持续性，公司战略应结合自身禀赋制定，避免盲目追求不切实际的能力期望 [4][7]

论坛概况与核心主题 - 2025年度中国保险鼎峰50人论坛于12月17日成功举办，主题为“‘十五五’启航 擘画保险蓝图”，汇聚近百位行业代表、监管专家、学者及企业高管，共同研讨“十五五”时期保险业高质量发展的破局路径 [1][21] 宏观趋势与行业机遇 - 2025年是“十四五”收官与“十五五”布局的战略交汇点，“十五五”规划建议明确提出“加快建设金融强国”并大力发展金融“五篇大文章”，为保险业服务国家战略、赋能实体经济指明方向 [2][22] - 以人工智能为代表的新技术革命正推动保险业从规模扩张向价值创造加速转型，为行业发展带来全新机遇 [2][22] - 宏观经济稳中向好，关键指标企稳回升，资本市场呈现“慢牛”趋势 [8][28] - “反内卷”是2025年重要的政策与投资主线，自2024年7月政治局会议至2025年12月经济工作会议，该趋势将持续并深化 [8][28] - 预计到2026年，消费对经济增长的拉动作用将逐步提升，消费增速将呈现稳步持续上升态势，平均增速约为5% [8][28] AI技术对保险业的深远影响与应对 - 原中国银保监会副主席陈文辉指出，AI技术正广泛赋能保险业各类服务场景，其应用正在加速，未来大模型技术可能是各类保险机构实现质变提升的重要机会，AI的全面应用是决定保险业生死存亡的关键之举 [4][24] - 拥抱AI的建议包括：全面实施数智化转型战略并将其作为“一把手工程”；挖掘数据价值以提升长期经营效率；加大对AI人才的培养和使用；高度关注AI运用可能带来的风险 [4][24] 保险业人才培养与学科建设新趋势 - 对外经济贸易大学保险学院院长谢远涛指出，培养保险复合型人才、推动跨学科融合及AI技术赋能是保险高质量发展的关键 [6][26] - 保险学科需打破传统边界，与AI、健康、法律、社会治理体系等多领域融合创新，并应改变传统“商保与社保二分”模式，构建“一体两翼”的学科架构 [6][26] - 需打造师资升级、技术赋能与终身学习三大引擎，以推动学科高质量发展 [6][26] 人身险与财产险领域转型路径 - 2025年保险业深化转型步伐加快，人身险领域分红险转型主导业务结构调整，个人营销体制改革推动销售渠道升级；财产险领域非车险“报行合一”落地实施与传统车险市场竞争加剧，倒逼市场主体探索差异化发展 [10][29] - 北京人寿总经理王修文指出，金融“五篇大文章”与寿险公司关联度大，尤其在养老、普惠、数字金融等方面，健康险领域重疾险未来有望有分红，长护险存在发展机遇 [12][31] - 寿险业虽面临产品同质化、降本增效及资本压力，但机遇大于挑战，建议抓住“健康中国”、“银发经济”及“报行合一”政策红利，以产品破局，用服务和科技提质增效，实现生态圈共融共生，且战略需结合自身禀赋 [12][32] - 现代财险总裁张宗韬分享，公司战略全面聚焦新能源网约车保险业务，以规避同质化竞争并抓住技术变革的结构性机会，新能源车险是中小公司建立差异化能力的时机 [14][15][34] - 中小财险公司发展新能源车险需构建“三个核心选择能力”：风险选择定价能力、理赔生态服务能力、综合销售拓展能力 [15][34] 医康养生态的构建与跨界融合 - 在“健康中国”战略与民生康养需求驱动下，布局医康养生态已成为险企转型升级的核心抓手，保险业作为关键支付方正与医疗、健康、养老等产业加速融合，提供全生命周期解决方案 [16][35] - 政策端提供支撑，2025年9月监管发布指导意见，要求构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障，并构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系 [16][35] - 保险业新“国十条”明确提及促进保险业与养老服务业协同发展，推动商业健康保险与健康管理深度融合 [16][35] - 论坛设置了“打造医康养新链条”圆桌对话，邀请保险、医疗、健康、养老等多维度专家探讨如何实现跨业态深度融合并凝结地方政府力量激活产业生态 [18][37] - 论坛上，中保新知与广东国盛医学国家重点联合实验室启动战略合作，未来将围绕健康管理、慢病管理、医险融合等方面展开研究合作 [20][39]