医保 商保，什么才是健康险的最佳新范式 20250924 摘要 中国医疗保障体系由基本医保、补充医保和商业健康险构成，商业健康 险占比仅 4%，发展空间巨大，应关注产品创新、服务质量提升和覆盖 范围扩大。 DRG/DIP 改革推动百万医疗险等与社保交叉产品并入第二层保障，未来 商业健康险将聚焦医保外保障，满足客户多样化、高额、高品质的健康 需求。 商业健康险面临需求端和供给端双重挑战，需增加商保赔付比例，减少 个人现金支出，并开发真正满足客户需求的产品，如高额重疾险。 惠民保提升了国民对健康险的认知，但挤占了部分商业健康险市场，税 优健康险潜力巨大，有望通过税基优惠实现增长。 重疾险市场面临定价利率下调和产品吸引力下降的挑战，需进行变革以 提高其吸引力，实现真实成交。 医保与商保融合需增加与客户互动机会，提高服务频率，通过政策红利 激活市场需求，为消费者提供更全面、高效的保障体系。 互联网门诊在商业健康险中作用显著，能增加客户互动和粘性，替代部 分线下门诊，降低赔付成本，实现多方共赢，并辅助医保控费。 Q&A 中国的商业健康险在医疗保障体系中的真实定位和需求是什么？ 中国的医疗保障体系可以分为三大支柱，呈金字 ...

如果将商业健康险市场看作一个蓄水池，罕见病等"带病体"群体的纳入，意味着"出水量"增加，要想确 保蓄水池不干涸，就需要增加"进水量"。 "罕见病患者商保获赔的概率小到什么程度？就好比普通人罹患罕见病的概率。" 21岁时被确诊罕见病多发性硬化的毛毛，对第一财经记者作出上述比喻。在毛毛患病的这11年里，已有 数款治疗药物纳入基本医保目录。而毛毛和病友们的诉求在于，当基本医保已降低一部分大额药品费用 时，商保可以为患者减少长期累积的固定医疗支出，至少让罕见病患者获得与其他慢病患者同样的商 保"入场券"。 但毛毛无奈地发现：他们的情况不是不符合重疾险的赔付标准，就是因为既往症被医疗险拒保或拒赔。 即使是作为兜底选择的惠民保，今年也有人口大省对既往症赔付进行"断崖式"削减。 在近日举办的第七届中国罕见病大会期间，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保目录 内的罕见病药品约有100种，覆盖42个罕见病种类，2024年医保基金为协议期内罕见病药品支付86亿 元，约占协议期药品总支付的7.7%。他同时提到，我国商业健康险2024年基金已达9773亿元，可与国 家基本医保形成优势互补的综合保障体系。 根据第一财经梳理 ...

主 持 人：本报记者 孙榕 对话嘉宾 ：陈辉 中央财经大学中国精算科技实验室主任 邢鹂 中国人民大学普惠金融研究院研究员、中国普惠保险网络秘书长 当前，全国新就业形态劳动者已突破8400万人，这一群体的保险保障问题正日益引发社会广泛关 注。 去年5月，金融监管总局发布的《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》明确提出，要加强对 新市民和灵活就业人员的保险保障，针对建筑工人、快递骑手、网约车司机等群体，推动发展新就业形 态责任保险、意外伤害保险等业务。 如何构建符合新就业形态劳动者职业特点的权益保障机制？记者特邀业内专家学者展开深入探讨。 《金融时报》记者：当前，面向新就业形态劳动者的主要保险产品有哪些？主要类型、覆盖范围和 市场接受度如何？整体发展处于什么阶段？ 陈辉：2024年，中国社会科学院世界社保研究中心开展了《社会保险参保状况调查》。调查数据显 示，新就业形态劳动者商业医疗保险的参保率为37.2%，处于起步阶段。当前，面向新就业形态劳动者 的保险产品主要有"百万医疗险""惠民保"。 具体来看，"百万医疗险"属于商业医疗保险，是一款住院消费型保险，具有补偿性质。简单来说， 被保险人购买了"百万医疗险"， ...

（原标题：平均赔付率45%，你买的短期健康险真的赔到了吗？） 经济观察报 记者 姜鑫 今年，"90后"小李因肾结石做了一场小手术，总共花费13000余元。医保报销8000元后，他自付5000余元。想到年初曾在互联网平台购买过医疗 险，他整理好单据申请理赔，却被告知"未达到1万元免赔额"，无法赔付。 一顿"火锅钱"的保费，真能换来百万元保障吗？现实似乎并没有那么美好。 近期，经济观察报记者统计了2025年上半年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。120家险企披露的信息显示，行业中位数仅为42.12%，剔除 极端值后平均值为45%。 综合赔付率是衡量保险产品保障力度的重要指标，数值越高，说明消费者实际获得的赔付越多。 记者统计发现，在披露2025年上半年数据的保险公司中，综合赔付率为负的有11家，超过100%的有9家，0%—40%之间的有44家，40%—60%之 间的有33家，60%—100%区间的仅有23家，占比为19.1%。 具体而言，爱心人寿、瑞泰人寿、鑫安汽车财险、燕赵财险、北京人寿、渤海人寿、弘康人寿、和谐健康、黄河财险、中华人寿等保险公司的综 合赔付率为负值；华海财险、昆仑健康险、长城人寿、国宝人寿、 ...

短期健康险综合赔付率现状 - 2025年上半年行业综合赔付率中位数为42.12% 剔除极端值后平均值为45% [1][3] - 60%以上赔付率公司仅占19.1% 44家公司赔付率处于0%-40%区间 [6] - 赔付率负值公司包括爱心人寿(-958.4%)、瑞泰人寿等11家 超高赔付率公司包括华海财险、比亚迪财险等9家 [7] 头部保险公司表现差异 - 中国人寿、人保健康、太保产险等公司赔付率超50% 平安健康、众安保险(30.7%)、泰康在线(11.93%)低于40% [11] - 头部公司医疗险保费超100亿元 但线上获客成本高企挤压赔付空间 [9][13] - 业务结构影响赔付率 百万医疗险与补充医疗险存在显著差异 [14] 行业合理赔付率标准 - 保险从业者认为50%-70%为理想区间 当前水平低20个百分点 [4][17] - 基本医保保障力度为商业健康险6.8倍 2023年商业健康险赔付金额3600亿元 [15] - 三级医院次均住院费用12031.3元(2024年1-11月) 同比下降6.6% [16] 赔付率偏低成因分析 - 万元免赔额设计导致实际赔付门槛高 案例显示5000元自付费用无法获赔 [2] - 新保业务占比高拉低赔付率 互联网渠道客户留存率低影响短期赔付表现 [13] - 线上流量费用与渠道成本压缩赔付空间 数字营销获客成本高昂 [13] 行业改进方向与探索 - 上海试点医保个人账户购买团体健康险 推动医保商保同步结算 [20] - 扩大保障范围至亚健康群体 增加创新药械覆盖 [18] - 通过数字化运营与流程优化提升服务效率 非单纯依赖健康管理干预 [19]

经济观察报 记者 姜鑫 今年，"90后"小李因肾结石做了一场小手术，总共花费13000余元。医保报销8000元后，他自付5000余 元。想到年初曾在互联网平台购买过医疗险，他整理好单据申请理赔，却被告知"未达到1万元免赔 额"，无法赔付。 近期，经济观察报记者统计了2025年上半年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。120家险企披露的 信息显示，行业中位数仅为42.12%，剔除极端值后平均值为45%。 综合赔付率是衡量保险产品保障力度的重要指标，数值越高，说明消费者实际获得的赔付越多。 多位保险从业者表示，短期健康险综合赔付率维持在45%左右是偏低的。一方面，消费者获得感不强， 产品保障力度不足，影响对保险公司的信任；另一方面，赔付率较低也反映出保险公司的中间费用偏 高，挤压实际赔付支出，长期来看不利于保险公司的可持续发展。 上述保险从业者认为，短期健康险的综合赔付率处于50%—70%之间，才是更合理的水平，既可保障消 费者体验，也有助于保险公司稳健经营。 赔付率整体偏低 能达到60%以上综合赔付率的保险公司并不多。 记者统计显示，2023年至2025年上半年，人身险公司短期健康险综合赔付率中位数从38.83 ...

报告行业投资评级 - 生物医药行业评级为强于大市（维持）[1] 报告核心观点 - 中国卫生费用持续增长 2023年达9.06万亿元 占GDP比重7.2% 增速高于GDP增速 在老龄化趋势下预计将持续增长[3][15] - 医保基金承压 2024年医保收入3.49万亿元（同比增长4.20%） 支出2.98万亿元（同比增长5.51%） 支出增速快于收入增速 累计结余负增长[20] - 商业健康险快速发展 保费规模从2014年1587亿元增长至2024年9974亿元 医疗险为赔付主力 2023年保费规模约4336.8亿元 占比48%[3][27] - 政策推动商业健康险发展 2025年首次增加商业健康保险创新药目录 纳入超出基本医保定位的创新药[3][74] - 预计2030年有超1.7万亿元医疗费用缺口需商业健康险补充[22] 中国卫生保障体系 - 2022年卫生总费用85328亿元 筹资端构成：政府支出24041亿元（占比28%） 社会支出38346亿元（占比45%） 个人支出22941亿元（占比27%）[10] - 目标至2030年个人卫生支出占比降至25% 社会支出将成为核心增长驱动力[10][15] - 医保为社会筹资核心来源 2022年占比62.9%[3] 健康险支付增量 - 商业健康险2024年保费规模达9774亿元 医疗险2022年赔付金额约2500亿元 赔付率68.8%[3][27] - 重疾险2022年赔付率仅19.05% 医疗险为医疗行业资金增量主力[27][31] - 医保参保率已达95% 收入端提升空间有限 商业健康险覆盖率低 处于成长期 最具增长潜力[20] 医疗险核心品种 - 惠民保特点：低门槛、低保费（平均108元）、高保额（200-300万元）、高赔付率（超70%）[35][36][41] - 惠民保2022年参保人数增速56.44% 保费收入增速83.51% 2023年产品累计294款[46][52] - 惠民保面临参保率不足问题 2023年53款产品参保率均值仅18.9%[61] - 百万医疗险2016年保费10亿元 预计2025年达2010亿元 增速趋稳[65][67] 政策推进 - 2009年以来多项政策支持商业健康险发展 目标2025年市场规模超2万亿元[71] - 医保与商保数据共享推进 2025年首次建立商业健康保险创新药目录[74] - 商保目录纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药[3][74] 投资建议 - 创新药领域：关注管线布局丰富的恒瑞医药、百济神州、中国生物制药等 创新药单品潜力大的一品红、三生制药等 前沿技术平台领先的东诚药业、远大医药等[3][77] - DTP药房领域：医药商业公司如上海医药、九州通等 传统零售药店如益丰药房、大参林等 互联网药房如京东健康、阿里健康等[3][77] - TPA行业：思派健康、镁信健康等头部企业[3][77] - 创新器械：医保覆盖不全的PFA房颤治疗术式、心脏起搏器等（惠泰医疗、微电生理等） 创新升级术式定制化骨科产品等（心脉医疗、三友医疗等） 高端家用医疗器械如家用呼吸机、CGM等（怡和嘉业、鱼跃医疗等）[4][77] - 医疗服务：具备医技能力壁垒的眼科专科医院（爱尔眼科、华厦眼科等） 综合医疗服务机构（国际医学、海吉亚医疗等）[4][77]

9月2日，泰康人寿南阳中支迎来了一位特殊的客户L女士将一面写有"理赔迅速、服务周到"鎏金大字的 锦旗亲手送到鑫海支公司，以此表达对泰康在其罹患重病期间快速赔付、暖心服务的诚挚感谢。 2025年7月，正处于人生黄金阶段的L女士因嗓子持续不适前往医院检查，被确诊为甲状腺恶性肿瘤。 这场突如其来的疾病不仅打乱了她的生活，高额的治疗费用更令整个家庭倍感压力。危急之中，L女士 想起2020年在泰康人寿投保的重疾险和百万医疗险，于是迅速提交了理赔申请。 公司理赔人员在接到申请后第一时间主动对接客户，精简理赔流程，仅用3小时即完成全部审核程序， 将21万元重疾保险金及时支付到账，为L女士后续治疗提供了坚实的资金支持。此外，她所投保的百万 医疗险也在后续治疗中持续发挥保障作用，大大减轻了其自费医疗负担，让她能够更加安心地配合康复 治疗。 "从提交资料到赔款到账，速度快得超出想象。后续的医疗报销也都不用我操心，泰康的服务真正做到 了雪中送炭。"L女士在赠送锦旗时这样感慨道。 这面锦旗，不仅承载着客户对泰康人寿理赔效率与服务温度的高度认可，更是保险保障价值与品牌信誉 的真实写照。泰康人寿南阳中支始终秉持"客户至上"的理念，未来泰 ...

核心财务表现 - 2025年第二季度净营业收入8.38亿元 同比增长23.9% [1] - 归母净利润1.4亿元 同比增长58.7% 连续14个季度实现盈利 [1] - 营业费用占收比38.7% 同比下降6.4个百分点 [1] 保险业务增长 - 保险相关收入7.39亿元 同比增长28.7% [1] - 经营利润1.71亿元 同比增长39% [1] - 首年规模保费32.04亿元 同比增长80.2% [1] - 短险首年规模保费同比增长95% [1] - 长险首年规模保费同比增长45.4% [1] 产品创新与用户覆盖 - 推出行业首款免健告且保证续保5年的百万医疗险 覆盖慢性病和亚健康人群 [2] - 独家定制母婴险产品"接好孕"升级至6.0版本 行业首款带病可投母婴险 [2] - 为带病人群定制数十款保险产品 [2] - 水滴筹累计4.8亿用户向354万名患者捐赠700亿元 [2] AI技术应用成效 - AI医疗险专家辅助实现规模保费环比提升155% [3] - 开发AI保险产品知识库 收录7000款产品信息 累计辅助决策30万次 [3] - AI客服"保小慧"实现7×24小时响应 在线场景客服工单100%覆盖 [3] - AI质检人效较传统模式明显提升 [3] - AI核保专家"KEYI.AI"将健康险核保平均处理时间缩短80% [3] - 核保响应速度提升260倍 准确率达99.8% [3] 新兴业务发展 - 数字化临床试验业务净营业收入2770万元 同比增长34.2% [2] - 翼帆医药与198家海内外药企及CRO机构合作 [2] - 累计履约项目1385个 入组患者12216名 [2] 资本管理行动 - 累计回购5570万股ADS [1] - 开启新一轮现金股息派发 [1]

财务业绩 - 2025年第二季度净营业收入8.38亿元 同比增长23.9% [2] - 归母净利润1.4亿元 同比增长58.7% 连续14个季度盈利 [2] - 营业费用占收比38.7% 同比下降6.4个百分点 [2] 保险业务表现 - 保险相关收入7.39亿元 同比增长28.7% [3] - 保险业务经营利润1.71亿元 同比增长39% [3] - 首年规模保费32.04亿元 同比增长80.2% [3] - 短险首年规模保费同比增长95% [4] - 长险首年规模保费同比增长45.4% [4] 产品创新与拓展 - 推出行业首款免健告且保证续保5年的百万医疗险 [4] - 独家定制母婴险产品"接好孕"升级至6.0版本 [4] - 为带病人群定制数十款保险产品 [4] - 失能险产品季度贡献保费实现突破 [4] 科技创新与AI应用 - AI医疗险专家辅助实现规模保费环比提升155% [7] - 开发AI保险产品知识库 收录7000款产品信息 累计辅助决策30万次 [7] - AI客服"保小慧"实现在线场景客服工单100%覆盖 [7] - AI质检助手人效较传统人工模式显著提升 [7] - AI核保专家"KEYI.AI"将健康险核保平均处理时间缩短80% 响应速度提升260倍 准确率达99.8% [7] 筹款业务发展 - 累计4.8亿用户向354万名患者捐赠700亿元 [5] - AI风控模型覆盖15个筹款高风险场景 提升识别准确率 [8] - 建立实时金额核验机制和行为异常识别模型 [8] - 与广州民政联合启动"水滴共助"救助服务项目 [5] 数字化临床试验业务 - 翼帆医药净营业收入2770万元 同比增长34.2% [6] - 与198家海内外药企及CRO机构合作 累计履约项目1385个 [6] - 本季度新签临床试验项目114个 入组患者999名创单季度历史新高 [6] - 累计入组患者12216名 [6] 股东回报措施 - 累计回购5570万股ADS [2] - 开启新一轮现金股息派发 [2]