据国家医保局8月12日公布的名单，2025年国家医保药品目录调整中，共有644个药品通过形式审查，其 中534个通过基本医保目录形式审查，121个通过商保创新药目录形式审查（部分药品同时申报两类目 录）。 而在公示的商保创新药初审名单中，包括复星凯瑞的奕凯达、药明巨诺的倍诺达、科济药业的赛恺泽、 驯鹿生物的福可苏以及合源生物的源瑞达在内，共有5款CAR-T产品通过初审。 近日，国家医保局公告，2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整专家评审工作已结束，国家医 保局将于近期在北京组织召开企业现场沟通会，与拟谈判、竞价及价格协商企业进行面对面交流。今年 是国家医保局成立以来第8次进行医保目录调整，也是首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录。 《每日经济新闻》记者从一位参与评审工作的医保专家处了解到，此前在初审名单中入围的5款CAR-T （嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）产品，均顺利通过专家评审，进入今年基本医保目录和商保创新药目 录范围，为后续进一步谈判以及准入奠定了基础。 记者也采访了国内几家CAR-T生产或销售企业，其普遍认为，此次5款CAR-T产品集体通过专家评审， 释放出积极信号，显示监管层在提高前沿 ...

自2018年国家医保局成立，今年是国家医保谈判（下称"国谈"）常态化开展以来的第八个年头，今年亦 首次增设商业健康保险创新药品目录（下称"商保创新药目录"）。这一举措，为创新程度高、临床价值 大、患者获益显著，但因超出"保基本"定位暂时无法纳入基本目录的药品，增添了新选择。 专家评审结果公布当日，正值2025第十四届中国罕见病高峰论坛在武汉举办。与会者不仅聚焦罕见病立 法、多元支付等话题，亦对商保创新药目录的出台能否进一步解决罕见病支付端的难题进行了诸多探 讨。 武汉大学董辅礽经济社会发展研究院教授，武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福指出，全球范围来 讲，罕见病用药治疗更多是政府主导的保障体系，国民健康保障支撑体系也是在多层次保障体系当中去 解决。从目前来看，中国的罕见病用药支付一部分靠基本医保的过渡和衔接，同时在商保创新药目录中 提供特殊的规则，促使商保跟上商保创新药目录的进展和节奏，在管理体系上、运营模式上也在做调整 和迭代。他认为，对于有药可治的，尤其是创新程度高、临床价值大，而且患者的获得感比较强的这一 部分罕见病用药，应该会比较快进展。 一位参与2025年国家基本医保目录及商保创新药目录评审环节的人 ...

医保目录调整进展 - 2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整完成专家评审阶段 此为医保局成立以来第8次目录调整 首次增设商保创新药目录[1] - 形式审查阶段共有644个药品通过 其中534个通过基本医保目录审查 121个通过商保创新药目录审查 部分药品同时申报两个目录[1] 专家评审结果分析 - 通过专家评审的药品比例不足半数 基本医保目录与商保创新药目录申报药品的专家过评率均不高[2] - 商保创新药目录评审由医保局主持 涵盖医保局/保司/高校/第三方技术公司等多领域人士[2] - 5款CAR-T药物全部通过专家评审 该类药物单针价格约100万元 叠加优惠后约50万元 此前多次尝试进入基本医保目录均未成功[2] - 商保创新药目录需经多轮筛选 某专家评审时名单仅剩55个药品（不足形式审查名单半数） 预计最终通过药品少于30个[2] 药品遴选标准 - 专家评审采用"专家意见一致率"指标 获得更多专家认可的药品通过概率更高[3] - CAR-T药物获得专家一致通过 罕见病药物被更谨慎考虑[3] - 优先考虑已纳入地方惠民保和商业健康险的药品/一类创新药/创新程度高且患者获得感强的药品[2] 创新药支付机制演进 - 商保创新药目录可能作为基本医保目录的过渡和衔接 创新药先进入商保目录 运行一段时间产生真实数据后再纳入基本医保目录[3] - 国家医保局将近期在北京组织企业现场沟通会 与拟谈判/竞价/价格协商企业进行面对面交流[3]

专家评审结束之后，将进入谈判/竞价/价格协商阶段，在这个阶段，企业需要提交相关材料，国家医保 局将开展测算评估，组织专家通过职工/居民医保基金测算、药物经济学等方法开展评估，提出基本目 录医保支付标准的评估意见。 同时也要加强与企业的信息沟通。就药品测算评估的思路和重点与企业进行面对面沟通，收集企业意见 建议和诉求。 9月20日上午，国家医保局发布公告，2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整专家评审工作已 结束，医保局将于近期在北京组织召开企业现场沟通会，与拟谈判、竞价及价格协商企业进行面对面交 流。 今年的医保目录调整是国家医保局成立以来进行的第8次，也是首次在基本医保目录之外增设商保（商 业健康保险）创新药目录。 今年共有534个药品通过基本医保目录的形式审查，121个药品通用名通过商保创新药目录的形式审查， 包括定价百万元的抗癌药CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）在内，多款高价创新药冲刺商保创新药目录， 寻求创新药多元支付的新途径。 国家医保局公告称，评审结果为"拟谈判新增""拟竞价新增""拟价格协商"的目录外药品，表明该药品被 纳入了2025年国家基本医保目录及商保创新药目录谈判/竞价/价格协商 ...

医保目录调整形式审查结果 - 国家医保局公布2025年药品目录调整形式审查结果 共有6个药品审查结果发生变化 其中2款药物未通过审查 4款产品被调进名单 [1] - 未通过审查的药品为注射用利培酮微球和注射用双羟萘酸曲普瑞林 通过审查的包括左旋多巴注射液等4款产品 [1] 未通过审查药品详情 - 注射用利培酮微球为圣兆药物独家品种 2023年2月获批上市 用于治疗精神类疾病 是国内首个获批的仿制药 原研药2022年全球市场规模达4.9亿美元 预计2030年中国市场规模达9.2亿元 [3] - 注射用双羟萘酸曲普瑞林为益普生独家品种 2023年国内获批 用于治疗性早熟和前列腺癌 [3] - 两款药物虽为独家品种 但同治疗领域已有早前纳入医保的竞品（绿叶制药利培酮微球2021年入医保 亮丙瑞林2000年上市并纳入医保） [3] 商保创新药目录进展 - 首次设立的商保创新药目录共有121个药品通过形式审查 覆盖CAR-T疗法、核药等最新治疗技术 [5] - 5款CAR-T疗法通过审查 包括阿基仑赛注射液、纳基奥仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液和泽沃基奥仑赛注射液 CAR-T此前因价格过高（远超30-50万元）多次未能进入医保目录 [5] - 4款核药通过审查 包括锝[99mTc]替曲膦注射液和氟[18F]贝他苯注射液 核药具有精准靶向肿瘤细胞的特点 [6] 重点药品动态 - 司美格鲁肽片通过形式审查 该药为全球首款口服GLP-1受体激动剂 2024年1月在国内上市 其原研药2023年上半年以167亿美元销售额成为全球"药王" [6] 后续工作安排 - 医保目录调整将于9-10月开展谈判/竞价/价格协商工作 最终结果计划在10-11月公布 [7]

智通财经APP获悉，港股恒生指数涨0.63%，涨158点，报25156点；恒生科技指数涨0.56%。港股早盘成 交1841亿港元。 中信证券近期研报指出，国家医保局启动商保创新药目录调整工作，标志着商保创新药目录进入实质性 落地阶段。医疗健康产业有望迎来戴维斯双击，估值体系有望重塑。恒生生物科技指数涨3.73%。成份 股中，微创机器人-B（02252）涨8%；信达生物（01801）涨超7%；药明生物（02269）涨6.7%；石药 股份（01093）涨超6%。 黄金股集体走高，近期金价迎来多重催化，多家黄金矿企中报亮眼。中国黄金国际(02099)涨10%；赤峰 黄金(06693)涨6.97%；招金矿业(01818)涨5.98%。 国泰君安国际(01788)涨超15%，公司正式在香港地区推出加密货币交易服务。 荣昌生物(09995)再涨超13%，核心产品放量带动营收高增，上半年亏损同比显著收窄。 阜博集团(03738)涨8.65%，上半年盈利同比翻倍增长，公司强化订阅与增值双引擎。 瑞浦兰钧(00666)涨6%，公司携手阪和兴业株式会社，正式布局日本储能市场。 科笛-B(02487)涨超21%，战略调整拖累上半年 ...

核心观点 - 创新药高昂治疗费用成为患者就诊障碍 单次CAR-T细胞疗法费用超过百万元[1] - 创新药多元支付体系建设成为解决可及性问题的关键 包括商业健康险 惠民保 慈善基金等多元支付方式[2] - 政策层面持续推动创新药发展 2024年出台《支持创新药高质量发展的若干措施》等文件支持创新药全链条发展[2][10][12] 创新药市场现状 - 中国创新药市场规模达1620亿元 同比增长16% 成为全球第二大药品支出市场[4] - 全球创新药在中国首发比例显著提升 从2017年9%上升至2023年29%[4] - 基本医保纳入创新药比例徘徊在16%-25%之间 难以全面覆盖高价格创新药[5] 支付体系发展 - 商业健康险2024年对创新药赔付金额达124亿元 其中直接报销额66亿元[3] - 百万医疗险将504款创新药纳入保障范畴 2024年理赔金额达28亿元[7] - 惠民保纳入创新药药品中位数达39种 呈现逐年增长趋势[8] 政策支持措施 - 2024年3月政府工作报告提出制定创新药目录支持产业发展[11] - 6月出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 7月发布目录调整工作方案[12] - 121款药品通过商保创新药目录初审 促进保险与医药产业融合发展[13] 行业实践案例 - 赫赛汀年销售额从不足3亿元增长至46亿元 得益于患者援助项目和纳入基本药物目录[6] - 复星凯瑞推出CAR-T疗法"按疗效价值支付计划" 未达完全缓解最高返还60万元[18] - 部分保险公司与药企探索风险共担机制 包括赔付总费用封顶或药品使用量封顶[18] 面临挑战 - 商业保险理赔环节存在合规性不明确问题 缺乏MEAs政策明确指引[9] - 创新药"入院难"问题仍然存在 需经历复杂漫长的进药招标流程[20] - 价格保密机制实施难度大 可能影响药企全球定价策略[19] 未来发展方向 - 需建立多层次多方协同的多元支付新格局 解决政策不确定性等问题[3] - 商保创新药目录需优化遴选标准 探索创新支付机制[13][14] - 推动"健康险—药企价值共生体"建设 实现从经济补偿向健康管理转型[20]

行业政策与支付格局 - 国家医保局公布商保创新药目录 包括全球首个靶向Trop-2的ADC药物注射用戈沙妥珠单抗 曾登顶全球药王的司美格鲁肽 国内首个血友病基因疗法波哌达可基注射液等高值明星药物 [1] - 商保创新药目录进入实质性落地阶段 构建多层次均衡化支付格局 医疗健康产业有望迎来戴维斯双击 估值体系有望重塑 [1] - 商业健康险支付占比预计于2030年达16.3% 较2024年增长逾一倍 2024年健康险保费收入9774亿元 同比增长8.2% 接近居民基本医保总体筹资水平 [2] 支付体系挑战与需求 - 多元化医疗支付体系面临报销规则不一 材料清单各异 支付比例不同等碎片化问题 医疗支付场景覆盖院内门急诊 住院结算 院外DTP药房 线上互联网医院与电商平台 [2] - 商保支付需提升网络覆盖广度与深度 加强响应速度 特药服务需贯穿院内就诊 院外取药 网络配送 输注中心用药 复诊随访 用药指导等全链路 [2] - 创新药落地需确保处方可流传 患者用药可及 支付实现直付 商保创新药目录为基础但需拓展最后一公里 [2] 平台解决方案与创新模式 - 平台企业通过系统性能力与资源匹配 串联医药支付各环节 整合分散化支付方案 复杂理赔流程及多环节特药服务链条 [3] - 镁信健康一码直付平台实现商保医保一站式结算 整合惠民保 商业医疗险 药企援助 慈善赠药等跨支付方案组合支付 [3] - 平台内置商保计算器可秒级生成精准药品账单 提供找医生 找药 药品配送 就近安排输注中心等患者关爱服务 [3]

创新药支付体系挑战 - CAR-T细胞疗法单次治疗费用超过百万元 患者面临沉重财务负担[1][2] - 创新药广泛应用亟需可持续高效率支付体系支撑[3] - 中国创新药多元支付体系面临政策不确定性 药企价格博弈 财务合规与数据信息孤岛 风险共担机制缺乏等挑战[4] 市场规模与增长趋势 - 中国跃居全球第二大药品支出市场 年均复合增长率超过3%[6] - 2023年中国创新药市场规模达1620亿元 同比增长16%[6] - 全球创新药在中国首发比例从2017年9%升至2023年29%[6] 医保覆盖局限性 - 2021-2024年基本医保纳入创新药数量占申报数量比例仅16%-25%[7] - 基本医保处于"紧平衡"状态 难以负担高价格创新药[7] - 赫赛汀案例显示支付问题解决后年销售额从不足3亿元增至46亿元[7][8] 商业保险支付发展 - 2024年商业健康险对创新药赔付金额达124亿元 其中直接报销额66亿元[4] - 百万医疗险将504款创新药纳入保障 2024年理赔金额28亿元[8] - 惠民保特药目录创新药药品中位数达39种且逐年增长[9] 政策支持措施 - 国家出台《支持创新药高质量发展的若干措施》强化全链条支持[3][14] - 商保创新药目录121款药品通过初审 促进保险与医药产业融合[15] - 商保创新药目录需解决评价维度 价格磋商 落地实施等操作指引问题[16] 支付模式创新 - 引入基于财务风险共担机制（赔付总费用封顶或药品使用量封顶）[22] - 复星凯瑞推行CAR-T疗法"按疗效价值支付" 未达完全缓解最高返还60万元（占费用50%）[22] - 地方政府开放医疗大数据支持商业保险精算与产品设计[22] 协同发展挑战 - "三除外"政策需解决价格保密机制与风险共担合规落地问题[23] - 药企关注商保目录与医保目录衔接顺序及医院准入绿色通道[19][23] - 需构建"健康险-药企价值共生体"推动保险向健康管理支付创新转型[24]

创新药支付挑战与患者负担 - CAR-T细胞疗法单次治疗费用超过百万元 患者面临掏空家庭积蓄的风险[2] - 创新药广泛应用亟需可持续高效率支付体系支撑 以解决可及性问题[2] 多元支付体系现状与数据 - 2024年商业健康险对创新药赔付金额达124亿元 其中直接报销额66亿元[3] - 不同险种赔付金额差异显著：惠民保18亿元 百万医疗险28亿元 商业健康险10亿元 企业补充医疗险1亿元 高端医疗险9.6亿元[3] - 中国创新药市场规模约1620亿元 同比增长16%[5] - 全球创新药在中国首发比例从2017年9%升至2023年29%[5] 基本医保局限性 - 2021-2024年基本医保纳入创新药数量仅占申报数量16%-25%[6] - 基本医保处于"紧平衡"状态 难以负担高价格创新药[6] - 商业保险支付成为减轻民众医疗财务负担的新动力[6] 商业保险保障范畴扩展 - 2024年百万医疗险将504款创新药纳入保障 包括62款罕见病药 174款海外药 268款肿瘤创新药[7] - 出险赔付创新药218款 理赔金额约28亿元[7] - 各地惠民保特药目录创新药药品中位数达39种 呈现逐年增长趋势[8] 政策支持措施 - 国家医保局与卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》强调全链条支持[11] - 《2025年国家基本医疗保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》出台[11] - 121款药品通过商保创新药目录初审[12] 商保创新药目录发展机遇 - 商保目录促进保险业与医药产业融合发展 助力研发团体险 专病险与中高端保险[13] - 需解决评价维度 价格磋商 年度费用上限设定 ICER阈值提升等操作指引问题[13] - 目录建立可能解决"鸡生蛋还是蛋生鸡"问题 吸引更多民众投保商业保险[15] 多方协同实践探索 - 保险公司与药企引入财务风险共担机制 包括赔付总费用封顶或药品使用量封顶[17] - 复星凯瑞与宸汐健康推出CAR-T疗法"按疗效价值支付计划" 未达完全缓解最高返还60万元（占治疗费用50%）[18] - 地方政府开放医疗医保大数据 支持商业保险精算与产品设计[18] 实施挑战与合规问题 - 中国尚未出台明确MEAs政策 保险机构面临法律合规风险[8] - "三除外"政策涉及价格保密机制 风险共担机制合规落地等复杂问题[19] - 创新药进入医院体系需经历复杂流程 药企希望设立绿色通道[20]