医保 商保，什么才是健康险的最佳新范式 20250924 摘要 中国医疗保障体系由基本医保、补充医保和商业健康险构成，商业健康 险占比仅 4%，发展空间巨大，应关注产品创新、服务质量提升和覆盖 范围扩大。 DRG/DIP 改革推动百万医疗险等与社保交叉产品并入第二层保障，未来 商业健康险将聚焦医保外保障，满足客户多样化、高额、高品质的健康 需求。 商业健康险面临需求端和供给端双重挑战，需增加商保赔付比例，减少 个人现金支出，并开发真正满足客户需求的产品，如高额重疾险。 惠民保提升了国民对健康险的认知，但挤占了部分商业健康险市场，税 优健康险潜力巨大，有望通过税基优惠实现增长。 重疾险市场面临定价利率下调和产品吸引力下降的挑战，需进行变革以 提高其吸引力，实现真实成交。 医保与商保融合需增加与客户互动机会，提高服务频率，通过政策红利 激活市场需求，为消费者提供更全面、高效的保障体系。 互联网门诊在商业健康险中作用显著，能增加客户互动和粘性，替代部 分线下门诊，降低赔付成本，实现多方共赢，并辅助医保控费。 Q&A 中国的商业健康险在医疗保障体系中的真实定位和需求是什么？ 中国的医疗保障体系可以分为三大支柱，呈金字 ...

如果将商业健康险市场看作一个蓄水池，罕见病等"带病体"群体的纳入，意味着"出水量"增加，要想确 保蓄水池不干涸，就需要增加"进水量"。 "罕见病患者商保获赔的概率小到什么程度？就好比普通人罹患罕见病的概率。" 21岁时被确诊罕见病多发性硬化的毛毛，对第一财经记者作出上述比喻。在毛毛患病的这11年里，已有 数款治疗药物纳入基本医保目录。而毛毛和病友们的诉求在于，当基本医保已降低一部分大额药品费用 时，商保可以为患者减少长期累积的固定医疗支出，至少让罕见病患者获得与其他慢病患者同样的商 保"入场券"。 但毛毛无奈地发现：他们的情况不是不符合重疾险的赔付标准，就是因为既往症被医疗险拒保或拒赔。 即使是作为兜底选择的惠民保，今年也有人口大省对既往症赔付进行"断崖式"削减。 在近日举办的第七届中国罕见病大会期间，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保目录 内的罕见病药品约有100种，覆盖42个罕见病种类，2024年医保基金为协议期内罕见病药品支付86亿 元，约占协议期药品总支付的7.7%。他同时提到，我国商业健康险2024年基金已达9773亿元，可与国 家基本医保形成优势互补的综合保障体系。 根据第一财经梳理 ...

中经记者 陈晶晶 北京报道 9月22日下午，国务院新闻办公室举行"高质量完成'十四五'规划"系列主题新闻发布会。 国家金融监管总局局长李云泽在发布会上介绍关于保险业在"十四五"时期的表现称，民生保障显著增 强。保险业累计赔付9万亿元，较"十三五"时期增长61.7%。农业保险为8亿户次农户提供风险保障。商 业养老、健康保险积累准备金11万亿元，金融服务覆盖面持续扩大。 保险"稳定器"功能显著 李云泽进一步表示，"一补"就是补短板，切实强化薄弱环节金融支持。其中，三大主粮完全成本保险和 种植收入保险覆盖全国，"十四五"期间亩均保额提升了72%。更好地满足养老健康需求，商业养老金、 养老理财等业务试点稳步推进，养老第三支柱建设不断加快。大病保险服务12.2亿城乡居民，长期护理 保险覆盖1.8亿人，5年来商业健康险为患病人群累计支付1.8万亿元经济补偿。助力提升灾害保障水平， 保险业针对洪涝灾害、台风地震等累计赔付超过1500亿元，做到应赔尽赔、能赔快赔、合理预赔。综合 性巨灾保险试点在20多个省市落地，推动防灾减灾"安全网"进一步织密织牢。 重点领域改革步履不停 "十四五"规划提出要全面深化改革，构建高水平社会主义 ...

行业趋势 - 健康险行业加大对中高端医疗险投入 竞争格外激烈 [1] - 医疗险增长显著 占比提升较快 发展势头明显好于重疾险 成为健康险市场新支柱 [1] - DRG与DIP医保改革构建基础医保托底、商保分层供给的立体化健康保障新格局 [1] - 商业健康险创新药品目录制定为医疗险发展增添动能 [1] 产品结构变化 - 医疗险取代重疾险成为健康险市场主导地位 [2] - 健康险主要由重疾险、医疗险、护理险、失能险构成 医疗险和重疾险占据绝大部分份额 [2] - 护理险和失能险占比仍然较小 [2] 服务模式创新 - 健康管理服务嵌入健康险 推动客户自我健康管理 鼓励定期体检 [2] - 健康险产品涵盖专属保障、医疗服务、特色权益等多方面 发挥健康管理、支付创新、生态整合作用 [2] - 政策鼓励商业健康保险与健康管理深度融合 2024年保险业新"国十条"提出提升健康保险服务保障水平 [2] 商业模式转型 - 保险公司通过健康管理服务实现风险减量 从"事后理赔"转向"事先防范、事中干预" [3] - 头部险企设立专业健康管理公司 自建大健康生态圈赋能主业发展 [3] - 中国人保集团旗下人保健康运用2亿元自有资金设立人保健康管理有限公司 持股比例100% [3] 战略发展方向 - 构建"保险+健康服务+科技"新商业模式 坚持健康保险和健康管理双轮驱动 [3] - 推动健康险商业模式由传统费用报销型向管理式医疗转型 [4] - 通过专业健康管理公司实现产、寿、健和投资等板块的业务与服务深度融合 [4] - 大健康生态圈完善将增强健康险产品价值和竞争力 重塑行业发展模式 [4]

行业发展成就 - 银行业保险业总资产超过500万亿元，5年来年均增长9% [4] - 全球最大信贷和第二大保险市场地位更加稳固 [4] - 信托、理财、保险资管机构管理资产近100万亿元，规模较"十三五"末翻了一番 [4] - 全球前50大银行有43家在华设立机构，40家最大的保险公司半数已进入中国 [4] - 保险业总资产超过39万亿，近四年复合增长率超10% [8] - 保费收入首次突破5.69万亿，近四年复合增长率约为6% [8] - 保险业整体资本充足，综合偿付能力充足率维持在200%左右 [10] 金融服务与赔付 - 银行业保险业为实体经济提供新增资金170万亿元 [4] - 保险业累计赔付9万亿元，较"十三五"时期增长61.7% [4][13] - 2024年保险业总赔付为2.3万亿，连续两年保持20%同比增长 [13] - 商业健康险为患病人群累计支付1.8万亿元 [16] - 健康险赔付支出近十年翻了7倍，复合增长率超20% [16] - 农业保险为8亿户次农户提供风险保障 [4] - 商业养老、健康保险积累准备金11万亿元 [4][15] - 大病保险服务12.2亿城乡居民，长期护理保险覆盖1.8亿人 [16] 保险资金投资 - 保险资金投资股票和权益类基金超5.4万亿元，余额较2020年末增长85% [17] - 培育壮大耐心资本，助力资本市场稳定健康发展 [16] 监管与制度建设 - 金融监管总局发布各类规制171件 [3][19] - 保险法修订在加快推进，坚持问题导向和目标导向相结合 [19] - 金融监管总局累计处罚机构2万家次、责任人3.6万人次，罚没金额210亿元 [4] - 实施预定利率与市场利率挂钩及动态调整机制 [22][26] - 推进保险机构分类监管，下放112家中小保险机构监管权限 [34][36] - 对41家重点机构实施提级监管 [36] - 金融监管总局成立，建立"四级垂管"架构 [33][34] 行业经营与成本控制 - 寿险公司深入开展"报行合一"，2024年以来压降成本3500亿元 [22][27] - 财险公司综合成本率降至近10年最低水平，费用率创20年来新低 [22][27] - 车险累计承保机动车超16亿辆次，较"十三五"时期增长40% [16] - 搭建新能源车"车险好投保"平台，在保车辆超过4000万辆 [16] 产品创新与风险保障 - 出口信用保险累计提供风险保障4.4万亿美元，较"十三五"时期增长52% [16] - 强化科技保险保障，累计提供风险保障超过10万亿元，支持创新应用项目3600个 [16] - 三大主粮完全成本和种植收入保险覆盖全国，亩均保额提升72% [16] - 商业养老金、养老理财等业务试点稳步推进，养老第三支柱建设不断加快 [16] 消费者权益保护 - 构建多方联动的"大消保"格局 [20] - 制定保险销售行为管理办法、产品适当性管理办法等 [20] - 上线金融消保服务平台和产品查询平台，方便消费者"掌上查、指尖办" [20]

金融供给增长 - 基础设施贷款余额54.5万亿元 较"十三五"末增长62% [2] - 政策性开发性金融工具规模7000多亿元 撬动投资9万多亿元 [2] - 批发零售、住宿餐饮等消费服务行业贷款余额增长80% [2] - 车险累计承保机动车超16亿辆次 较"十三五"时期增长40% [2] - 新能源车在保车辆超过4000万辆 [2] - 出口信用保险累计提供风险保障4.4万亿美元 较"十三五"增长52% [2] 结构优化与新质生产力 - 高新技术企业贷款余额近19万亿元 年均增速超20% [3] - 保险资金投资股票和权益类基金超5.4万亿元 较"十三五"末增长85% [3] - 科技保险累计提供风险保障超过10万亿元 [3] - 首台套、首批次保险支持创新应用项目3600个 [3] - 四项试点为科技领域新增投资超过万亿元 [3] 薄弱环节金融支持 - 疫情期间对17万亿元贷款实施延期还本付息 惠及经营主体超1000万户 [4] - 支持小微企业融资协调工作机制发放贷款22万亿元 [4] - 无还本续贷政策覆盖贷款9.4万亿元 [4] - 向脱贫地区发放贷款31.5万亿元 [4] - 发放脱贫人口小额信贷近4000亿元 支持900万户次 [4] - 普惠型涉农贷款年均增速14.6% [4] - 三大主粮保险亩均保额提升72% [4] - 大病保险服务12.2亿城乡居民 [4] - 长期护理保险覆盖1.8亿人 [4] - 商业健康险5年累计支付1.8万亿元 [4] - 保险业针对自然灾害累计赔付超过1500亿元 [4] - 巨灾保险试点覆盖20多个省市 [4]

北京商报讯（记者 李秀梅）金融监管总局局长李云泽9月22日在国新办举行的"高质量完成'十四五'规 划"系列主题新闻发布会上介绍，5年来商业健康险为患病人群累计支付1.8万亿元经济补偿。 ...

行业规模与增长 - 2024年国内商业健康险保费收入达9774亿元 距万亿市场规模仅一步之遥[2] - 2024年上半年商业健康险总保费收入6223亿元 同比增长2.3%[1] - 国内健康险占比相对较低 国际成熟市场医疗险占比普遍达60%[2] 商业模式创新 - 行业构建"互联网+医疗+医药+保险"新生态 形成多元化健康险创新支付模式[1] - 欧美成熟市场通过创新支付整合资源 催生世界级"医疗+保险"服务机构[1] - 成功企业共同特征是打造"医疗+医药+健康险"商业模式闭环[2] 市场机遇与潜力 - 商业健康险尚未释放增长潜力 未来将给医疗创新支付服务平台带来广阔发展空间[1] - 中高端商业健康险产品将迎爆发式增长 聚焦原研药和创新药保障[5] - 中国市场有望诞生医疗创新支付服务领域龙头企业[1] 典型案例分析 - 镁信健康2022-2024年收入从10.69亿元增至20.35亿元 年复合增长率38%[4] - 2024年智药解决方案收入12.07亿元占比59.3% 智保解决方案收入7.31亿元占比35.9%[4] - 智保解决方案毛利率从2022年72%攀升至2024年81.5%[4] 发展挑战与方向 - 行业面临"鸡生蛋"问题：B端需要更多C端用户 C端需要更多健康险产品和医药器械[4] - 健康险需从金融支付工具转型为集合优质医疗方案与医药器械可及性的服务型产品[3] - 需要整合健康险公司运营经验、医疗机构诊疗方案和医药公司创新产品实现三方协同[5]

政策法规框架 - 超说明书用药未纳入基本医保支付范围 患者需自行承担治疗费用[1][3] - 《医师法》和《药品管理法》为超说明书用药提供法律依据 允许在尚无更好治疗手段且患者知情同意情况下采用循证医学证据支持的用法[2] - 国家卫健委要求医疗机构从安全性、有效性等六个维度开展药品评估 2024年出台质量控制指南规范评价流程[3] 临床实践现状 - 超适应证用药常见于妇产科、肿瘤科等科室 以及儿童和罕见病治疗领域[2] - 临床实践中存在38种药品跨性别使用案例 如盐酸坦索罗辛缓释胶囊被用于女性患者改善排尿障碍[5] - 医生需经医院药事委员会审核通过后方可实施超说明书用药 需确保患者受益大于风险且获得知情同意[7] 医保监管机制 - 医保支付范围严格依据药品法定说明书适应症 通过专家评审确定[3] - 国家医保局将规则内置至智能监管子系统 截至8月底已发布六批"两库"规则库和知识库[4] - 监管核心依据是"用药合理性" 而非简单禁止超说明书行为[6] 商业保险动态 - 商保产品普遍在理赔责任中标注支付"合理且必需"医疗费用 通常拒绝赔付超说明书用药费用[8] - 部分保险公司因数据获取不足可能支付超说明书用药费用 但总体上增加赔付压力[7][8] - 已有保司和TPA公司探索基于临床用药指南开发承保超适应证用药的创新商保产品[8]

行业现状与问题 - 商业健康险存在保健康不保非标体、保短期不保长期的错配现象 结节和体检异常成为拒保拒赔的重要理由[1] - 2024年商业健康险保费收入接近1万亿元 但连续三年未能突破万亿元大关 因供求不匹配导致[1] - 2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7% 约为基本医保2.4万亿元支出的零头[2] 数据壁垒影响 - 保险公司未打通医疗机构和医保数据 无法进行精算定价和风险评估 导致产品开发局限于健康人群[2] - 数据不通是行业多年痛点 严重影响商业保险补充医保、降低患者自负压力的功能发挥[2] - 医疗数据属于敏感个人信息 但深圳福田区通过数据授权运营探索使核保理赔成本降低50%以上 门诊理赔从2-3天缩短至30分钟 住院理赔从10-20天缩短至1天[2] 健康管理转型 - 宁波鄞州区探索医防融合 整合医疗资源数据构建病前主动防、病中规范治、病后科学管的一体化平台[3] - 2019年健康险新规要求保费20%用于健康管理 但实际执行中仅少数公司达到5%[4] - 理想健康管理投入应达保费80%-90% 需通过"保险+健康管理"形成大健康产业闭环[4] 产业发展机遇 - 大健康产业潜力巨大 保守估计应占中国GDP总量10%以上 目前许多潜在需求未释放[4] - 需以商业健康险辅助医保控费为抓手 建立健康医疗大数据平台和统一市场标准[5] - 保险公司海量客群资源可解决大健康产业链企业获客难题 同时满足中高收入群体多样化健康服务需求[5]