公司业绩表现 - 2025年上半年寿险及健康险业务新业务价值达223.35亿元 同比增长39.8% [1] - 健康险业务保持良好发展态势 寿险业务中包含健康险相关业务 [5] 行业政策环境 - 国家医保局与卫健委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 完善创新药全链条支持举措 [4] - 政策支持商业健康保险高质量发展 为行业带来历史性新机遇 [3] - 基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% 2024年基金总支出2.97万亿元 [4] 市场空间与行业数据 - 商业健康险原保险保费收入2024年达9773亿元 同比增长8.2% [6] - 商业健康险赔付支出4052亿元 长期健康险责任准备金余额超2.5万亿元 [6] - 居民医保人均筹资仅1070元 其中约三分之二来自财政补助 [4] - 商业健康险保费保持双位数增速 渗透率和覆盖率仍有较大提升空间 [5] 公司战略布局 - 加大"保险+医疗"产品研发 重点完善医疗生态圈建设 [6] - 深化医药险协同交流 推进全覆盖多层次药品目录建设 [7] - 构建普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险多层次产品体系 [7] - 探索投资科技医药产业 战略性支持创新药企业发展 [7] - 积极研究特效药和创新药领域业务机会 [5] 支付体系发展 - 创新药多元支付体系包含商业健康险、惠民保、慈善基金赠药等多元主体 [4] - 商业健康险与中高端医疗险成为医药多元支付体系中坚力量 [4]

医保二次报销政策现状 - 二次报销作为医疗保障体系的重要补充 但参保人知晓率低 实际申请率仅为27.3% [3] - 2025年国家医保局目标是将符合条件的二次报销申请率提高至50%以上 [11] 大病保险机制 - 城镇居民年度自付医疗费用超过当地上年度人均可支配收入50%的部分可获得50-70%分段报销 且不设封顶线 [4] - 以北京为例 2024年人均可支配收入为85326元 自付医疗费超过42663元即可启动二次报销 [4] 医疗救助体系 - 2024年全国医疗救助资金支出达873亿元 惠及困难群众3967万人次 [4] - 低保户和特困人员可额外获得住院费用15-25%报销 非低保户家庭最高可获1-3万元临时医疗救助 [4] 补充医疗保险发展 - 27个省份已建立城乡居民医保门诊统筹补充保险 平均报销比例从基本医保的50%提高到70% [4] - 上海地区职工医保参保人员年度自付医疗费超过2万元部分可申请60%额外报销 [4] 职工医保账户利用 - 全国职工医保个人账户累计结余超过1.2万亿元 但使用率不足60% [5] - 个人账户结余可用于家庭成员医疗费用支付 形成变相二次报销机制 [5] 企业补充医疗保险 - 国内500强企业中92%设有补充医疗保险 平均提供10-15万元额外保障 [5] - 但员工知晓并使用此福利的比例仅为43% [5] 政策宣传与认知 - 2024年抽样显示仅36%参保人对二次报销政策有基本了解 仅22%知晓具体申请流程 [6] - 报销程序复杂需提供完整住院资料 基本医保报销凭证等多重材料 [6] 一站式结算改革 - 截至2025年6月全国已有219个城市实现医保一站式结算 [7] - 系统自动计算并结算各类医保待遇 大幅简化报销程序 [7] 特殊群体保障 - 25周岁以下未成年人和在校学生二次报销比例普遍高于成人10-15个百分点 [9] - 65岁以上老人在27个省份可享受更高封顶线的老年人医疗补助 [9] 异地就医优化 - 2025年新规定简化异地就医二次报销流程 参保人可在就医地直接申请 [9] 商保与医保协同 - 商业医疗保险与医保二次报销可叠加使用 进一步减轻医疗负担 [9] 医保基金使用 - 2024年全国医保基金总规模达3.2万亿元 其中6.3%用于二次报销 [11] - 医保智能监管系统提高了基金使用效率 [11]

"多层次医疗保障，在这次的草案中没有得到明显体现。" "作为学者，我们要提议《医疗保障法》应该是扩展版的多层次，主体责任不仅仅是基本医疗保障，它 应该是一个多层次医疗保障的角色。从顶层设计、政策支持、医保商保衔接，还要明确医保主管部门的 角色，这是非常重要的。" 从多方反馈来看，业界讨论的焦点在于商业健康保险未被写入此次《医疗保障法（草案）》当中，这让 多位业内学者和从业人员直言对商业健康险发展和未来定位的担忧。 医疗保障法是上位法，是坐标系。多位学者呼吁，多层次医疗保障体系中不能缺了商业医疗保险的这一 个角色。如若顶层设计明确，未来制定和完善商业健康保险自身发展的相关法律法规也将拥有更好的方 向指引和抓手。 从《医疗保障法》立法进程看，2021年国家医保局发布征求意见稿，明确立法框架；2023年被列入全国 人大常委会立法规划第二类项目；再到今年4月，国务院常务会议原则通过草案，进入全国人大审议阶 段，整整历经4年。 一位学者向健闻咨询透露，目前《医疗保障法（草案）》已初步通过审议，但具体实施时间需全国人大 常委会最终决定。草案存在修改的可能性，但是否会经历多轮修改，均是未知数。 "商业健康保险"出现在附则， ...

基本医保目录调整情况 - 国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 其中534个通过形式审查 [3] - 目录外申报信息472份 涉及药品通用名393个 通过初审的通用名310个 较2024年的249个增加61个 [3] - 通过初审的目录外药品涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等多个领域 单抗注射液通过数量较多 [3] - 新药上市加快获批推动进入医保产品需求数量增长 医保仍为主要的支付方 [3] - 初审规模增长体现此前创新药研发投入集中 全国医药研发投入大幅增加 临床试验项目总数增多 [4] 商保创新药目录设立与特点 - 商保创新药目录为今年全新设立的独立通道 与基本医保目录同步申报 [1][5] - 共收到申报信息141份 涉及药品通用名141个 121个药品通用名通过形式审查 通过率约85.82% [5] - 目录涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等多个领域 主要以西药为主 包括2款中成药 [5] - PD-(L)1单抗申报数量较多 还包括4款核药 [5] - 设立表明国家在构建多层次医疗保障体系 通过商保提供补充保障 [6] - 将商业健康保险纳入国家多层次医疗保障体系整体框架 形成"先商保后医保"的梯度准入闭环 [6] 重点药品通过情况 - 司美格鲁肽片通过初审 其口服降糖版本为主适应症 [6] - 礼来替尔泊肽注射液通过形式审查 主适应症为2型糖尿病 [3] - 5款CAR-T疗法药物出现在商保创新药目录初审名单中 [6] - 四价流感病毒亚单位疫苗成为商保创新药目录唯一入选疫苗 也是两大目录中唯一疫苗产品 [6] - 包括艾力斯申报的肺癌新药枸橼酸戈来雷塞片等多款创新药进入基本医保目录初审名单 [4] 双目录申报现象分析 - 包括CAR-T疗法药物在内的多款药品同时申报基本医保目录和商保创新药目录 进行"双赛道"冲关 [1][7] - 纳武利尤单抗注射液同时申报两个目录并获初审通过 [7] - 纳基奥仑赛注射液 泽沃基奥仑赛注射液和伊基奥仑赛注射液同时出现在两个目录初审名单中 [7] - 双申报有利于自费药从挂网到入院 即使进不了医保也能提高进院可能性 [7] - 反映药企希望扩大市场覆盖范围的诉求 针对不同支付能力患者群体提供全面保障 [8] - 因两者申报条件不完全一致 会出现形式审查结果不一致的情况 [8] 行业影响与意义 - 基本医保目录与商保创新药目录并行可针对不同支付能力患者群体提供全面保障 [1] - 提高药品可及性和市场竞争力 [1] - 新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据 为医保谈判提供科学依据 [6] - 通过协商合理确定商保创新药目录药品结算价 探索价格保密机制 降低患者自付比例 [6] - 解决患者初期用药可及性问题 待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录 [6]

医保商保"双目录"初审结果 - 2025年医保和商保"双目录"初审结果公布 首次将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案 标志着双目录时代正式到来[1][5][6] - 商保创新药目录初审通过121个药品 涵盖癌症、罕见病等领域 包括5款CAR-T抗癌药 价格在99 9万至129万之间[2][12][16][24][25] - 基本医保目录涉及534个药品 商保创新药目录旨在解决高值创新药支付问题 通过商业保险报销未被医保覆盖但具有重大临床价值的药品[12][14] 商保创新药目录特点 - 目录定位为补充基本医保 重点纳入原研药和创新药 如CAR-T疗法、阿尔茨海默病治疗药物等[14][16][28] - 121个初审药品中包括35个罕见病药物 以及治疗糖尿病、白血病等疾病的药品 部分尚未包含在现有保险特药清单中[28][29] - 目录药品需经过专家评审和价格协商才能正式纳入 目前仅通过形式审查[15] 商保创新药支付机制 - 医保局将给予"三除外"支持 不纳入基本医保自费率指标和集采监测 保障药品可及性[33] - 推行"医保+商保"一站式秒赔 试点地区已实现数据互联和同步结算 缩短理赔周期至30分钟[34] - 2024年平安健康特药支付达19 8亿元 同比增长70% 太保健康单笔最大送药金额达120万(CAR-T药品)[36] 行业影响与趋势 - 当前保险公司特药清单差异较大 121个商保创新药与现有清单交叉仅几十个 目录或将成为统一参考基础[23] - 医疗险已实现高额赔付 2024年富德生命、新华保险等公司出现超300万理赔案例[37][39] - 行业向多层次医疗保障体系发展 通过基本医保、惠民保和商业健康险共同解决创新药支付问题[14]

基本医保目录调整情况 - 国家医保局收到基本医保目录申报信息718份涉及药品通用名633个 其中534个通过形式审查 目录外申报信息472份涉及药品通用名393个 通过初审的通用名310个 较2024年249个增加24.5% [3] - 目录外通过初审药品涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等领域 单抗注射液通过数量较多 礼来替尔泊肽注射液通过形式审查 主适应症为2型糖尿病 [3] - 新药上市获批加快推动进入医保产品需求数量增长 医保仍是主要支付方 药品放量增长离不开医保 [3] - 初审规模增长体现创新药研发投入集中体现 全国医药研发投入大幅增加 临床试验项目总数增多 多款创新药进入初审名单如艾力斯肺癌新药枸橼酸⼽来雷塞⽚ [4] 商保创新药目录设立与特点 - 商保创新药目录为全新设立的独立通道 收到申报信息141份涉及药品通用名141个 121个通过形式审查 通过率85.82% [1][5] - 目录涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等领域 以西药为主 包括2款中成药 PD-（L）1单抗申报数量较多 出现4款核药 [5] - 司美格鲁肽片通过初审 5款CAR-T疗法药物出现在初审名单中 四价流感病毒亚单位疫苗成为唯一入选疫苗产品 包含多款罕见病药物 [5] - 目录设立表明国家构建多层次医疗保障体系 通过商保提供补充保障 将商业健康保险纳入国家整体框架 [6] 双目录并行机制与影响 - 基本医保目录与商保创新药目录并行 针对不同支付能力患者群体提供全面保障 提高药品可及性和市场竞争力 [1] - 形成"先商保后医保"梯度准入闭环 新药上市先纳入商保目录积累真实世界数据 为医保谈判提供科学依据 通过协商确定结算价和价格保密机制 降低患者自付比例 [6] - 多品种同时通过双目录形式审查 包括百时美施贵宝纳武利尤单抗注射液和3款CAR-T药物纳基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液 [7] - 双申报有利于自费药从挂网到入院 即使不进医保也能进院 药企希望扩大市场覆盖范围 争取基本医保目录广泛患者群体和稳定市场份额 同时通过商保目录满足高值创新药支付需求 [7][8] 目录审查差异说明 - 部分药品同时申报双目录但因申报条件不完全一致 可能出现形式审查结果不一致的情况 [8] - 价格昂贵明显超出基本医保保障范围的药品通过初步形式审查仅表示符合申报条件 获得进入下一环节资格 最终能否进入目录需经过严格评审程序和谈判竞价 [7]

商业健康险政策定位与规划 - 国家明确商业健康险为"医疗保险第二支柱"，形成"基本医保+商保第二支柱+慈善/互助"协同体系[2] - 2025年政策文件提出"商保创新药目录"，优先纳入创新度高、临床价值大、医保外需求迫切的药品[3] - "十五五"规划目标覆盖5亿人口，2030年市场规模突破2万亿元，创新药支付占比超30%（约6000亿元）[4] 商业健康险核心种类 - 普惠型健康险（惠民保）定位"保基本、广覆盖、可持续"，如广州穗新保百元级保费产品[3] - 企业团险与相互保险采用非盈利模式，享受税优支持并对接公立与私立医疗机构[3] - 商保创新药目录豁免医保自费率考核和按病种付费限制[3] 政策机遇与实施路径 - 目录化支付为医保外创新药开辟专属通道[5] - 医保局开放诊疗数据接口支持核保理赔效率提升，如上海试点"医保-商保同步结算"[5] - 搭建数据对接平台推动诊疗数据共享和一站式结算[4] 行业实践痛点 - 数据壁垒导致药企不愿开放RWS数据，保司难获医院端诊疗数据[6] - 产品割裂表现为保司对创新药价值判断滞后，药企对精算逻辑陌生导致赔付超支[7] - 医院协作难体现为结算流程割裂，患者需先自费再报销周期1~3个月[8] - 患者触达低效导致健康人群参保率不足15%，带病体占比超70%[9] 创新药企业协同策略 - 数据协同方面，行业协会牵头建立脱敏数据共享机制，企业开放RWS数据优化支付模型[10] - 产品共创需药企提供临床证据参与条款设计，如某ADC药企设计"3个月无进展追加赔付"条款提升吸引力40%[11] - 医院攻坚需药企推动双轨支付协议试点，某案例显示试点医院商保患者承接量提升40%[13] - 患者运营通过药企社群+保司开放日立体触达，某惠民保健康人群参保率从12%提升至35%[14] 全生命周期策略 - 研发阶段需预埋商保支付基因，同步规划卫生经济研究[15] - 上市前6~12个月完善HTA报告并对接数据平台，争取商保目录首批申报[16] - 上市初期通过商保实现医院快速准入，为医保准入铺垫数据[18] - 医保准入后构建"全病程照护+数据闭环+卫生经济学评估"体系，如某肿瘤药使DRG组均住院费用下降18%[19][21] 行业生态建设方向 - 需破解数据壁垒、产品割裂、医院协作难、患者触达低效四大现实梗阻[6][7][8][9] - 企业应从政策跟随转向生态共建，协同保司、协会、医院实现2030年商保万亿市场目标[23]

行业规模与增长 - 北京保险业资产总规模达1.3万亿元 较年初增长19.4% 占全国比重5.1% 同比上升0.3个百分点 排名全国第二 [1] 财产险业务发展 - 非车险业务同比增速12.6% 业务占比接近六成 同比上升5.4个百分点 [1] - 货物运输保险、特殊风险保险及农业保险实现快速增长 [1] - 车险综合改革后商业车险单均保费下降近两成 车险综合成本率低于全国1.7个百分点 [1] 人身险业务特征 - 新单期交率同比上升4.8个百分点 [1] - 五年期及以上标准保费收入占比超四成 同比上升2.2个百分点 [1] 社会风险保障与赔付 - 全行业风险保障同比涨幅达2.9倍 [2] - 支付各类赔款838.5亿元 同比增长13.6% [2] 灾害预防与疫情防控 - 预付赔付款同比增幅24.3% 防灾防损费同比增幅11.1% [2] - 承保全国超90%新冠疫苗接种剂次 实现一二类疫苗接种异常反应基础保险全覆盖 [2] 健康养老领域探索 - 行业深化健康养老领域研究 补充完善北京多层次医疗保障体系 [2]

行业整体发展态势 - 2021年健康保险保费收入达8803.6亿元，同比增长7.7%，赔付支出4085.3亿元，同比增长39.9%，长期健康险风险准备金积累1.3万亿元 [1] - 健康保险产品涵盖疾病保险、医疗保险、医疗意外保险、护理保险和失能收入损失保险五大类 [1] 大病保险业务 - 大病保险覆盖12.2亿城乡群众，累计赔付超6000万人次，参保群众大病报销比例提高10-15个百分点 [3] - 中国人寿开展大病保险项目超200个，覆盖3.5亿城乡居民，累计赔款约1400亿元，2021年赔付1400万人次超250亿元 [2] - 中华财险河南分公司承办区域参保人数超950万，服务网点全覆盖县（区）域，提供"一站式"结算服务 [3] 补充医疗保险创新 - "惠民保"产品覆盖27个省份超200款，参保总人次达1.4亿，保费总收入突破140亿元 [5] - 产品特征包括保障范围拓展至医保目录外和特药、覆盖既往症人群、提供健康管理服务、衔接大病二次报销 [4] - 中再寿险承担近半数"惠民保"再保险业务，推动"一站式"结算服务 [5] 特定群体保险产品 - 农银人寿55款产品支持新市民投保，2019年至2022年Q1承保47.68万人，赔付金额超1.13亿元 [6] - 北京推出女性专属保险"爱她保"，保费每人每年89元，开放新市民参保并升级保障责任 [6] 长期护理保险试点 - 长期护理保险试点覆盖40多城市超1亿人口，为超70万失能老人提供护理服务保障 [7] - 爱心人寿在北京市石景山区试点中受理申请2068人次，支付护理费用4435.6万元，培训2108人，稽核节约资金300万元 [8] - 银保监会拟探索寿险赔付与护理支付转换机制，扩大税优健康保险范围 [8]

积极参与长期护理保险试点 湘潭市是湖南省唯一的长护险试点城市。长期护理保险又称为"社保第六险"，旨在进一步健全更公 平、更可持续的社会保障体系，减轻因年老、疾病、伤残等导致长期失能的人员及家庭长期护理的服务 负担及经济负担。 2020年12月，中华财险湘潭中支中标湘潭市长期护理保险项目(2021-2022年)，成为承办该项目的六 家主体之一，涉及长期护理保险项目第一片区，覆盖湘潭市雨湖区、岳塘区、经开区，服务参保人数约 38万人。2022年12月，中华财险湘潭中支再次获得第二轮长期护理保险项目三年承办资格。2023年中华 财险湘潭中支共支付长护基金162万元。 中华联合财产保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称"中华财险湖南湘潭中支"）自2016年承 办湘潭市城乡居民大病保险服务工作以来，充分发挥保险专业管理优势，运用丰富的政策性健康险服务 承办经验，探索基本医保和商业医保协同互补的发展模式。同时，定期深入基层开展宣传活动，成为广 大人民群众尤其是特殊群体及新市民了解普惠金融服务的重要窗口。 加强医疗巡查保障医保基金安全 高质量提供城乡居民大病保险承办服务 中华财险湘潭中支从2016年开始承办湘潭市区城乡居 ...