首版商保创新药目录将于2026年1月1日落地执行，入选的19种药品只是起点，后续还会根据医药技 术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。接下来，还需要医保部门推动创新药 加快进入定点医药机构，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益；同时，也期待各家保险公司以商保目 录为参考，积极更新迭代健康险产品，进一步提升保障水平，更好满足人民群众多元化的用药保障需 求。 (责任编辑：关婧) 站在药企的角度，商保目录对研发创新形成了直接的激励与引导。入选的19种药品创新属性突出， 约一半为1类新药，且不乏单价百万元的"天价药"。过去，高值创新药容易陷入两难境地：不纳入医 保，则患者用不起、市场难放量；若纳入医保，则需大幅降价，影响企业创新意愿。如今，通过整合医 保和商业健康保险资金，有利于形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供了更充足的经济支 撑。 对19种药品的精挑细选，也体现出对商保可持续性的严谨考量。与医保目录的调整程序不同，商保 目录充分尊重商业健康保险公司的主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，实行保险公 司、行业专家等充分参与的机制。商保专家聚焦创新药进入商保后，对责任设计、赔 ...

商保创新药目录的发布与意义 - 国家医保局于2025年12月7日正式发布首版《商业健康保险创新药品目录》，首次在国家层面将19款临床价值高、价格昂贵的创新药纳入商业健康保险支付框架 [2] - 目录出台将高值药品明确定位为“医保基金不予支付”，旨在引导和依托商业保险市场力量构建支付方案，是对多层次医疗保障体系的清晰权责划分与路径指引 [2] - 目录包含19款药品，其中14款为抗肿瘤药物（包含全部5款已在国内上市的CAR-T疗法），2款为罕见病用药，2款为阿尔茨海默病新药，结构与商业健康险高赔付的恶性肿瘤领域高度吻合 [2] 目录解决的医院端使用困境 - 目录配套“三除外”政策，即目录内药品不受自费率指标考核影响、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入医保按病种付费（DRG）范围 [3] - 该政策解决了医院在集采控费和DRG支付改革双重压力下不敢轻易使用高价创新药的困境，此前医院因担心推高“药占比”、触发考核或导致超支而限制使用 [3] - 目录发布在医院端解决了创新药“能不能用”的问题 [1][3] 实现患者获益仍需跨越的关键关卡 - **目录的标准化与普惠化**：当前目录是国家层面的指导性清单，非强制保障要求，患者能否受益取决于所购具体保险产品的条款，需推动目录内核心药品成为商业健康险（特别是“惠民保”）的标准配置或基础责任 [3][4] - **支付的协同性与议价能力**：商业健康险市场相对分散（如数百个城市的“惠民保”项目各异），支付力量分散，需探索建立区域性或全国性的商保采购协同机制，整合支付力量以与药企谈判获取更合理价格，维持保障方案财务可持续 [4] - **服务的流畅性与一站式体验**：理想支付应实现基本医保、商保、患者自付的无缝衔接与即时结算，当前患者需先行垫付、事后走繁琐理赔流程，落地“一站式”结算需打通数据接口并建立高效的处方流转与结算通道 [5] 商业保险在创新药支付中的现状与潜力 - 以创新药械为例，商业保险在创新药械整体支付量中占比仅为7.7%，发展空间巨大 [5] - 如何打通目录中19款创新药与患者之间的“最后一公里”，让创新药真正惠及于民，需要政府与市场的精准配合与持续发力 [5]

行业政策与大会背景 - 2025年12月7日，国家医疗保障局指导的2025创新药高质量发展大会在广州召开，新版国家医保药品目录及首个《商业健康保险创新药品目录》同步发布 [1] - 大会核心议题聚焦于如何突破地域、信息和支付壁垒，让全球最前沿的治疗方案惠及中国患者 [1] 公司战略与平台定位 - 微医国际云药房被定位为中国患者获取全球顶尖诊疗用药解决方案的“终极入口” [1] - 平台以“一体两翼”为战略架构，旨在成为链接全球前沿医药科技与中国市场的核心枢纽 [2] - 平台核心价值在于系统化破解创新药械从国际上市到中国患者可及的复杂链条，传统路径需跨越至少九大关键环节 [2] - 平台致力于打造一个“链接全球药械、贯通院内院外、融合多元支付、驱动研用协同”的一站式综合解决方案 [2] 平台运营与服务能力 - 平台已形成贯穿创新药全生命周期，打通医保、商保、医院、医生、患者，覆盖特许药、创新药与医保药的综合服务能力 [4] - 平台承接、处理各大医院处方流转规模已超过年1000万张 [4] - 平台致力于构建从专业诊疗、处方流转、药品配送到全程药事服务与用药依从性管理的安全闭环 [5] - 通过与医院系统深度对接，平台帮助医院扩展用药目录与服务边界，使其快速具备国际级药品供应与服务能力 [5] 药品可及性与支付创新 - 平台深度链接海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，以合规方式引入国际上已获批但尚未在国内上市的特许药械及创新药物 [5] - 平台已构建起“医保+商保+自费”的一体化支付网络，在全国多个省市实现医保基金的线上线下直接结算 [5] - 平台与多家保险公司合作，探索便捷的“一站式”理赔支付服务，以降低患者使用前沿疗法的经济门槛 [5] 未来发展规划 - 平台下一步将继续升级技术与服务，打造领先的国际创新药械先导平台 [4] - 平台未来将继续深化与乐城先行区、各级医疗机构、医生及产业各方的协同，缩短全球先进诊疗方案与中国患者之间的距离 [6]

文章核心观点 - 中国首版《商业健康保险创新药品目录》发布，将两款突破性阿尔茨海默病对因治疗药物仑卡奈单抗和多奈单抗纳入，标志着“医保+商保”分层支付模式开启，旨在提高高价创新药的可及性与可负担性，是应对老龄化公共卫生挑战、构建全链条保障体系的重要一步 [1][2][4] 政策与支付机制创新 - 国家医保局等出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [4][5] - 首版商保目录共19款药品入围，包括5款CAR-T细胞治疗药物、6款罕见病药品及仑卡奈单抗、多奈单抗这两款阿尔茨海默病药物 [5] - 支付模式从依赖单一医保转向“医保+商保”分层支付，借助商保灵活性降低患者自付压力，并向市场传递支持真创新的积极信号 [1][2] - 建议探索“医保基础报销 + 商保补充 + 专项基金”的多层次支付模式，并推动商保与医保目录动态调整联动，以解决年费用超10万元药物的支付问题 [11] 阿尔茨海默病疾病负担与市场现状 - 中国阿尔茨海默病患者数量已超1000万，但就诊率低，痴呆患者就诊率为28.6%，轻度认知障碍就诊率仅为2.8%，95%的患者确诊时已处于中晚期 [6] - 2015年中国阿尔茨海默病患者年均费用达1.1万亿元人民币，约占GDP的1.47%，预计2030年社会经济成本将达3.2万亿元人民币，2050年达11.9万亿元人民币 [7] - 中度、重度AD的医疗成本分别是轻度AD的1.3倍和2.1倍 [7] - 2020年全球阿尔茨海默病药市场规模为230亿元，预计2026年将达到257亿元，年复合增长率为1.5% [7] - 一项研究评估显示，一种可减缓早期AD进展30%的疗法，从2021年到2041年在美国可带来高达5.5万亿美元（约35.48万亿元人民币）的总社会价值，现有患者群体平均人均价值超过13.4万美元（约86.44万元人民币） [5] 研发格局与竞争态势 - 新药研发平均周期长达10.5年，总投资约26亿美元，过程存在高风险 [8] - 国内已上市改善认知症状的药物包括胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂、银杏叶提取物片及甘露特钠胶囊等，其中多款已纳入医保 [8] - 近期诺和诺德口服司美格鲁肽治疗早期AD的两项关键Ⅲ期临床试验未达主要终点，强生也终止了其抗tau蛋白抗体药物的Ⅱ期临床试验 [9] - 国内企业加速追赶：绿谷制药的甘露特钠（GV-971）已停产；恒瑞医药、先声药业等布局Aβ单抗类似药，进度多在Ⅱ期；国际药企中，渤健的lecanemab（仑卡奈单抗同靶点）已获FDA加速批准并已向中国提交上市申请；罗氏的gantenerumab三期临床未达预期但仍在中国递交多款新药申请 [10] - 当前市场呈现“国际原研领跑、国内快速跟进”态势，商保覆盖可能成为国际原研药巩固优势的加速器，也为国内企业提供以价换量、差异化创新的战略窗口 [10] 未来挑战与发展建议 - 当前医保侧重“保基本”，商保尚处发展初期（覆盖人群有限、产品标准化不足），对年费用超10万元的AD药物，单一商保难以完全兜底 [11] - AD药物疗效评估周期长，传统临床试验成本高、耗时长，建议依托国内庞大患者基数建立AD专病数据库，结合真实世界证据加速疗效验证与适应症扩展，为价值定价提供依据 [11] - 需设计更精细化的风险控制机制，推动创新药支付体系从“有没有”向“用不用得起”、“用不用得上”的更深层次推进 [11]

商保创新药目录的推出与意义 - 国家医保局公布首版商保创新药目录，纳入卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗两款阿尔茨海默病治疗药物 [1] - 目录探索旨在通过“进入商保—收集真实世界数据—过渡到医保”的路径，为高价药物开辟新空间并实现制度衔接 [1][3] - 此举反映了中国多层次医疗保障体系在提高创新药可及性方面迈出的重要一步 [2] 阿尔茨海默病药物市场与费用 - 仑卡奈单抗和多奈单抗年治疗费用分别超过20万元和30万元人民币，一般治疗周期一年半，全程费用在30万至近50万元人民币之间 [2] - 到2025年，礼来的多奈单抗已纳入北京、广州、深圳等10个省市的城市商业医疗险 [2] - 阿尔茨海默病社会经济负担沉重，2015年中国患者年均费用达1.1万亿元人民币，约占GDP的1.47% [4] 行业参与方动态与战略 - 礼来公司积极参与国家医保及商保目录建设，通过加速创新药引入、推进多层次保障体系落地等措施，推动全球领先治疗方案同步上市 [3] - 跨国制药公司正联合多方推动建立更完整的创新药生态系统 [3] - 国内厂商如先声制药、诺诚健华等在开发相关疗法，但大部分仍处于临床前早期阶段 [5] 政策与专家观点 - 国家政策鼓励为有价值的创新买单，商业健康保险为创新药支付提供了更丰富多元的支持路径 [3] - 专家指出，纳入商保目录有助于扩大早期患者接受创新疗法的可及性与可负担性，减缓疾病进展 [5] - 防控阿尔茨海默病是积极应对人口老龄化国家战略的重点，需前移防控关口，并发挥商业健康保险的补充机制 [4] 药物特点与疾病负担 - 多奈单抗是目前中国获批且唯一有证据支持在清除淀粉样蛋白斑块后可停止治疗的早期症状性阿尔茨海默病靶向药物 [4] - 中国阿尔茨海默病早诊率低，95%的患者确诊即中晚期 [4] - 据推算，该病患者的社会经济成本在2030年将达到3.2万亿元人民币，2050年达到11.9万亿元人民币 [4]

行业事件 - 2025年12月7日，“2025创新药高质量发展大会”在广州召开 [1] - 会议将发布2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和首版《商业健康保险创新药品目录》 [1] 商业健康保险创新药品目录详情 - 首版《商业健康保险创新药品目录》共纳入19种药品 [1] - 目录覆盖了5款百万元级别的CAR-T肿瘤疗法，且全部被纳入 [1] - 目录同时纳入了社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品和罕见病药物 [1] 涉及公司及产品 - 百时美施贵宝、卫材、武田制药、礼来、复星凯瑞、北海康成等多家企业的新药产品入围首版商保创新药目录 [1] 行业观点 - 创新药的质量不仅来自药品本身，还来自患者可及性 [1] - 商保谈判机制是中国创新药可及性的一个极其重要的里程碑 [1]

发育性癫痫性脑病（DEE）领域动态 - 各方共识认为破解DEE困境需要好药、好政策及好的全生命周期支持生态[1] - 复旦大学附属儿科医院正整合多学科资源建立标准化MDT模式，为患儿提供一站式服务并与基层联动[1] - 瑞鸥公益基金会指出罕见病是社会化系统工程，儿童罕见病家庭在诊断、治疗及经济精神层面均面临巨大挑战[2] 前列腺癌早筛与科普行动 - 前列腺癌早筛公益科普行动正式启动，旨在通过多维科普提升公众疾病认知，推动防治关口前移[2] - 临床专家建议50岁以上男性每年进行1次PSA检测，早筛发现的局限性病灶可通过规范治疗提高根治率[2] - 中国疾控中心及阿斯利康等企业强调早筛早诊宣传教育的重要性，期待将科学早筛理念覆盖更广泛人群[2][3] 数字化医疗与慢病管理合作 - 阿里健康与礼来中国共同打造从患者教育到诊疗服务的全链路数字化体验[3] - 阿里健康与阿斯利康将在呼吸、代谢及心血管等慢病领域深化协同，推动以患者为中心的医疗健康服务模式并推进药品检验报告电子化[3] - 阿里健康与拜耳医药发布《Women安心健康行》妇科关爱中心项目，聚焦数字化患者服务、创新药械可及性与全域健康服务[3] 其他重要合作与进展 - 雅培与国家卫生健康委妇幼健康中心签署合作备忘录，共同推动生育友好型社会建设及提升孕期健康与辅助生殖服务水平[4] - GSK引进创新药物帮助EOS相关疾病患者从缓解症状提升至实现长期稳定，并与四川西部医药技术转移中心签署备忘录共建EOS规范化诊疗生态[4]

政策支持 - 上海7部门联合推出《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》共18项举措 在支付机制 数据共享 服务模式 监管创新等方面加强基本医保和商业保险协同[1] - 政策鼓励团体险发展 团体险较个人保险承受风险能力更强 同时鼓励企业为职工购买商业健康险[2] - 国家医疗保障局已出台商业保险的药品目录 上海市近期出台"新18条"政策鼓励商业保险发展[2] 支付机制创新 - 探索医保支付不预先确定药品最终价格 仅确定医保支付标准 允许商业保险 慈善及个人支付等多渠道共同发挥作用[2] - 针对费用达上百万元的细胞治疗产品 医保可承担部分费用如支付20万元 商业保险承担一定金额 剩余由个人自费[3] - 创新药通过进入各地惠民保获得支付渠道 为未纳入医保的创新药提供新机遇[2] 行业发展影响 - 创新药推动医疗领域进步 为疑难病症患者带来新治疗希望 引领医药产业向更高水平转型升级[1] - 创新药落地需要全链条协同配合 从研发到审批 从医保到临床使用各环节都至关重要[3] - 商业健康保险良好发展将为创新药提供新机遇 特别是价格昂贵的创新药[2][3]

疾病背景与治疗现状 - 乳腺癌是中国女性发病率第二的恶性肿瘤 其中HR+/HER2-亚型占比70% 是最常见的乳腺癌亚型[1][3] - 早期乳腺癌患者5年生存率超过90% 但约30%会进展为晚期 晚期患者5年生存率仅为20%[3] - CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是HR+/HER2-晚期乳腺癌一线标准治疗方案[1][3] 耐药机制与突破 - 57%的中国HR+/HER2-乳腺癌患者存在PIK3CA、AKT1或PTEN基因改变 其中PTEN改变占8.4% AKT1改变占7.7%[4] - PAM信号通路（PI3K/AKT/mTOR）过度激活是导致内分泌治疗、化疗和CDK4/6抑制剂耐药的关键机制[1][3] - AKT抑制剂、PI3K抑制剂等靶向药物联合内分泌治疗可逆转耐药 显著提升疗效[1][4] 精准诊疗发展 - 对辅助治疗期间复发或治疗结束后一年内复发的HR+/HER2-患者推荐进行PAM通路基因检测[4][5] - 精准检测可指导制定个性化治疗方案 为精准治疗提供依据[5] - 分型精准治疗理念已成为晚期乳腺癌主流治疗方式 能显著延长患者生存时间并提高生活质量[6] 创新药支付体系 - 基本医保通过国家谈判降低创新药价格 大幅降低患者自付比例[6][7] - 药物经济学应用帮助医保筛选性价比更高的药物 提升资源利用率[7] - 商业保险（包括惠民保、省级特色保险）通过多元支付方式降低患者自付压力[2][8] 行业挑战与机遇 - 创新药研发投入巨大 需在定价和可及性之间找到平衡点以保障企业可持续发展[8] - 医保目录纳入更多首创一类靶向药物 体现"真创新"导向 为价值买单[7] - 基本医保在追求效率基础上 加大对特定疾病亚型和小众人群的支持力度[7]

美团医药健康业务动态 - 美团医药健康旗下快递电商业务上线抗失眠创新药莱博雷生（达卫可®），为首款获批的双食欲素受体拮抗剂，由卫材药业原研，适用于成人失眠治疗且未被列为精神药品管制 [1] - 莱博雷生解决了传统抗失眠药（多为二类精神药品）的管制限制问题，上市后未发现成瘾性，提升了治疗可及性 [1] - 公司承诺订单支付后48小时内发货，逾期将补偿消费者，优化购药体验 [1] 中国失眠市场概况 - 《2025年中国睡眠健康调查报告》显示中国18岁及以上人群睡眠困扰率达48.5%，对应超5亿人口存在睡眠问题 [1] - 莱博雷生为失眠患者提供了非管制类新治疗选择，填补市场空白 [1] 美团医药电商平台战略 - 公司去年至今已首发上线7款创新药，覆盖GLP-1、近视、痛风、失眠等领域，包括兴齐硫酸阿托品滴眼液、诺和盈等产品 [2] - 通过持续引入新药增强创新药可及性，巩固医药电商平台领先地位 [2] 专家观点 - 南方医科大学张斌教授强调失眠患者需重视早发现、早治疗，认可莱博雷生作为新治疗选择的价值 [1]