2025年国家医保药品目录调整核心观点 - 2025年国家医保药品目录新增114种药品，其中50种为一类创新药，创历史新高，谈判成功的药品以近5年内获批的新药为主，体现了医保基金对真正具有临床价值、创新程度高且价格合理药品的“价值购买” [1] - 医保谈判竞争激烈，药品需满足“填补临床空白、同类效果更优和更具性价比”三大条件之一方有机会纳入，旨在筛选出差异化创新产品，避免“内卷式创新” [3][4] - 首次发布商业健康保险创新药目录，与基本医保目录错位发展、互为补充，共同构建多层次医疗保障体系，以满足患者多重用药需求 [4][5] 目录调整概况与结构 - 新增114种药品中，112种通过谈判或竞价纳入，2种为国家集采药品直接纳入，新增药品仍以化学药为主，生物制品数量迅速上升 [1] - 新增药品治疗领域多集中在肿瘤、抗感染、慢性病、罕见病等领域 [1] - 有111种新增药品为近5年内获批的新药 [1] 医保谈判的筛选标准与趋势 - 谈判筛选严格，通过形式审查的311种目录外药品中，仅127种通过专家评审进入谈判，最终新增114种 [2] - 部分一类创新药因与目录内同类药品重复、临床价值无显著提升而被视为“内卷式创新”，未能通过评审 [2][3] - 部分PD-1药物因价格相较于临床疗效过高而未能通过评审 [3] - 医保谈判支持真创新和差异化创新，对不改主成分、适应症、给药途径和临床价值的药品通过可能性较小 [3] 商业健康保险创新药目录 - 首版商保创新药目录从141个申报药品中最终纳入19种，筛选通过率极低 [4] - 纳入商保目录的19种药品中，一类新药有9种，约占50%，包含CAR-T等T细胞治疗药品及多种罕见病治疗药品，填补了基本医保目录保障空白 [5] - 商保目录内多为新机制、新靶点药品，旨在与基本医保目录错位发展、互为补充 [5] 医保基金影响与市场带动 - 截至今年10月底，医保基金为协议期内药品累计支付超过4600亿元，惠及患者超过10亿人次，带动相关销售超过6700亿元 [2] - 在创新药销售费用支出中，基本医保承担了44%，商业保险承担约7%，剩余接近一半为其他途径或自费 [2] 地方支持与未来方向 - 北京市将通过调整“双通道”药品目录、深化商保与药企合作等方式，支持国家药品目录和商保创新药目录落地 [6] - 国家医保局已连续八年进行目录调整，未来将保持每年一次的动态调整节奏，以更好满足临床需求、及时纳入医药科技进步成果 [6]

商保创新药目录概况与意义 - 国家医保局发布首版商保创新药目录，共纳入19种药品，与新增114种药品的基本医保目录并行，旨在厘清基本医保保障边界，为商业保险发展留出空间，共同构建多元化医疗保障体系 [2][3] - 商保目录的推出预期将带来患者、保险公司、医院多方共赢：患者获得创新药保障；保险公司获得药品折扣利润；医院在“三除外”政策下打消用药顾虑，提升诊疗能力与影响力 [1][7] - 商保目录定位为在基本医保之上提供保障，重点关注灾难性疾病后期的高昂治疗，与基本医保错位发展、互为补充，而非简单叠加 [7] 商保创新药目录的入选标准与药品特征 - 目录遴选严格：121个品种通过形式审查，仅24个进入价格协商，最终19个入选，专家评审阶段通过率不到20% [5] - 入选药品具备四大特征：创新程度高（19个药品中1类新药9个，约占50%）；临床价值大（填补基本医保目录空白）；与基本医保目录药品不可替代；以及“适保性”强，适合商业保险承保 [6] - 目录内药品以创新药为主，包含5款CAR-T产品、2款阿兹海默症药品和6款罕见病用药，大部分针对二线及三线治疗后的疾病阶段 [5][6][7] 商保目录的落地实施与各方角色 - 国家医保局推动落地的三点考虑：加强与地方沟通，用好“三除外”政策推动药品入院；不改变药品市场挂网价，将折扣让利于保险公司并传导至患者及行业；鼓励商业健康保险设计针对目录的产品 [3] - 北京市正在研究出台商保支持政策，重点包括：提升保险公司快赔服务能力（复杂产品赔付周期目标2-3天）；支持开发针对特定人群、创新药的专属产品；给予商保产品类似国谈药的在进院、挂网、考核等方面的政策支持 [8] - 医院将根据自身特色选择性引进商保目录药品，而非全部进院，例如擅长治疗某疾病的医院会优先引进相关药品 [8] 商业保险公司的机遇、产品设计与挑战 - 商保目录为保险公司提供了专业化引导，降低了其选药成本，保险公司可据此设计专病保险、专药保险等产品，提高产品吸引力 [8][11] - 理论上，纳入商保目录内药品的保险产品可以允许带病投保，但需警惕“逆选择”风险导致的风险池恶化和“死亡螺旋” [12] - 商业保险面临的核心挑战包括：如何实现业务上量并保持可持续利润；如何与药企有效对接并合法获取药品折扣；以及加强理赔数据管理和谨慎定价以确保产品可持续性 [12] 基本医保目录对创新药的支持与评审导向 - 2025年基本医保目录新增114个药品，其中1类创新药达50个，创历史新高，显示医保对创新药的支持力度持续加大 [15] - 医保目录评审趋严：今年718份申报中535种通过形式审查，129种通过专家评审，通过率为41%，低于去年 [16] - 医保明确支持“真创新”和“差异化创新”，打击“内卷式创新”和“伪创新”，专家评审中会因临床价值未提升、与目录内药品同质化、价格过高等原因拒绝药品，例如一款年费约49万元的PD-1因远高于目录内同类产品（约4万元）而未通过 [16][17] - 谈判环节成功率高达88%，截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药支付累计超4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元 [17][18]

国家医保与商保双目录发布核心观点 - 国家医保局发布调整后的国家基本医保目录及首版商保创新药目录 旨在厘清基本医保保障边界 为商业保险发展留出空间 共同构建多元化医疗保障体系 支持真创新与差异化创新 打击内卷式创新 [1] 基本医保目录调整情况 - 2025年国家基本医保目录新增114种药品 其中1类创新药有50个 创历史新高 [11] - 医保目录调整共收到718份申报 535种通过形式审查 129种通过专家评审 专家评审通过率为41% 较去年更低 显示评审更为严格 [11] - 通过专家评审后的药品 在谈判环节的成功率达到88% 为历年较高水平 [13] - 截至2025年10月底 医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元 惠及患者超10亿人次 带动相关销售超6700亿元 [14] 商保创新药目录概况与特征 - 首版商保创新药目录纳入19种药品 通过商保目录形式审查的品种有121个 进入价格协商环节的只有24个 专家评审阶段通过率不到20% [3] - 纳入药品具备四大特征：创新程度高（19个药品中1类新药有9个 约占50%） 临床价值大（填补基本医保目录空白） 与基本医保目录药品不可替代 以及“适保性”强 [4] - 目录内药品包括5款CAR-T产品 2款阿兹海默症药品和6款罕见病用药 [3] - 商保目录政策定位是在现有医保之上提供保障 而非简单叠加 纳入产品大部分针对二线和三线治疗之后的灾难性疾病后期高昂治疗 [5] 商保目录落地与支持政策 - 国家医保局推动商保目录落地有三点考虑：用好“三除外”政策推动药品入院 不改变药品市场挂网价并将折扣让利于商保公司及患者 鼓励商业健康保险设计针对目录的产品 [2] - 北京市正研究出台商保相关政策 重点考虑提升商保公司快赔服务能力（如实现直接赔付或两到三天内快速赔付） 支持开发针对特定人群与创新药的产品 给予商保产品类似国谈药的在进院、挂网等方面的支持政策 [7] - 医院将根据自身特色选择商保目录内药品进院 而非全部引进 [7] 对商业保险行业的影响与挑战 - 商保目录的发布对保险公司是重大利好消息 降低了保险公司选药成本 为其产品设计提供了专业化引导 [6][8] - 保险公司可根据目录药品特点设计专病保险和专药保险 纳入目录内药品的保险产品理论上可以带病投保 [8][9] - 商保目录落地面临挑战：包括可能出现的“逆选择”风险导致“死亡螺旋” 保险公司需加强理赔数据管理与谨慎定价以确保产品可持续性 [9] - 商保与基本医保最大不同在于需考虑筹资问题 中国健康险市场以个险为主 个人支付意愿决定了市场规模 目前保费规模池较小 [9][10] - 商保落地需解决药企与保险公司如何对接 以及药企折扣如何合法让渡给保险公司等操作性问题 [10] 医保目录评审导向与标准 - 医保目录评审支持真创新与差异化创新 对具有更高程度创新的药品采用更高的支付意愿阈值 [12] - 未通过专家评审的药品原因包括：与目录内同类药品重复且临床价值未提升（即“内卷式创新”） API为常见药物且改良后临床必要性不强 创新程度不高 价格超出保基本定位 以及价格与价值不匹配 [12][13] - 专家拒绝了一款年费约49万元的PD-1产品 因目录内同类产品年费仅4万元左右 认为药企诚意不足 [13]