2025年国家医保目录调整初审结果 - 基本医保目录通过初审534个药品通用名 商保创新药目录通过初审121个药品通用名 [1] - 形式审查分为初审 初审结果公示 复审 复审结果公告四个步骤 本次公示为初审结果 [1] - 形式审查确保药品符合申报条件且资料完整规范 利于后续评审测算 [1] 基本医保目录申报与审查情况 - 国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 [2] - 目录外申报信息472份 涉及药品通用名393个 通过初审310个 较2024年249个明显增加 [2] - 通过初审目录外药品涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 包括西药和中成药 [2] 创新药物通过初审情况 - 3款CAR-T产品通过初审：纳基奥仑赛注射液 伊基奥仑赛注射液 泽沃基奥仑赛注射液 [2] - 多款ADC药物通过初审：索米妥昔单抗注射液 注射用戈沙妥珠单抗 注射用芦康沙妥珠单抗 [2] - 全球首创双靶点GLP-1药物替尔泊肽注射液通过初审 适应症为2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停 [2] 高价值药品医保准入挑战 - CAR-T产品单支价格高达百万元 注射用维拉苷酶α年治疗费用高达百万元 [3] - 仑卡奈单抗注射液 多奈单抗注射液等产品年治疗费用较高 [3] - 高价值药品需通过严格评审程序 独家药品谈判成功或非独家药品竞价成功才能纳入目录 [3] 医保支付机制创新探索 - 需要探索差异化支付方式支持高研发成本 高临床价值的创新药和罕见病药品 [4] - 医保支付需兼顾供给侧与需求侧 向特定疾病和特殊群体倾斜 [4] - 相关制度设计需确保管用高效 不局限于解决罕见病用药问题 [4] 商保创新药目录特点 - 国家医保局收到商保创新药目录申报信息141份 涉及药品通用名141个 [5] - 商保创新药目录涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 多数为西药 包括2款中成药 [5] - 司美格鲁肽片通过初审 用于降糖而非减重 [5] 商保创新药目录具体产品 - 5款CAR-T产品通过初审 包括阿基仑赛注射液和瑞基奥仑赛注射液 [6] - 多款药品同时出现在两份目录 包括AKT抑制剂卡匹色替片 ADC药物注射用戈沙妥珠单抗等 [6] - 专家评审建议可调入双目录的药品 应先开展基本目录谈判 谈判失败进入价格协商 [6] 目录调整后续时间安排 - 8-9月为专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月为公布结果阶段 [7]

基本医保目录调整进展 - 2025年国家基本医保目录初步形式审查通过534个药品通用名 较2024年明显增加[1] - 目录外申报药品通用名393个 其中310个通过初审 较2024年249个显著提升[1] - 形式审查分为初审 公示 复审 公告四个步骤 当前处于初审结果公示阶段[2] 商保创新药目录新增机制 - 首次增设商保创新药目录 与基本医保目录同步申报[1] - 收到141个药品通用名申报 其中121个通过形式审查[1] - 商保创新药目录申报条件与基本医保目录不完全一致 导致部分药品审查结果存在差异[1] 目录调整程序说明 - 形式审查仅确认药品符合申报条件及资料完整性 不代表最终纳入目录[2] - 目录调整需经过企业申报 形式审查 专家评审 谈判竞价/价格协商等多环节[2] - 价格昂贵药品通过形式审查仅获得进入下一环节资格 最终需通过严格评审程序[3] 行业影响与趋势 - 商保创新药目录设立标志商业保险在多层次医疗保障体系中作用增强[3] - 医保支付方式改革为商业保险发展提供广阔空间[3] - 商业保险预计将为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持 带来行业发展机遇[3]

政策核心与目标 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出5方面16条具体举措，旨在加强对创新药研发支持、支持其进入医保和商保目录、鼓励临床应用、提高多元支付能力并强化组织保障 [1] - 政策核心目标是为支持我国创新药的高质量发展提供积极助力，标志着国家对商业健康保险的定位从“补充保障”转向“协同共建” [1][4] 商业健康保险创新药品目录 - 《若干措施》提出增设“商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [2] - 国家医保局发布2025年目录调整工作方案征求意见稿，明确将在2025年制定第一版商业健康保险创新药品目录 [5][6] - 商保创新药目录是新生事物，初期稳妥起步，后续将实行动态调整，保险行业专家在方案制定、评审及价格协商中拥有重要决策权 [6][8] 医保与商保协同发展框架 - 政策推动医保与商保在四大方面协同发展：保障范围协同、数据协同、结算协同和监管协同，以形成保障合力 [7][8] - 具体协同措施包括：明确基本医保保障边界为商保留出空间、探索医保数据赋能商保以支持核保理赔和产品开发、推动基本医保和商保同步结算、共享医保智能监管平台实现协同监管 [7][8] - 对商保创新药目录药品给予“三除外”支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、保障范围内创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [8] 行业现状与数据支撑 - 我国基本医保体系覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%，2024年医保基金支出达2.97万亿元 [1] - 自2018年以来，已有149种创新药（主要为1类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%，截至今年5月底协议期内谈判药医保基金支出达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元 [1] - 2024年商业健康保险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近居民医保总体筹资水平，但资金使用率相比居民医保超过95%的水平仍有开发空间 [2] 政策背景与演进 - 基本医保人均筹资水平不高（居民医保人均筹资仅1070元），必须把握“保基本”定位，部分高价值创新药因超出其保障能力暂时无法纳入 [2] - 今年以来政策信号持续加强，1月国家医保局提出将发布第一版医保丙类目录作为基本医保补充，6月两办发文明确要求制定商保创新药目录 [4] - 建立商保创新药目录被视为统筹基本医保和商业健康保险发展、健全多层次用药保障体系的第一步 [6]

创新药定价与市场现状 - 国内CAR-T疗法定价较国际市场低50%以上 香港市场同类产品价格相差100多万港币 [1] - 同一款创新药国内外价差可达20-30倍 制约国内创新药生态链发展 [1] - 国内CAR-T药品定价区间为99 9万-129万元/针 连续四年未能进入医保谈判 [8] - 创新药从上市到纳入医保时间从5年缩短至1年 80%品种能在2年内进入医保 [6] 医保政策与价格机制 - 2023年医保目录229个谈判药品实行价格保密 企业要求保密比例从2019年50%升至2022年70% [3] - 2024年医保谈判目录外药品平均降价63% 新纳入91个品种中33个实现当年获批当年进医保 [6] - 国家医保局首次引入商保创新药目录 探索"双目录"机制和更严格价格保密 [9] - 医保支付价格在流通环节可能泄露 因各省招标挂网和医院采购要求不一致 [4][5] 国际化定价挑战 - 中国创新药医保定价可能成为全球定价锚点 影响药企国际化战略 [7][9] - 跨国药企为维持全球价格体系 可能放弃中国医保谈判 [7] - 亚洲和欧美等主要出海市场医疗费用攀升 首发国定价成为重要参考 [7] 创新支付模式探索 - 商保创新药目录尝试"按疗效价值支付"模式 已积累风险共担协议经验 [10] - 潜在量价协议可能实现"保司风控增强-患者自付降低-药企收入增加"三方共赢 [11] - 国际经验显示可通过返利和创新支付模式实现价格保密 实际交易价不同于医保支付标准 [10] 行业发展趋势 - 部分本土药企转向海外市场或出售早期成果 可能影响国内创新优势 [2] - 国家医保局提出新上市药品首发价格机制 分类优化挂网服务 [2] - 清华大学专家建议完善监管机制 降低创新药企国际化风险 [7]

医保商保数据互通进展 - 全国性"医保+商保"清分结算中心在北京正式运行 实现跨省异地就医数据壁垒突破 患者可同步完成双险结算 [1] - 医保数据共享超预期 2024年以来加速推进 赋能险企精准定价、优化核保理赔流程 强化医疗费用管控合作 [1] - 上海等地区已试点"医保+商保一站式秒赔" 理赔周期从7个工作日缩短至30分钟 支付宝推出商保码实现一站支付 [5] 政策支持与规划 - 2023年9月保险新"国十条"明确商业健康险发展方向 要求扩大覆盖面 推动就医费用快速结算 [2] - 2025年医保八项重点工作中四项涉及商保 包括构建全国统一医保大数据平台 探索商保直赔一站式结算 支持创新药械数据合作 [3] - 国家医保局2025年启动商业健康保险创新药品目录调整 首次将商保纳入国家药品目录体系 [7] 商业医疗险市场发展 - 业内预测2025年为商业医疗险发展"元年" 基本医保制度改革催生高品质就医需求 商保创新药目录将落地 [6] - 2024年创新药械市场规模预计1620亿元 商保支付占比仅7.7% 远低于医保基金(44%)和个人现金支付(49%) [6] - 商保创新药目录实施"三除外"政策 不纳入医保自费率指标/集采替代监测/按病种付费范围 有望释放创新药使用潜力 [8] 结算模式创新 - 全国性结算中心提供"快赔"和"直赔"两种模式 "快赔"通过加密数据调取实现3天内赔付 "直赔"实现医保商保实时同步结算零垫付 [4] - 上海12家三甲医院试点"医保+商保一站式秒赔" 商保公司实时抓取医保数据将理赔周期压缩至30分钟 [5]

医保商保数据互通与结算创新 - 全国性“医保+商保”清分结算中心在北京正式运行，打通跨省异地就医数据壁垒，实现双险同步结算[1] - 结算中心提供“快赔”与“直赔”两种模式，“快赔”通过患者App授权自动调取加密医保数据，理赔周期缩短至最快两三天，“直赔”在结算窗口实时完成医保报销、商保赔付及个人自费结算，患者无需垫付[4] - 上海在12家三甲医院推行“医保+商保一站式秒赔”，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，支付宝亦推出商保码实现一站式支付[5] 政策支持与行业发展趋势 - 2024年以来多项政策加速医保商保数据共享，包括去年9月保险新“国十条”和11月国家医保局强调推进“一站式”同步结算[2] - 国家医保局明确2025年八项重要工作中有四项与商保相关，其中三项涉及数据，包括构建全国统一医保信息平台、探索商保直赔一站式结算以及与商保公司在数据共享等方面高水平合作[3] - 2025年被视为商业医疗险发展“元年”，基本医保制度改革催生高品质就医需求，商保创新药目录将落地以平衡险企、药企、患者三方利益[6] 商保创新药目录与市场影响 - 国家医保局正式启动2025年商业健康保险创新药品目录调整申报工作，将商保纳入国家药品目录体系，是多层次医疗保障体系建设的重要突破[7] - 商保创新药目录实行“三除外”政策，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关病例可不纳入按病种付费范围，以释放创新药使用潜力[8] - 2024年创新药械销售市场规模预计达1620亿元，但支付结构失衡，商业健康险支出仅124亿元，占比7.7%，远低于医保基金的44%和个人现金支付的49%[6] - 业内专家指出商保资金占比仍然非常低，商保创新药目录有望重构药品价格形成机制，为不进医保目录的创新药提供新路径[7][8]

中国寿险和健康险市场前景 - 中国寿险和健康险市场虽面临消费需求低迷、利率下降压力，但未来十年前景乐观，保费增速预计超过GDP增速 [3] - 2024年中国寿险和健康险保费达5840亿美元，占全球市场份额15%，未来十年份额有望提升至17% [3] - 增长驱动力包括中等收入群体扩大、风险意识提升、保险在社会保障体系中作用增强 [3] 三大重点机遇 人口结构变化 - 2024年中国60岁以上人口占比22%，2035年将达30%，老龄化速度全球最快（德国类似变化耗时57年，中国仅10年） [5] - 老龄化将显著增加退休金融需求，包括保障型保险、商业养老险及长期护理险 [5] 医保支付方式改革与商保创新 - DRG/DIP改革及商保创新药目录政策厘清基本医保与商保边界，推动产品创新 [5] - 政策促进医保与商保数据协同，实时理赔增多，预计带动商业医疗险快速增长 [5] 医疗市场开放 - 2023年政策允许9个城市设立外商独资医院，鼓励其与国内外健康险对接 [5] - 开放将引入先进医疗服务，激发中高端医疗保险产品创新 [5] 健康险业务增长点 - 过去十年健康险复合增长率超30%，2020年保费超8000亿元，2024年达9000多亿元 [6] - 未来三类业务驱动增长： 1 医疗险：因支付方式改革和创新药目录保持高增速 [7] 2 重疾险：行业探索杠杆率更高、更特定多元的创新产品 [7] 3 护理险：保险公司加大投入与讨论 [7] 医疗险创新趋势 - 医保支付改革推动保险公司推出覆盖医保外责任的中端医疗险 [7] - 中端医疗险提升新药及医疗服务可及性，但需平衡产品设计、控费及可持续性 [7] - 行业呼吁药品供应商和服务商协同合作以优化业务模式 [7]

市场表现 - A股三大指数集体低开后一度翻红但最终转跌 上证指数跌0.20%至3598.56 深证成指跌0.13%至11178.86 创业板指跌0.13%至2342.28 [1][2] - 港股恒生指数跌0.62%至25507.24 恒生科技指数跌1.11%至5679.27 [1][2] 医药板块异动 - 创新药板块活跃 振东制药3天累计涨超40% 三元基因涨超8% 塞力医疗、康龙化成、哈三联跟涨 [2] - CRO概念股拉升 博腾股份涨超8% 康龙化成、美迪西、昭衍新药、泰格医药跟涨 [3] - 港股CXO概念股集体走高 康龙化成涨超10% 昭衍新药涨超6% 药明生物涨超4% [4] - 港股创新药维立志博-B上市首日开盘涨超120%至76.6港元/股 成交额达16.0亿港元 [4][5] - 医疗器械板块走强 正川股份、康泰医学涨停 南微医学涨超10% 鹿得医疗、山东药玻等跟涨 [5][6] 政策动态 - 国家医保局优化第11批集采规则 调整价差计算"锚点" 要求最低报价企业公开说明合理性 [6] - 国家医保局起草2025年商保创新药目录调整方案 标志创新药支付进入实质性落地阶段 [7] 投资主线 - 创新药械企业有望受益于商保增量支付 估值体系或提升 [7] - 商保综合服务提供商将强化保司产品设计及议价能力 [7] - 差异化医疗终端或迎来新支付方 打开业绩成长空间 [7] 高位股回调 - 水电概念股集体回调 深水规院一度跌超10% 基康技术、中设股份等跟跌 [8][9]

报告行业投资评级 - 强于大市（维持） [3] 报告的核心观点 - 2025年7月15日第十一批国家组织药品集中采购相关药品信息填报工作启动，“稳临床、保质量、防围标、反内卷”成关键词，集采新规优化，弱化低价注重质量，有望促进行业健康长远发展 [2][32] - 建议关注近年上市创新品种、通过谈判进入医保目录且在协议期内品种、原辅料优质企业、通过仿制药一致性评价的重点品种 [2][32] 各目录总结 本期行情回顾 - 本周医药生物指数涨4%，跑赢沪深300指数2.91个百分点，行业涨跌幅排名第2；2025年初至今，医药生物指数涨16.59%，跑赢沪深300指数13.45个百分点，行业涨跌幅排名第3 [6][11] - 本周五医药行业估值水平（PE - TTM）为30.04倍，近10年医药生物平均估值水平为34倍，目前估值仍处历史低位 [13] - 本周化学制药、生物制品、医疗服务、医疗器械、中药、医药商业分别上涨6.86%、3.68%、3.14%、2.36%、1.49%、0.54%；2025年初至今，化学制药涨幅最大为35.92%，中药跌幅最大为0.88% [6][16] 本周个股表现 A股个股表现 - 本周474支医药生物个股中397支上涨，占比83.76%；涨幅前五的个股为博瑞医药（+42.35%）、力生制药（+41.68%）、南新制药（+34.95%）、奥赛康（+32.77%）、一品红（+32.13%）；跌幅前五的个股为永安药业（-12.37%）、启迪药业（-12.66%）、浩欧博（-16.76%）、ST未名（-16.82%）、*ST苏吴（-22.31%） [22][23][24] 港股个股表现 - 本周港股106支医药生物个股中96支上涨，占比90.57%；涨幅前十的个股为三叶草生物 - B（+63.79%）、乐普生物 - B（+62.04%）等；跌幅前十的个股为诺辉健康（0%）、国药控股（-0.21%）等 [25][26][27] 行业要闻及政策 政策新闻 - 7月15日第十一批国家组织药品集中采购目录公布，纳入55个品种，覆盖多治疗领域，采购规则更精细化，有助于筛选优质供应方，保障药品质量，推动行业规范化发展 [28] - 7月10日国家医保局发布2025年国谈细则相关文件并首次发布商保创新药目录细则，7月11日开启在线申报，为创新药发展提供经济支撑，为患者提供更多用药选择 [28] 行业新闻 - 7月15日恒瑞医药披露其GLP - 1/GIP双重受体激动剂HRS9531中国Ⅲ期减重研究积极顶线结果，48周6mg剂量组平均减重19.2%，且未达平台期，安全性良好，恒瑞计划近期提交新药上市申请 [29][30][31] 本周观点 - 集采坚持新药不集采、集采非新药原则，以2025年3月31日为品种遴选截止时间，沿用第十批集采门槛并优化条件，创新药、新入医保且在协议期内品种、年采购额不超1亿元品种、部分特殊药品暂不纳入集采 [32] - 强化质量评估和监管，新增对企业质量管控能力要求，提高生产质量考察要求，药监部门对中选企业和产品检查抽检“全覆盖”，开展针对性检查 [33] - 采购清单55个品种经历三轮严格筛选，结合医保目录等筛选、征求专家意见、剔除风险品种 [33] - 引导行业理性竞争，提出反“内卷”原则，优化价差控制规则、实行“低价声明”、强化围标防范 [34] 重点公司公告 - 多家公司发布了包括限制性股票激励计划、权益分派、董事会换届、减持、增资扩股等相关公告 [36][37][38] 重点公司业绩预告 - 多家公司发布2025年半年度业绩预告，业绩情况有增有减，原因涉及集采降价、业务量价变化、成本费用控制、资产减值等 [39][40][41]

创新药发展现状 - 2024年我国获批1类创新药数量达48种，是2018年的5倍以上，上半年已近40种，呈现"井喷效应" [1] - 2024年美国FDA批准创新药50种，仅比我国多2种，显示我国创新药研发已接近发达国家水平 [1] - 抗肿瘤药物是创新药研发重点领域，我国在肺癌治疗领域已从跟随模仿转向领跑，在新靶点药物研发、新技术突破等方面取得进展 [1] - 我国肿瘤患者5年生存率从10年前的33.3%提升至2023年的43.7%，相当于每年多挽救50万患者生命 [4][5] 重点创新药产品 - 依沃西单抗是全球范围内获批的4种肺癌治疗双抗类药物之一，目标治疗患者最广 [2] - 依沃西单抗三期临床试验显示其中位无进展生存期达11.1个月，优于"药王"帕博利珠单抗的5.8个月 [2] - 芦康沙妥珠单抗是我国获批的全球首个靶向TROP2的抗体偶联药物，已获得肺癌和乳腺癌适应症 [3] - 依沃西单抗纳入医保后价格从2299元/支降至736元/支，降幅达68% [4] 政策支持与市场环境 - 国务院审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，从价格管理、医保支付、商业保险等多方面提供政策保障 [3] - 新药从获批到纳入医保时间从5年缩短至1年，约80%创新药可在上市两年内纳入医保 [4] - 国家医保局联合卫健委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，支持真创新和差异化创新 [6] - 政策明确支持医保数据用于创新药研发，帮助企业确定研发方向和布局管线 [7] 商业健康保险支持 - 增设商业健康保险创新药目录，重点纳入超出基本医保保障范围的高价值创新药 [8][9] - 2024年商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，接近居民医保筹资总水平 [9] - 商保创新药目录将尊重商业保险公司市场主体地位，保险公司和行业专家参与决策 [11] - 首个商保创新药目录将于2024年10-11月公布，企业可同时申报医保目录和商保目录 [10][11] 行业挑战与应对 - 行业存在跟随创新多、同质化严重、临床价值优势不明显等问题 [6] - 依沃西单抗上市后引发多家企业跟进，导致同靶点药物"内卷式竞争" [6] - 医保部门将通过药物经济学评估等方法，形成符合药品临床价值的医保支付标准 [7] - 对合理使用创新药的病例，支持医疗机构自主申报特例单议 [7]