行业现状与问题 - 重疾险市场存在“买易赔难”的困境，消费者在确诊后遭遇拒赔的情况并不少见 [1] - 2021年至2024年，北京西城法院金融街人民法庭共审理涉重疾险类案件284件，案件数量呈增长趋势，案涉总标的额达6256.88万元 [3][4] - 涉重疾险纠纷案件兼具医学专业性与保险技术性，且电子投保已成为主流方式 [4] 纠纷主要争议焦点 - 健康询问环节存在争议，例如投保人未就保险人的概括询问进行回答是否违反如实告知义务 [4] - 理赔环节存在争议，焦点包括“两年不可抗辩条款”的截止时间应认定为保险事故发生之日还是申请理赔之日 [4] - 格式条款效力认定存在争议，特别是在电子投保情形下，保险人免责条款的提示说明义务如何认定 [4] - 大多数重疾险拒赔案件中，保险公司的拒赔理由相似 [3][4] 纠纷产生的原因 - 前期健康询问模糊、电子投保提示不足（如未强制阅读免责条款）、保险条款与医学标准脱节是产生理赔纠纷的主要原因 [5] - 行业存在信息不对称、销售合规缺失及消费者认知差距等问题 [5] - 健康告知环节中，投保人对概括性询问理解偏差或未如实告知 [5] - 电子投保下，免责条款提示说明义务履行不明确、销售人员代操作投保效力存疑 [5] - 行业销售不规范、法律适用标准不统一、消费者认知不足等问题加剧了纠纷 [5] 典型案例与司法观点 - 在疾病认定上，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准，疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述 [6] - 对于通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明，否则相关条款可能无效 [6] 行业改进建议与方向 - 减少纠纷需从保险机构销售端改革入手，需杜绝代客投保、模糊化健康询问、隐瞒免责条款等行为 [8] - 建议通过规范电子投保确认机制、加强销售人员培训、优化清晰化健康告知内容等方式提升服务合规性 [8] - 行业内部需要推动条款标准化和透明化，避免代操作投保、模糊询问及滞后条款应用 [8] - 建议实施全流程回溯、强化对免责内容的提示说明、联合行业协会更新示范条款，从源头减少争议 [8] - 重疾险市场的健康发展需要保险公司、消费者、监管机构和司法系统的共同努力 [9]

涉重疾险纠纷案件整体趋势 - 2021年至2024年，北京西城法院共审理重疾险类案件284件，案件数量呈现增长趋势，案涉标的额达6256.88万元 [2] - 涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71% [1][2] - 案件平均审理时长由2021年的217天大幅下降为2024年的82天，缩短了六成，审判效率显著提升 [1][2] 案件审理结果与方式 - 法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较高 [1][2] - 从结案方式看，以判决方式结案的占比最高，达四成左右，以调解结案占比29%，其余为撤诉等 [2] - 简易程序占比显著上升，促进了审理效率提升 [2] 主要理赔争议焦点 - 健康询问环节纠纷：包括保险人概括性询问下投保人如实告知义务的履行，以及未告知事项与保险事故因果关系的判断 [3] - 理赔范围纠纷：涉及两年不可抗辩条款的适用、疾病严重程度的二次限定条款效力、以及特定诊断方式能否成为疾病严重程度的认定标准等 [3] - 格式条款效力纠纷：包括电子投保下免责条款的提示说明义务认定、销售人员代操作是否视为已履行义务、以及等待期条款的认定标准等 [3] - 部分保险业务在电子投保中未严格落实监管办法，存在未有效记录保存主要业务过程、无法提供回溯视频等问题 [3] 典型案例与司法观点 - 在诊断方式与疾病严重程度认定的案例中，法院判决认为对“重大疾病”的界定应立足于疾病本身对健康与生活的严重影响，而非捆绑于某一特定诊断手段，支持了被保险人的诉讼请求 [5] - 在保险责任与医学发展同步适应的案例中，法院认为若后续医学发展明确疾病性质，应当依据最新标准认定保险责任，以维护被保险人合理期待 [6] - 在电子缔约免责条款提示标准的案例中，法院明确了提示说明的“实质性”标准，认定合理的电子流程应包含强制阅读时间、主动弹窗确认等必要停顿与确认机制 [6] 对保险公司的建议 - 建议保险公司严格规范销售全流程，并以通俗易懂的方式详细讲解保险条款中对消费者有重大影响的核心内容，确保消费者在知晓产品责任、免责条款等关键信息后自主决策 [7] - 建议保险公司全面提升理赔服务质量，并强化诉讼应对与证据管理 [7] 纠纷调解机制 - 北京金融纠纷联合人民调解委员会已在西城法院金融街人民法庭设立常驻调解点，由专业人员协助化解纠纷，达成的协议可申请司法确认以获得强制执行效力 [7]

案件核心事实 - 中国人寿保险股份有限公司山东分公司因拒赔其保险代理人付某霞女儿的重疾险理赔申请而被起诉，最终一审和二审均被判败诉，需支付保险金30万元及所交保费12600元，并承担案件受理费5989元 [1][10][20][28] - 原告付某霞于2020年3月为其当时不满1岁的女儿投保了《国寿康宁少儿重大疾病保险》等产品，保额30万元，保险期间30年，年交保费，销售人员为付某霞本人 [3][23] - 付某霞累计交纳了4期保费，合计12600元 [4][24] - 2025年2月，其不到6岁的女儿被诊断为“1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒”并持续使用胰岛素治疗，付某霞据此申请理赔被拒 [4][24] 保险公司的拒赔理由 - 保险公司认为被保险人的病情未达到合同约定的“严重胰岛素依赖型糖尿病”的重疾条件，即未满足“持续依赖外源性胰岛素180天以上”且出现至少一项特定并发症（增殖性视网膜病变、需植入心脏起搏器、因坏疽需切除至少一个脚趾）的要求 [6][7][24][25] - 保险公司指出付某霞作为保险销售人员，理应知晓并清楚合同条款、保险责任和范围 [6][24] - 保险公司以“权利义务对等原则”为由，认为年交保费仅900元（另一案例中年交保费为2443.32元）却对应30万元保额，违背常理 [6][16][24][34] 法院的判决依据与观点 - 法院依据《健康保险管理办法》第二十二条和二十三条，认定保险公司不得设置不合理或违背一般医学标准的理赔条件，且不得以合同约定与通行医学诊断标准不符为由拒赔 [8][9][26][27] - 法院认为合同中对“严重胰岛素依赖型糖尿病”的定义增加了三项额外条件，不符合医学上通常的Ⅰ型糖尿病定义，将绝大部分患者排除在保障外，属于不合理条款 [9][27] - 法院指出该定义条款的附加条件不符合普通一般人对该疾病的认知，实质上影响了投保人的保险权益 [9][27] - 法院强调采用格式条款应遵循公平原则，并认为等待疾病发展到严重程度再理赔不符合保险初衷和社会主义核心价值观 [9][27] - 法院认定，即使投保人是保险销售人员，也不必然具备专业医学知识，不等同于保险公司已尽到合理提醒和说明义务 [10][28] - 在另一起类似案件中，二审法院维持原判，认为保险公司对“严重1型糖尿病”的定义条款未作充分提示说明，其附加条件超出了普通投保人的理解，容易产生误导，且保险公司未能证明其条款与相关医学标准和共识完全一致 [18][19][36][37] 行业与产品设计争议 - 案件揭示了重疾险产品设计中关于疾病定义（特别是“严重1型糖尿病”）的普遍争议，类似理赔纠纷并非个例 [14][32] - 保险公司辩称其条款定义符合《世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准》及《中国儿童1型糖尿病标准化诊断和治疗专家共识》，并发症要求属于医学公认的严重表现 [15][33] - 保险公司从精算逻辑出发，强调商业重疾险的核心是保障“重大失能风险”，其产品定价基于包含并发症的疾病发生率数据，若免除并发症要求将导致保险责任与保费严重失衡，损害全体投保人利益 [16][34] - 保险公司区分“保险责任界定条款”与“免责条款”，认为并发症要求是对保险责任范围的界定，而非免责条款，因此不适用需特别提示说明的规则 [17][35]