首版《商保创新药目录》发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，共纳入19种药品，将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域，包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物 [2] - 全国医疗保障工作会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [1] 目录药品构成与特点 - 目录包含的19种药品信息详见表格，涵盖多种癌症、罕见病及阿尔茨海默病等重大疾病的创新治疗药物 [3] - 这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保 [4] - 例如，五款CAR-T疗法价格普遍在99.9万至129万元之间，最便宜的合源生物纳基奥仑赛定价99.9万元/针，最贵的药明巨诺瑞基奥仑赛则高达129万元/针 [4] 政策落地的挑战 - 保险公司面临如何将目录转化为具体产品责任、以及解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题 [1] - **定价合理性挑战**：精准保险定价依赖的关键数据（如患者数量、疾病发生率、疗效评估）主要掌握在药企和医院手中，保险公司获取真实、完整、标准化的数据面临巨大挑战 [4] - **风控问题**：目录纳入两款阿尔茨海默病新药，该病具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20—30万元）的特点，某地惠民保纳入后赔付率一度超过200%，引发对“逆选择”风险的关注 [5] - **资金合规挑战**：如何建立透明、合规的资金流转路径是险企与药企合作中必须解决的问题 [5] “医保+商保”一站式结算的机遇与挑战 - 全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，旨在简化理赔流程、提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据以支持风控优化 [7] - 数据孤岛长期制约行业发展，行业期待在确保隐私的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，以帮助识别带病投保、监控超适应症用药，建立风控闭环 [7] - 目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式，但保险公司担忧结算过程成为“黑箱”，导致无法解释理赔异议或满足监管数据报送要求 [7] - 上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效，全国医疗保障工作会议的定调意味着地方经验有望加速向全国推广 [8] 保险资金向创新药产业链延伸 - 政策引导保险资金向产业链上游延伸，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本” [10] - 头部险企已有相关实践：中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业；太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团及太平医疗健康基金也定向支持了多家创新药及相关产业链企业 [10] - 保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重，通过投资整合医疗资源，可推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围 [11] - 但险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性，面对创新药研发的“三个10”难题（平均仅10%项目成功、研发周期约10年、需投入10亿级资金）以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企实际操作中仍持审慎态度 [11] - 在政策引导下，国有保险公司可能进入大型医药集团股东行列以降低风险，但对中小创新医药企业等仍将保持审慎，未来预计在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域出现大量险资投资项目 [12]

首版商保创新药目录发布 - 首版商业健康保险创新药目录近日揭晓，共纳入19个药品，其中包括6款罕见病用药，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病、短肠综合征等5种疾病 [1] - 纳入目录的药品具有创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围等特征，旨在为商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系提供参考 [1] 纳入目录的罕见病药物详情 - 纳入的短肠综合征创新药注射用替度格鲁肽于2024年2月在中国获批，是中国首个治疗短肠综合征的人胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物，填补了该领域长期无肠康复治疗药物的空白 [3] - 纳入的戈谢病药物注射用维拉苷酶β于2024年5月13日在中国获批上市，是中国首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法，也是中国首个通过生物制品分段生产检查的创新生物药 [5] - 根据弗若斯特沙利文报告，2020年中国约有3000名戈谢病患者 [5] - 其余四款纳入目录的罕见病药物为盐酸沙丙蝶呤片、达妥昔单抗β注射液、伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液，分别用于治疗高苯丙氨酸血症、神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤 [5] 罕见病疾病负担与药物价值 - 罕见病大多病理复杂、危害大、治疗药品研发难度大、成本高、售价高，极易导致患者因病返贫、致贫 [3] - 短肠综合征患者面临生存挑战与生活质量丧失的双重困境，长期缺乏肠康复治疗药物，患者往往只能依赖肠外营养维持生命，可能引发危及生命的并发症并产生持续高昂的治疗费用 [3][4] - 注射用替度格鲁肽等肠康复治疗药物可以提高剩余肠管的吸收功能，帮助患者减少甚至摆脱对肠外营养的依赖 [4] 多层次医疗保障的必要性与现状 - 随着医保基金支出压力增加及基本医保“保基本”的定位，全部依靠基本医保保障罕见病用药并不现实，需要进一步发挥惠民保等商业保险产品在多层次保障上的作用 [6] - 部分罕见病药物如注射用替度格鲁肽已在广东省、山东省等全国30个省市的惠民保项目中实现覆盖 [7] - 除惠民保外，大多数商业健康险需要健康体投保，而大多罕见病属于遗传缺陷，患者无法参保传统的商业健康险 [7] 惠民保在罕见病保障中面临的挑战 - 惠民保罕见病保障实践主要集中在对基本医保保障的衔接和进行第二次报销，将罕见病纳入专项保障的惠民保数量和药品数量有待进一步提高 [8] - 产品限制既往症报销比例，对罕见病患者并不友好 [8] - 将罕见病药物纳入惠民保面临资金承受能力与保险产品获客能力的考验，需要找到两者平衡 [8] - 罕见病用药主要在部分惠民保中纳入较多，大部分惠民保的盘子比较小，纳入罕见病的能力比较低 [8] - 商保创新药目录只是推荐惠民保等商保产品纳入，并非强制纳入 [8] 行业未来发展方向 - 推动罕见病用药多层次医疗保障，除了发挥基本医保、商保功能外，仍需要慈善与救助力量 [9] - 行业正在积极探索基本医保、商保、医疗救助、企业援助、慈善赠药等资源的自动衔接，以构建多层次费用化解闭环 [9] - 罕见病保障不仅是保险产品的创新，更是系统性的社会共建工程，期待推动保障模式从“事后报销”转向“全程服务”、从“短期风险对冲”转向“长期健康管理” [10]

新增药品名单概览 - 本次披露的新增药品名单共包含至少114个条目，涵盖化学药、生物药及中成药等多种类型 [1][2][3][4][5][6][7][8][9] - 药品剂型多样，包括注射剂、片剂、胶囊、口服溶液、颗粒剂等，其中注射剂型占据显著比例 [2][3][4][5][6][7][8][9] - 持有人既包括辉瑞、诺和诺德、礼来、诺华、罗氏、艾伯维、阿斯利康等跨国药企，也包括恒瑞医药、正大天晴、科伦药业、康缘药业、信达生物、百济神州、康方生物等众多中国本土制药公司 [2][3][4][5][6][7][8][9] 创新疗法与重磅药品亮点 - **CAR-T细胞疗法**：名单及背景信息中涉及多款CAR-T产品，包括全球首个全人源BCMA CAR-T（伊基奥仑赛）[11]、全球首款固定剂量全人源BCMA CAR-T（泽沃基奥仑赛，五年总生存率高达76.9%）[12]、中国唯一获批用于治疗成人急性淋巴细胞白血病的CAR-T（纳基奥仑赛，真实世界有效率超过90%）[14]、国内首个获批的CAR-T（阿基仑赛）[17]、以及目前唯一获批覆盖大B细胞淋巴瘤、滤泡细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤的CAR-T（瑞基奥仑赛）[34] - **双特异性抗体**：包含靶向BCMA和CD3的双特异性抗体埃纳妥单抗，用于多发性骨髓瘤，可将患者中位无进展生存期延长至17.2个月，中位总生存期延长至24.6个月 [15] - **T细胞重定向疗法**：包含全球首个且唯一靶向GPRC5D与CD3的即用型疗法塔奎妥单抗，可显著降低多发性骨髓瘤患者83%的疾病进展风险和68%的死亡风险 [18] - **阿尔茨海默病治疗**：包含国内首个抗β淀粉样蛋白的靶向药物仑卡奈单抗 [25]，以及我国首个且唯一获得突破性疗法认证的同类药物多奈单抗 [28] - **罕见病治疗**：包含首个国产戈谢病酶替代疗法维拉苷酶β [20]、治疗短肠综合征的国内唯一靶向药替度格鲁肽 [32]、以及填补国内相关药物空白的治疗高苯丙氨酸血症的首仿药盐酸沙丙螺呤片 [24] 肿瘤治疗领域进展 - **小细胞肺癌**：注射用芦比替定打破了该领域二线治疗长期无新药的困境 [21] - **神经母细胞瘤**：包含全球唯一获批上市的人源化GD2单抗那西妥单抗 [22]，以及国内首个抗GD2单抗药物达妥昔单抗β [29] - **胆道癌**：泽尼达妥单抗是首个且目前唯一获批用于HER2阳性胆道癌的双抗靶向药物 [31] - **淋巴瘤**：包含全球首个EZH2抑制剂氢溴酸他泽司他片，用于EZH2突变阳性的复发或难治性滤泡性淋巴瘤 [39] - **实体瘤局部治疗**：甲苯磺酰胺注射液是中国智造、全球首创的肺癌局部靶向消融药物 [38] - **其他肿瘤适应症**：名单中包含针对肝癌、结直肠癌、恶性胸膜间皮瘤等的全球首创抗CTLA-4单抗伊匹木单抗 [36]，以及针对多发性骨髓瘤、各类淋巴瘤等多种癌症的多种靶向药物和免疫疗法 [2][3][4][5][6][7][8][9][11][12][14][15][17][18][34][36][39] 商业健康保险目录动态 - 首版《商业健康保险创新药品目录》于12月7日发布，共纳入19种创新药品 [10] - 该目录的发布旨在通过商保支付创新，提高创新药物的可及性，惠及更多患者 [10][17]

国家及商保创新药目录发布核心要点 - 国家医保局与人力资源和社会保障部发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》[1] - 首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》同步发布，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品[1] - 共有24个药品参与价格协商，最终19个成功纳入商保创新药目录，成功率约79%[1] 商保创新药目录纳入药品分析 - 被纳入的19个创新药包括5款CAR-T细胞疗法、6款罕见病创新药以及唯一入选的免疫肿瘤药物等[1] - 肿瘤治疗领域药物在目录中数量最多，抗肿瘤药及免疫调节剂合计有14款，占比近74%[5] - 目录还纳入了两款阿尔茨海默病治疗药物，分别为礼来的多奈单抗注射液和卫材中国的仑卡奈单抗注射液[7] CAR-T细胞疗法的纳入情况 - 5款CAR-T细胞疗法（阿基仑赛、泽沃基奥仑赛、伊基奥仑赛、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛）被纳入商保创新药目录[2][3] - 国内已有7款CAR-T细胞疗法获批上市，但因百万元级别的高治疗费用，患者可及性低[2] - 过去四年，CAR-T疗法曾四度尝试进入国家医保目录但均未成功，业界流传国家医保谈判“50万不谈，30万不进”的说法[2] - 今年有3款CAR-T疗法（纳基奥仑赛、伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛）进入了新版国家医保目录初审名单，但最终未出现在正式目录中[4] 具体药品及企业信息 - 唯一入选商保创新药目录的免疫肿瘤药物是百时美施贵宝的CTLA-4抑制剂伊匹木单抗注射液（逸沃），入选适应症为其与PD-1抑制剂纳武利尤单抗（欧狄沃）的联用方案[5][6] - 纳入的6款罕见病创新药包括：治疗神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液（百济神州）和那西妥单抗注射液（赛生医药）[8][10] - 其他罕见病药品为：治疗高苯丙氨酸血症的盐酸沙丙蝶呤片（新时代药业）[8][10]、治疗恶性胸膜间皮瘤的伊匹木单抗注射液（百时美施贵宝）[8][10]、治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽（武田中国）[8][10]、治疗戈谢病的注射用维拉苷酶β（北海康成）[8][10] 目录的政策定位与影响 - 商保创新药目录聚焦因超出“保基本”定位暂时无法纳入国家医保目录的药品[8] - 目录内药品医保基金不予支付，不计入相关医保考核指标，商业健康保险可将其纳入保障范围，为创新药临床应用创造更宽松环境[8] - 该目录是国家完善多层次医疗保障体系的重要举措，旨在为创新药开辟新的可及路径[6] - 国家医保局积极推动目录纳入商业健康保险保障范围，鼓励商保机构据此设计新产品，并探索医保、工伤与商保“一站式”结算[9]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种新药，涉及18家药企 [1][2] - 目录药品从通过形式审查到最终入选的比率约为16%，体现了“宽进严出”的原则 [4] - 目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者权益 [5] 目录药品构成与特点 - 从药企来源看，国产药与进口药占比大致相当 [1] - 从上市时间看，有6款新药在中国上市仅1年左右，目录中既包含2010年上市的最“早”药品，也包含2025年5月上市的最“新”药品 [1][11] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成（14种），其中包含5款CAR-T产品；此外还涵盖多款罕见病用药和2款阿尔茨海默病治疗用药 [1][8][12] - 目录内药品普遍具有四个共性：适应证人群基数小或指征明确无滥用风险、创新性高填补临床空白、疗效安全性数据充分、已有较充分的商保理赔数据 [8] 肿瘤治疗领域药品分析 - 目录纳入的14种肿瘤用药多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [8] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半 [9] - 部分药品存在治疗领域同质化，例如有4款药品均用于复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，这被认为有利于增加患者选择性和后续真实世界证据积累 [10] 罕见病与特殊领域药品 - 目录涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤、高苯丙氨酸血症(HPA)、短肠综合征(SBS)和戈谢病 [11] - 包含数款原研药已退市或填补国内临床空白的临床急需用药，例如用于HPA的盐酸沙丙蝶呤片（2010年上市）及用于戈谢病的注射用维拉苷酶β注射液（2025年5月上市） [11] - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，其适应证患者国内约4500人，具有“高价值、出险概率低”的特点，符合商保风控要求，且国内定价已为“全球最低价” [9] 慢病领域药品的纳入 - 在慢病领域创新药中，最终仅有礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药成功入选目录 [12] - 其入选原因可能与用药指征明确、需生物标志物检测、临床滥用风险小，以及老龄化带来的巨大临床需求缺口有关 [13] - 目前，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病新药的产品还很少，但目录发布后各地可能依据其更新保障责任 [13] 目录发布的影响与衔接 - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方商保产品（如惠民保）衔接及“进院”政策的落地 [4][6] - 目录内药品可不受“一品两规”限制，且有望被医保支付方式改革中的特例单议政策惠及，与“国谈药”享有类似进院政策优待 [4] - 短期看，院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场（如DTP药房）仍将是衔接重点；国家医保局也支持探索医保定点零售药店配备目录内药品 [6][7] - 目录的发布可能促使已发布或完成测算的地方惠民保产品，后续依据目录更新其特药目录等相关保障责任 [13] 商保支付的角色与展望 - 商保创新药目录是以推荐形式为市场商保主体提供参考，不同于基本医保目录的唯一支付方定位 [11] - 对于高价创新药（如CAR-T），商保支付已成为其市场放量密不可分的一环 [9] - 国家医保局明确支持商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [14]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入18家药企的19种新药 [3] - 目录中国产与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [3] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，包含5款CAR-T产品，罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药也被纳入 [3] 目录入选情况与筛选逻辑 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”，入选率约16%（24个参与谈判，19个入选）[4][6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地 [7][8] - 目录内药品挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益 [8] 目录内药品的核心特征 - 药品适应证人群基数小或用药指征明确，无临床滥用风险，且患者分布分散，商保实际赔付压力不大 [10] - 多为创新性高、填补临床空白、针对罕见病或儿童的高价药，与基本医保药品互为补充，商保预期价格杠杆效应大 [10][11] - 药品疗效和安全性数据较为充分，且多款已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保产品，商保理赔数据充分 [10][11] 肿瘤治疗用药分析 - 目录涵盖肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，该类药品因定制化、无滥用风险等特点与商保契合度高 [12] - 部分肿瘤用药存在治疗领域同质化，如多款产品均针对复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于后续真实世界研究 [12][13] 罕见病与特殊领域用药 - 目录聚焦罕见病用药，涵盖至少5种罕见疾病，如神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 包含填补国内临床空白的急需用药，如国内上市“最早”（2010年10月）的盐酸沙丙蝶呤片和“最新”（2025年5月）的注射用维拉苷酶β注射液 [14] - 慢病领域创新药因适应证人群广、赔付风险难控，仅有阿尔茨海默病治疗的两款新药（仑卡奈单抗和多奈单抗）成功入选 [15] 市场影响与支付前景 - 纳入目录的药品有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [3] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额和处方授权等方式进行风险控制 [15] - 目录发布后，可能推动各地依据其更新惠民保等商保产品的特药目录及相关保障责任 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [17]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录正式发布，共纳入19种新药，涉及18家创新药企 [1][2] - 目录中国产药与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [1] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，其中包含5款CAR-T产品 [1] - 多款罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药被纳入，有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [1] 目录入选情况与背景 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”：共有121个药品通过形式审查，24个参与价格协商，最终19个入选，入选率约16% [6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为是考虑与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地的稳妥之举 [7][8] - 国家医保局要求各地积极推进目录药品配备使用，其挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [7] - 各省医保部门可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，并做好终端价格监测 [9] 目录药品特征分析 - 目录药品存在四个共性特征：适应证人群基数小或用药指征明确无滥用风险；创新性高、填补临床空白的高价药，与基本医保互为补充；疗效安全性数据充分；商保理赔数据充分，已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保 [11] - 涵盖的肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 罕见病用药是目录聚焦重点，涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 慢病领域创新药因赔付风险难控，鲜有商保纳入，本次仅阿尔茨海默病治疗的两款新药成功入选 [15] 重点药品与治疗领域分析 - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，用于治疗神经母细胞瘤，国内适应证患者约4500人，其国内定价已为“全球最低价” [12] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，CAR-T药品因其定制化、一次性输注、无滥用风险等特点，被认为自带商保创新基因 [12] - 目录内部分肿瘤用药存在同质化，例如两款CAR-T产品和两款双特异性抗体药物均用于复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于真实世界证据积累 [13] - 罕见病用药队列包括国内上市时间“最早”（2010年10月上市）和“最新”（2025年5月上市）的药品，后者系首个国产创新酶替代疗法，能以更低成本提供与进口药相当的疗效 [14][15] 市场影响与未来展望 - 短期看，纳入目录的药品院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场仍将为衔接重点 [8] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额、处方授权等方式进行风险控制 [16] - 尽管多地2026年惠民保产品已发布或完成测算，但不排除各地会依据首版商保创新药目录更新其特药目录 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以更好满足患者需求并减轻其负担 [16]

商保创新药目录发布 - 2025年12月7日，在2025创新药高质量发展大会上，首版《商业健康保险创新药品目录》发布，18家创新药企业的19个药品成功纳入目录[1] 纳入目录的药品 - 纳入目录的19个药品包括：伊匹木单抗注射液、甲苯磺酰胺注射液、氢溴酸他泽司他片、注射用芦比替定、那西妥单抗注射液、盐酸沙丙蝶呤片、仑卡奈单抗注射液、多奈单抗注射液、达妥昔单抗β注射液、注射用泽尼达妥单抗、注射用替度格鲁肽、瑞基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液、纳基奥仑赛注射液、埃纳妥单抗注射液、阿基仑赛注射液、塔奎妥单抗注射液、注射用维拉苷酶β[1] 目录特点：支持创新导向 - 目录体现了支持创新的导向，纳入药品均为近年来医药技术进步的优秀成果[2] - 目录涵盖了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物[2] 目录特点：关注重点领域 - 目录体现了对重点领域的关注，既包含适应人口老龄化趋势的药品，如阿尔茨海默病用药[2] - 目录也包含多发生于儿童的罕见病用药，如戈谢病、神经母细胞瘤用药[2] 目录特点：明确保障边界 - 目录体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品[2] - 商业健康保险则更偏重于创新前沿的药物[2] - 国家医保局将会同有关部门共同推动商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，推动形成商保与医保错位发展、互为补充的格局[2]

2025年国家医保与商保目录调整进展 - 国家医保局公布2025年国家基本医保目录与首版商业健康保险创新药目录复评结果 534个品种通过国家基本医保目录初审 121款药品入围商保创新药目录 [1] - 79款药品同时通过两个目录初审 "双报"比例超过六成 涉及74家药企 其中4家药企申报两种及以上药品 卫材申报3款药品数量最多 [1] - "双报"药品涵盖19款罕见病药品和3款CAR-T疗法 年治疗费用区间从日均几元至高达200万元 [1] 药企"双报"策略动机分析 - "双报"反映企业对医保价格谈判的不确定心态 高价药倾向"参与医保谈判 主攻商保" 更多药品采取"主攻医保 商保托底"策略 [2] - 企业将"双报"视为低成本战略试探 主要投入为人员和精力成本 竞品申报行为直接驱动企业跟进申报 [3] - 商保目录综合评审通过率不足30% 专家估计通过专家评审药品数量约30多个 远低于医保目录通过率 [3] 罕见病药品"双报"特点与前景 - 19款罕见病药物参与"双报" 年治疗费用从几万元至百万元不等 武田制药的注射用维拉苷酶α年治疗费用约150-200万元 [8] - 罕见病药品进医保希望大于进商保 2024年医保目录初审48种罕见病药仅13种进入医保 占比不足30% [9] - 商业保险公司对罕见病药保障兴趣有限 因适应证人群少（如戈谢病全国仅500余患者）且长期用药赔付压力大 [9] CAR-T疗法申报格局分析 - 5款CAR-T药物中2款单独申报商保目录 3款选择"双报" 治疗费用均在百万级别 [10] - "双报"的3款CAR-T均为2023年后上市：合源生物纳基奥仑赛注射液定价99.9万元/针 科济生物泽沃基奥仑赛注射液115万元/针 驯鹿生物伊基奥仑赛注射液116.6万元/针 [10] - 单独申报商保的2款CAR-T为2020年上市：复星凯特阿基仑赛注射液120万元/针 药明巨诺瑞基奥仑赛注射液129万元/针 已分别被80余款和70余款商业医疗险产品纳入 [11][12] ADC与双抗药物申报策略 - ADC与双抗各仅一款选择"双报"：吉利德注射用戈沙妥珠单抗和百济神州注射用贝林妥欧单抗 [12] - 其他ADC药物如中美华东索米妥昔单抗、科伦博泰注射用芦康沙妥珠单抗等仅申报医保目录 [13] - 双抗药物中康方生物卡度尼利单抗、罗氏格菲妥单抗仅报医保 强生特立妥单抗等仅报商保 [13] 跨国药企申报表现 - 79款"双报"药品中14款来自10家跨国药企 百时美施贵宝2款抗肿瘤药物通过初审 卫材3款药物涵盖睡眠障碍、阿尔茨海默病和痛风领域 [20] - 卫材莱博雷生片治疗睡眠障碍 月费用约500元 礼多多奈单抗注射液治疗阿尔茨海默病 年费用18万元 两者形成直接竞争 [22] - BMS的"O药"纳武利尤单抗和"Y药"伊匹木单抗联合治疗年费用36-144万元 O药已被纳入139个城市惠民保目录 [23] 惠民保与商保目录联动效应 - O药在2022-2024年惠民保中年理赔金额2000-2600万元 覆盖600-700名患者 [27] - 惠民保为创新药提供临床价值和市场价值证明 赔付实践表明高风险药品也可实现可控管理 [28][29] - 2024年惠民保药品目录包含299款肿瘤创新药 超过50%产品纳入罕见病用药 创新药总支付金额预估约18亿元 [31] 商保目录落地挑战与机遇 - 商保目录首选落地渠道为惠民保等社商融合保险产品 但199款惠民保市场高度分散 政策引导难度较大 [32] - 药企预期商保协商降价幅度10%-20% 更关注创新药进院政策支持 包括直接挂网和流程简化等措施 [34] - 2035年中国创新药械市场规模预计达1万亿元 商业健康险支付规模预估4400亿元 为当前规模的数十倍 [35]

2025年医保及商保创新药目录调整初审结果 - 国家医保局公布2025年医保及商保创新药目录调整初步形式审查名单 共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 535个通过形式审查 其中目录外311个 目录内224个 [1] - 商保创新药目录首次同步申报 共收到申报信息141份 涉及药品通用名141个 121个通过形式审查 其中79个药品同时申报基本医保和商保双目录 [2] 审查通过率变化趋势 - 2025年基本医保目录初审通过率84.52% 较2023年68.42%和2024年76.66%显著提升 通过通用名数量达535个 [1][2] - 申报药品通用名数量持续增长 从2023年570个 2024年574个 增至2025年633个 [2] 审查结果调整药品 - 6个药品形式审查结果发生变化：注射用利培酮微球（圣兆药物独家）和注射用双羟萘酸曲普瑞林（益普生独家）调整为不通过 [1][3] - 左旋多巴注射液（河丰药业非独家）和葡萄糖酸钙氯化钠注射液（紫程众投非独家）调整为通过 [1][3] - 注射用头孢曲松钠舒巴坦钠（湘北威尔曼制药独家）通过审查 熊去氧胆酸口服混悬液（康哲药业非独家）申报条件从1/4调整为1/4/5 [3][6] 创新药申报特征 - 基本医保目录中满足条件1（2020年1月1日至2025年6月30日期间获批新通用名药品）或条件2（期间适应症重大变化）的药品达303个 [6] - 商保创新药目录中满足条件1的药品达111个 121个均为独家品种 [6][7] - 基本医保目录中近250个药品为独家品种 [7] CAR-T疗法申报情况 - 3款CAR-T产品同时申报医保和商保双目录：纳基奥仑赛注射液（合源生物） 伊基奥仑赛注射液（驯鹿生物） 泽沃基奥仑赛注射液（科济药业） [7][8] - 阿基仑赛注射液（复星凯瑞）和瑞基奥仑赛注射液（药明巨诺）通过商保目录 此前分别4次和3次冲击医保未果 [8] - 西达基奥仑赛注射液（传奇生物）和雷尼基奥仑赛注射液（恒润达生）未出现在初审名单 [8] 全球首创药物 - 卡匹色替片（阿斯利康独家）为全球首个AKT抑制剂 2024年4月在中国大陆上市 用于CDK4/6i耐药后乳腺癌治疗 [9] - 注射用戈沙妥珠单抗（吉利德独家）为全球首个Trop-2 ADC 2022年6月在中国大陆上市 是HR+/HER2-晚期乳腺癌唯一获得PFS/OS双重显著获益的药物 [9] - 多款PD-1/L1单抗通过初审 包括菲诺利单抗注射液（神州细胞独家） 阿得贝利单抗注射液（恒瑞医药） 阿替利珠单抗注射液（罗氏） 舒格利单抗注射液（辉瑞） [9] 罕见病药品申报 - 基本医保目录中以罕见病条件（条件5）申报的药品37个 商保创新药目录中35个 双目录均通过的达19个 [10][11] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗注射液和伊匹木单抗注射液通过双目录初审 联合方案为我国唯一获批的双免方案（O+Y） [11] - 石杉碱甲注射液（万邦德制药）和注射用石杉碱甲（灵康制药）均通过审查 用于重症肌无力治疗 [12] - 注射用赤芝孢子多糖（江世药业）预计2025年12月获批 但已通过初审 为全国独家赤芝孢子多糖冻干产品 [12] - 北海康成旗下3款罕见病药物通过商保目录初审：注射用维拉苷酶β 氯马昔巴特口服溶液 艾度硫酸酯酶β注射液 [13] 目录调整时间安排 - 8-9月进入专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月公布最终结果 [13]