2025年国家医保与商保目录调整进展 - 国家医保局公布2025年国家基本医保目录与首版商业健康保险创新药目录复评结果 534个品种通过国家基本医保目录初审 121款药品入围商保创新药目录 [1] - 79款药品同时通过两个目录初审 "双报"比例超过六成 涉及74家药企 其中4家药企申报两种及以上药品 卫材申报3款药品数量最多 [1] - "双报"药品涵盖19款罕见病药品和3款CAR-T疗法 年治疗费用区间从日均几元至高达200万元 [1] 药企"双报"策略动机分析 - "双报"反映企业对医保价格谈判的不确定心态 高价药倾向"参与医保谈判 主攻商保" 更多药品采取"主攻医保 商保托底"策略 [2] - 企业将"双报"视为低成本战略试探 主要投入为人员和精力成本 竞品申报行为直接驱动企业跟进申报 [3] - 商保目录综合评审通过率不足30% 专家估计通过专家评审药品数量约30多个 远低于医保目录通过率 [3] 罕见病药品"双报"特点与前景 - 19款罕见病药物参与"双报" 年治疗费用从几万元至百万元不等 武田制药的注射用维拉苷酶α年治疗费用约150-200万元 [8] - 罕见病药品进医保希望大于进商保 2024年医保目录初审48种罕见病药仅13种进入医保 占比不足30% [9] - 商业保险公司对罕见病药保障兴趣有限 因适应证人群少（如戈谢病全国仅500余患者）且长期用药赔付压力大 [9] CAR-T疗法申报格局分析 - 5款CAR-T药物中2款单独申报商保目录 3款选择"双报" 治疗费用均在百万级别 [10] - "双报"的3款CAR-T均为2023年后上市：合源生物纳基奥仑赛注射液定价99.9万元/针 科济生物泽沃基奥仑赛注射液115万元/针 驯鹿生物伊基奥仑赛注射液116.6万元/针 [10] - 单独申报商保的2款CAR-T为2020年上市：复星凯特阿基仑赛注射液120万元/针 药明巨诺瑞基奥仑赛注射液129万元/针 已分别被80余款和70余款商业医疗险产品纳入 [11][12] ADC与双抗药物申报策略 - ADC与双抗各仅一款选择"双报"：吉利德注射用戈沙妥珠单抗和百济神州注射用贝林妥欧单抗 [12] - 其他ADC药物如中美华东索米妥昔单抗、科伦博泰注射用芦康沙妥珠单抗等仅申报医保目录 [13] - 双抗药物中康方生物卡度尼利单抗、罗氏格菲妥单抗仅报医保 强生特立妥单抗等仅报商保 [13] 跨国药企申报表现 - 79款"双报"药品中14款来自10家跨国药企 百时美施贵宝2款抗肿瘤药物通过初审 卫材3款药物涵盖睡眠障碍、阿尔茨海默病和痛风领域 [20] - 卫材莱博雷生片治疗睡眠障碍 月费用约500元 礼多多奈单抗注射液治疗阿尔茨海默病 年费用18万元 两者形成直接竞争 [22] - BMS的"O药"纳武利尤单抗和"Y药"伊匹木单抗联合治疗年费用36-144万元 O药已被纳入139个城市惠民保目录 [23] 惠民保与商保目录联动效应 - O药在2022-2024年惠民保中年理赔金额2000-2600万元 覆盖600-700名患者 [27] - 惠民保为创新药提供临床价值和市场价值证明 赔付实践表明高风险药品也可实现可控管理 [28][29] - 2024年惠民保药品目录包含299款肿瘤创新药 超过50%产品纳入罕见病用药 创新药总支付金额预估约18亿元 [31] 商保目录落地挑战与机遇 - 商保目录首选落地渠道为惠民保等社商融合保险产品 但199款惠民保市场高度分散 政策引导难度较大 [32] - 药企预期商保协商降价幅度10%-20% 更关注创新药进院政策支持 包括直接挂网和流程简化等措施 [34] - 2035年中国创新药械市场规模预计达1万亿元 商业健康险支付规模预估4400亿元 为当前规模的数十倍 [35]