首版商保创新药目录发布 - 首版商业健康保险创新药目录近日揭晓，共纳入19个药品，其中包括6款罕见病用药，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病、短肠综合征等5种疾病 [1] - 纳入目录的药品具有创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围等特征，旨在为商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系提供参考 [1] 纳入目录的罕见病药物详情 - 纳入的短肠综合征创新药注射用替度格鲁肽于2024年2月在中国获批，是中国首个治疗短肠综合征的人胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物，填补了该领域长期无肠康复治疗药物的空白 [3] - 纳入的戈谢病药物注射用维拉苷酶β于2024年5月13日在中国获批上市，是中国首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法，也是中国首个通过生物制品分段生产检查的创新生物药 [5] - 根据弗若斯特沙利文报告，2020年中国约有3000名戈谢病患者 [5] - 其余四款纳入目录的罕见病药物为盐酸沙丙蝶呤片、达妥昔单抗β注射液、伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液，分别用于治疗高苯丙氨酸血症、神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤 [5] 罕见病疾病负担与药物价值 - 罕见病大多病理复杂、危害大、治疗药品研发难度大、成本高、售价高，极易导致患者因病返贫、致贫 [3] - 短肠综合征患者面临生存挑战与生活质量丧失的双重困境，长期缺乏肠康复治疗药物，患者往往只能依赖肠外营养维持生命，可能引发危及生命的并发症并产生持续高昂的治疗费用 [3][4] - 注射用替度格鲁肽等肠康复治疗药物可以提高剩余肠管的吸收功能，帮助患者减少甚至摆脱对肠外营养的依赖 [4] 多层次医疗保障的必要性与现状 - 随着医保基金支出压力增加及基本医保“保基本”的定位，全部依靠基本医保保障罕见病用药并不现实，需要进一步发挥惠民保等商业保险产品在多层次保障上的作用 [6] - 部分罕见病药物如注射用替度格鲁肽已在广东省、山东省等全国30个省市的惠民保项目中实现覆盖 [7] - 除惠民保外，大多数商业健康险需要健康体投保，而大多罕见病属于遗传缺陷，患者无法参保传统的商业健康险 [7] 惠民保在罕见病保障中面临的挑战 - 惠民保罕见病保障实践主要集中在对基本医保保障的衔接和进行第二次报销，将罕见病纳入专项保障的惠民保数量和药品数量有待进一步提高 [8] - 产品限制既往症报销比例，对罕见病患者并不友好 [8] - 将罕见病药物纳入惠民保面临资金承受能力与保险产品获客能力的考验，需要找到两者平衡 [8] - 罕见病用药主要在部分惠民保中纳入较多，大部分惠民保的盘子比较小，纳入罕见病的能力比较低 [8] - 商保创新药目录只是推荐惠民保等商保产品纳入，并非强制纳入 [8] 行业未来发展方向 - 推动罕见病用药多层次医疗保障，除了发挥基本医保、商保功能外，仍需要慈善与救助力量 [9] - 行业正在积极探索基本医保、商保、医疗救助、企业援助、慈善赠药等资源的自动衔接，以构建多层次费用化解闭环 [9] - 罕见病保障不仅是保险产品的创新，更是系统性的社会共建工程，期待推动保障模式从“事后报销”转向“全程服务”、从“短期风险对冲”转向“长期健康管理” [10]

国家首版商保创新药目录发布 - 2025年12月7日，国家首版商业健康保险创新药目录在广州发布，该目录作为基本医保的补充，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [1][3] - 首批目录共纳入19种高价值创新药，涵盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个关键治疗领域，具体包括CAR-T等肿瘤治疗药物、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默症治疗药品 [1][3][4] “深圳惠民保”产品与保障升级 - 作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将国家商保创新药目录的19种创新药全部纳入保障范围，实现了全覆盖 [1][3][4] - 该产品支持“一站式结算”服务，缓解参保人垫资压力，并对患有既往症的人群同样提供保障 [2][4] - 产品坚持普惠公益特性，不设年龄、职业、健康状况限制，年缴88元即可享受超过400万元保额 [2][5] 市场影响与参保情况 - “深圳惠民保”快速衔接国家目录，为创新药费用保障缺口提供了重要补充，助力深圳多层次医疗保障体系再升级 [1][4][5] - 上线三年以来，产品2025年度参保人数已突破615万，三年累计参保人次超过1800万 [2][5] 保障实效案例 - 理赔案例印证了保障实效：一名5岁腹膜后腔恶性肿瘤患儿获得赔付73万余元，其中大部分为此次目录内药品“达妥昔单抗β注射液”和“那西妥单抗注射液”的费用 [2][4] - 另一名67岁肺恶性肿瘤患者使用创新药“注射用芦比替定”，通过“港澳药械通”费用保障获得1.86万元赔付 [2][4]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种新药，涉及18家药企 [1][2] - 目录药品从通过形式审查到最终入选的比率约为16%，体现了“宽进严出”的原则 [4] - 目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者权益 [5] 目录药品构成与特点 - 从药企来源看，国产药与进口药占比大致相当 [1] - 从上市时间看，有6款新药在中国上市仅1年左右，目录中既包含2010年上市的最“早”药品，也包含2025年5月上市的最“新”药品 [1][11] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成（14种），其中包含5款CAR-T产品；此外还涵盖多款罕见病用药和2款阿尔茨海默病治疗用药 [1][8][12] - 目录内药品普遍具有四个共性：适应证人群基数小或指征明确无滥用风险、创新性高填补临床空白、疗效安全性数据充分、已有较充分的商保理赔数据 [8] 肿瘤治疗领域药品分析 - 目录纳入的14种肿瘤用药多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [8] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半 [9] - 部分药品存在治疗领域同质化，例如有4款药品均用于复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，这被认为有利于增加患者选择性和后续真实世界证据积累 [10] 罕见病与特殊领域药品 - 目录涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤、高苯丙氨酸血症(HPA)、短肠综合征(SBS)和戈谢病 [11] - 包含数款原研药已退市或填补国内临床空白的临床急需用药，例如用于HPA的盐酸沙丙蝶呤片（2010年上市）及用于戈谢病的注射用维拉苷酶β注射液（2025年5月上市） [11] - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，其适应证患者国内约4500人，具有“高价值、出险概率低”的特点，符合商保风控要求，且国内定价已为“全球最低价” [9] 慢病领域药品的纳入 - 在慢病领域创新药中，最终仅有礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药成功入选目录 [12] - 其入选原因可能与用药指征明确、需生物标志物检测、临床滥用风险小，以及老龄化带来的巨大临床需求缺口有关 [13] - 目前，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病新药的产品还很少，但目录发布后各地可能依据其更新保障责任 [13] 目录发布的影响与衔接 - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方商保产品（如惠民保）衔接及“进院”政策的落地 [4][6] - 目录内药品可不受“一品两规”限制，且有望被医保支付方式改革中的特例单议政策惠及，与“国谈药”享有类似进院政策优待 [4] - 短期看，院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场（如DTP药房）仍将是衔接重点；国家医保局也支持探索医保定点零售药店配备目录内药品 [6][7] - 目录的发布可能促使已发布或完成测算的地方惠民保产品，后续依据目录更新其特药目录等相关保障责任 [13] 商保支付的角色与展望 - 商保创新药目录是以推荐形式为市场商保主体提供参考，不同于基本医保目录的唯一支付方定位 [11] - 对于高价创新药（如CAR-T），商保支付已成为其市场放量密不可分的一环 [9] - 国家医保局明确支持商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [14]

2025年国家医保目录调整与商保创新药目录发布 - 国家医保局于12月7日发布调整后的国家基本医保目录及首版商保创新药目录，新版目录将于2026年1月1日实施 [2][9] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[2][3] - 2025年医保国谈中，311个目录外药品通过形式审查，127个进入谈判竞价环节，谈判竞价成功率为88%，较2024年的76%有所提高 [2] 基本医保目录新增药品概况 - 新纳入药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、儿童用药等多个领域，多个罕见病药物被纳入，覆盖神经纤维瘤、地中海贫血症、血友病等适应症 [3] - 新晋全球“药王”礼来的替尔泊肽注射液（用于成人2型糖尿病）进入基本医保目录，银诺医药的同类药物依苏帕格鲁肽α注射液的糖尿病适应症也进入医保报销范围 [4] - 医保局明确表态，用于减肥的药物医保不予报销 [4] 主要药企医保国谈成果 - 恒瑞医药共有20个药物纳入新版国家医保目录，其中10个新药首次纳入，这20个药物在2025年前三季度合计销售75.54亿元，占总营收的32.57% [5] - 信达生物有7个新药纳入新版国家医保目录，目前其17个获批创新药中已有12个纳入国家医保 [5] - 康方生物其5个自主商业化自研新药的所有获批适应症均已被纳入国家医保目录 [5] 商保创新药目录设立与定位 - 2025年国谈首次设立商保创新药目录，旨在纳入超出基本医保定位但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，被视为建立多层次医疗保障体系的重要一步 [6] - 通过商保创新药目录形式审查的品种有121个，进入价格协商环节的药品有24个，最终18家企业的19个药品纳入目录 [6] 商保创新药目录入选重点药品 - 5个CAR-T（嵌合抗原受体T细胞疗法）药物悉数中选，这些药物主要用于血液肿瘤治疗，此前一针价格往往上百万元 [1][6] - 百济神州有两个药物进入目录，分别是用于治疗高危神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液和用于治疗胆道癌的注射用泽尼达妥单抗 [6] - 两个阿尔茨海默症新药均被纳入，分别是卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗 [7] - 目录还纳入数个罕见病药品，如北海康成治疗戈谢病的注射用维拉苷酶β，以及武田治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽 [7] 商保创新药目录落选药品 - 诺和诺德的司美格鲁肽片（用于成人2型糖尿病）单独申报商保目录但落选 [8] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗（“O药”，用于多种实体瘤）申报了基本医保和商保双目录但落选 [8] - 卫材与先声药业各有一个用于治疗失眠症的新药申报了双目录但落选 [8]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录正式发布，共纳入19种新药，涉及18家创新药企 [1][2] - 目录中国产药与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [1] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，其中包含5款CAR-T产品 [1] - 多款罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药被纳入，有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [1] 目录入选情况与背景 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”：共有121个药品通过形式审查，24个参与价格协商，最终19个入选，入选率约16% [6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为是考虑与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地的稳妥之举 [7][8] - 国家医保局要求各地积极推进目录药品配备使用，其挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [7] - 各省医保部门可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，并做好终端价格监测 [9] 目录药品特征分析 - 目录药品存在四个共性特征：适应证人群基数小或用药指征明确无滥用风险；创新性高、填补临床空白的高价药，与基本医保互为补充；疗效安全性数据充分；商保理赔数据充分，已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保 [11] - 涵盖的肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 罕见病用药是目录聚焦重点，涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 慢病领域创新药因赔付风险难控，鲜有商保纳入，本次仅阿尔茨海默病治疗的两款新药成功入选 [15] 重点药品与治疗领域分析 - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，用于治疗神经母细胞瘤，国内适应证患者约4500人，其国内定价已为“全球最低价” [12] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，CAR-T药品因其定制化、一次性输注、无滥用风险等特点，被认为自带商保创新基因 [12] - 目录内部分肿瘤用药存在同质化，例如两款CAR-T产品和两款双特异性抗体药物均用于复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于真实世界证据积累 [13] - 罕见病用药队列包括国内上市时间“最早”（2010年10月上市）和“最新”（2025年5月上市）的药品，后者系首个国产创新酶替代疗法，能以更低成本提供与进口药相当的疗效 [14][15] 市场影响与未来展望 - 短期看，纳入目录的药品院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场仍将为衔接重点 [8] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额、处方授权等方式进行风险控制 [16] - 尽管多地2026年惠民保产品已发布或完成测算，但不排除各地会依据首版商保创新药目录更新其特药目录 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以更好满足患者需求并减轻其负担 [16]

2025年国家医保“双目录”调整核心概览 - 2025年国家基本医保目录与首版商保创新药目录协同发布，旨在满足多元化用药需求并破解高值创新药可及性难题 [1] 基本医保目录调整详情 - 目录成功新增114种药品，调出29种药品，调整后目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[5] - 新增药品中一类创新药达50种，总体谈判成功率为88%，较2024年的76%显著提高 [1][5][9] - 新增药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域，并纳入三阴乳腺癌、胰腺癌等重大疾病及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药，弥补了保障空白 [5][9] - 新增药品中包含超过20种单抗注射液，如赛诺菲的艾沙妥昔单抗、泰诺麦博的斯泰度塔单抗等 [9] - 纳入多个明星品种，包括礼来的替尔泊肽注射液（用于成人2型糖尿病）以及众生睿创的全球首款靶向流感病毒PB2蛋白的抑制剂昂拉地韦片 [9] - 新增多个中药创新药，例如以岭药业的芪防鼻通片（用于治疗持续性变应性鼻炎）[10] - 自2018年以来，国家医保局通过目录调整累计调入949种新药，医保基金为谈判药支出超4600亿元，拉动销售超6000亿元 [5] - 新版目录将于2026年1月1日起执行，未成功续约药品有6个月过渡期，医保基金可支付至2026年6月底 [5] 商业健康保险创新药品目录详情 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，涉及18家药企，其中包括9个1类新药 [11] - 目录重点纳入临床价值大、创新程度高但超出基本医保保障范围的药品，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等领域 [1][11] - 目录特点包括：支持创新导向（纳入CAR-T、TCE疗法、双抗等前沿疗法）、关注重点领域（阿尔茨海默病、儿童罕见病）、明确与基本医保的保障边界 [11] - 目录包含5款CAR-T产品，分别为复星凯瑞的阿基仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛、驯鹿生物的伊基奥仑赛、合源生物的纳基奥仑赛及恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液 [12] - 目录包含两款阿尔茨海默病新药：卫材的仑卡奈单抗注射液和礼来的多奈单抗注射液 [13] - 目录纳入北海康成的注射用维拉苷酶β，为首个国产戈谢病酶替代疗法 [13] - 百济神州是唯一一家有两款产品（达妥昔单抗β注射液、注射用泽尼达妥单抗）进入该目录的药企 [13] - 商保目录明确不涵盖已进入基本医保目录的靶点药物（如PD-1），突出了对发生率较低的灾难性疾病的保障趋势 [13] 目录执行与落地安排 - 各省医保部门需指导企业在2025年12月底前完成新增药品在省级采购平台的挂网，挂网价不得高于目录支付标准 [6] - 医保定点医疗机构原则上需在2026年2月底前召开药事会，调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床用药 [6] - 医保支付需符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围，支付范围不影响临床医师合理用药 [6][7] 对医药行业的影响 - 目录调整优化（如建立年度动态调整机制）缩短了新药从上市到纳入医保的时间，将激励药企加大创新研发投入，更加注重药物的创新性和临床价值 [10] - 更多新药进入目录将提升临床用药水平，有效提振医药行业加大研发创新的信心 [8]

行业政策与市场准入 - 《商业健康保险创新药品目录（2025年）》于12月7日正式发布 [1] - 目录共纳入来自18家创新药企业的19款药品 [1] 公司产品与市场地位 - 百济神州是唯一一家有两款产品进入该目录的创新药企 [1] - 公司纳入目录的两款药品为达妥昔单抗β注射液以及注射用泽尼达妥单抗 [1]

商保创新药目录价格协商概况 - 预计今年共20余款药品参与商业保险创新药目录价格协商 [1] - 价格协商时间从今日下午持续到明日 [1] - 目前已有约十家药企进入今日下午价格协商会场 [1] 参与企业及药品信息 - 百济神州携多款药品入场，包括注射用泽尼达妥单抗、达妥昔单抗β注射液以及注射用贝林妥欧单抗，均已通过商保创新药目录初审 [1] - 百济神州的贝林妥欧单抗是同时申报商业保险和国家医保谈判的品种 [1] - 另有五大CAR-T品种企业以及绿叶制药、新时代药业等多家公司进入会场 [1]