本文字数：1802，阅读时长大约3分钟 来源 | 国家医保局 2025.09. 29 大数据时代，任何违法违规行为都难逃 "数据慧眼"。依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起 异常数据典 型案例， 做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。 神秘未知医生大量开药 常规药品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平 200 余倍。异常数据引起医保部门关注，迅速组织 监管力量对相应医院医保结算数据作重点筛查，发现较多疑点数据，医保基金飞检组随即入驻。 检查发现， 烟酰胺 开方量异常由 "数据质量塌方"造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓 名，而是 在数据处理中被 填 充 为 "未知"。数据上传国家医保信息平台后，该院多位"未知"医生汇总的 烟酰胺 开方量 触发异常报警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。 飞检组坚持实事求是，向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。对检查发现的其他违法违规使用医 保基金问题，依法依规作出处理。 高龄老人开展辅助生殖 日常数据监测发现，某 医院为 73 岁老人开展 " ...

经现场核验医院信息系统和费用清单，问题出在编码对应错误上：医院在录入"输尿管镜"服务项目时，本应正确匹配国 家与本地项目代码，生成地方医疗服务项目代码，并上传医保中心用于结算。但实际操作中，却误将"输尿管镜"的本地 编码与"宫腔镜"本地编码混淆，导致地方代码关联错误，在医保系统中错误生成了"男性患者接受宫腔镜检查"的异常记 录。需要说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，相关收费也符合标准，但由于代码对应错误，在数据层面出现了 明显矛盾。 常规药品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍。异常数据引起医保部门关注，检查发 现，烟酰胺开方量异常由"数据质量塌方"造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓名，而是 在数据处理中被填充为"未知"。数据上传国家医保信息平台后，该院多位"未知"医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报 警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。 数据监测发现，某医院为73岁老人开展"无痛取卵"，另一医院则为86岁老人开展"试管内受精"。发现问题后，医保部门 当天派出人员现场核实。 核实发现，73岁老人本为开展"无痛胃肠镜"，但医生在 ...

神秘未知医生大量开药 常规药品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍。异常数据引起医保部门关注，迅 速组织监管力量对相应医院医保结算数据作重点筛查，发现较多疑点数据，医保基金飞检组随即入驻。 央视网消息：据国家医保局网站消息，大数据时代，任何违法违规行为都难逃"数据慧眼"。依托全国统一的医保 信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管 的赋能作用持续凸显。 检查发现，烟酰胺开方量异常由"数据质量塌方"造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医 生姓名，而是在数据处理中被填充为"未知"。数据上传国家医保信息平台后，该院多位"未知"医生汇总的烟酰胺 开方量触发异常报警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。 飞检组坚持实事求是，向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。对检查发现的其他违法 违规使用医保基金问题，依法依规作出处理。 高龄老人开展辅助生殖 日常数据监测发现，某医院为73岁老人开展"无痛取卵"，另一医院则为86岁老人开展"试管内受精"。发现问题 后，医保部门当天派出人员 ...

国家医保局今天（25日）发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治"百日 行动"的通知》提出， 自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整 治"百日行动" 。 国家医保局表示，"百日行动"是医保基金管理突出问题专项整治"突击战"的重要行动安排，坚决以"零 容忍、不松劲"的较真态度和"敢啃硬骨头"的攻坚魄力， 依法依规、严查严打欺诈骗保，力争通过"百 日行动"基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为。 工作重点 开展倒卖医保回流药问题全面治理 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导"回收"、诱导"冲顶消 费"、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。 紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造 票据"洗白"回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索，及时移送公安、市场监 管、药监等相关部门，强化部门协同、联查联办。 开展违规超量开药问题专项核查 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远 超临床合理用量违规开药 ...

办案不是目的，推动治理才是根本。该县纪委监委向县医保局和县卫生健康局发出纪检监察建议书，督 促扎实开展专项整治，全面排查212家定点医疗机构，指导自查自纠，重点整治过度诊疗、分解收费、 挂床住院等行为。督促将全县319个村卫生室全部接入"村医通"系统，实现城乡居民门诊统筹报销、城 镇职工个人账户刷卡等医保高频事项"结算不出村"。推动主管部门建立完善医保基金监管、医疗服务项 目价格申报等制度机制5项。 只有管住关键人、关键处，才能防止类似问题发生。该县纪委监委会同医保、卫健、市场监管、公安等 部门开展"专业+专责"联动监督，完善周会商、月调度研判机制。采取制发工作提示等方式，压实主管 部门责任，制发违法违规使用医保基金典型问题清单，及时核查高频次就诊记录、异常结算等疑点数 据，联合第三方专业机构对医院HIS系统进行数据分析。公开选聘7名社会监督员，开展医保报销、基 金监管、投诉举报等政策宣传。建成远程监控系统，将终端延伸至125家定点医药机构，动态监测医药 服务行为真实性，推动"事后查处"向"事前预防"转变。 四川省南江县纪委监委坚持系统思维，把风腐同查同治理念要求贯穿案件查办、整改纠治、警示教育等 各方面，紧 ...

事件概述 - 云南普洱市孟连县人民医院发布退费公告 经自查自纠退还患者个人自付部分费用 退费金额最高67.18元 最低0.03元[1] 违规行为细节 - 医院在2022年1月至2024年6月期间存在多项医保违规行为：对透析患者同时开展"血液透析"和"血清胱抑素测定"的过度检查[2] - 单次检查收取多个"彩色多普勒超声检查"费用 持续有创血压监测时重复收取"心电监测"费用[2] - 同一患者同一时间收取两次及以上"新生儿经皮胆红素测定"费用 将非医保支付范围费用纳入医保结算[2] - 违规行为造成医保基金损失共计27,883.46元 目前违规资金已全部退回 罚款已全部上缴[2] 行业监管趋势 - 国家持续加强医保基金使用监管力度 智能审核系统全面铺开[3] - 大数据分析和实时监控等技术手段广泛应用 显著提升监管精准性与威慑力[3] - 药品限支付疗程规则严格执行 异常就医数据筛查能力增强[3] - 国家加快推进医保基金智能审核和监管体系建设 通过知识库与规则库动态更新实现全流程监控[4] 医疗机构治理 - 事件暴露医疗机构内部治理机制存在失灵 负责人因涉嫌严重违纪违法被查[3] - 医疗行为被异化为创收工具 诊疗决策偏离以患者为中心的轨道[3] - 需建立透明收费公示制度 完善内部审计与合规审查机制[4] - 改革绩效考核体系 切断医务人员收入与药品检查收入直接联系[4] 行业发展方向 - 各地应加快智能监管系统落地 提升数据分析与风险预警能力[4] - 构建防止违规问题发生的长效机制比事后退费更重要[4] - 医疗行为需要回归公益性 遏制重复收费和过度医疗等乱象[3][4]

政策法规框架 - 超说明书用药未纳入基本医保支付范围 患者需自行承担治疗费用[1][3] - 《医师法》和《药品管理法》为超说明书用药提供法律依据 允许在尚无更好治疗手段且患者知情同意情况下采用循证医学证据支持的用法[2] - 国家卫健委要求医疗机构从安全性、有效性等六个维度开展药品评估 2024年出台质量控制指南规范评价流程[3] 临床实践现状 - 超适应证用药常见于妇产科、肿瘤科等科室 以及儿童和罕见病治疗领域[2] - 临床实践中存在38种药品跨性别使用案例 如盐酸坦索罗辛缓释胶囊被用于女性患者改善排尿障碍[5] - 医生需经医院药事委员会审核通过后方可实施超说明书用药 需确保患者受益大于风险且获得知情同意[7] 医保监管机制 - 医保支付范围严格依据药品法定说明书适应症 通过专家评审确定[3] - 国家医保局将规则内置至智能监管子系统 截至8月底已发布六批"两库"规则库和知识库[4] - 监管核心依据是"用药合理性" 而非简单禁止超说明书行为[6] 商业保险动态 - 商保产品普遍在理赔责任中标注支付"合理且必需"医疗费用 通常拒绝赔付超说明书用药费用[8] - 部分保险公司因数据获取不足可能支付超说明书用药费用 但总体上增加赔付压力[7][8] - 已有保司和TPA公司探索基于临床用药指南开发承保超适应证用药的创新商保产品[8]

医保基金监管政策调整 - 重庆市医疗保障局与财政局联合发布通知 将违法违规使用医保基金举报奖励最低标准从500元提升至2000元 [1] - 新规依据《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》修订 最高奖励金额维持20万元不变 [1] - 政策调整于2025年8月8日正式实施 奖励金额按涉及违法违规金额比例计算 [1]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 生育保险覆盖2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[3] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元[3] 医保待遇升级 - 职工医保个人账户实现跨省共济[4] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人[4] - 医保定点医药机构达110万家 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保服务优化 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频事项实现"跨省通办" 包括医保关系转移接续和生育待遇支付[6] - 医保基金监管体系累计追回资金超1000亿元[6] - 飞行检查实现所有统筹地区和医保基金使用主体全覆盖[6] 医保基金效能 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[6] - 医保基金既保障群众就医报销 又支持医药行业发展和技术进步[6] - 持续为医药产业升级注入强劲动力[7]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右 [2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销 [2] - 生育保险参保人数达2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [3] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医保待遇保障 - 职工医保个人账户实现跨省共济 覆盖近亲属支付医药费用 [4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人 [4] - 全国医保定点医药机构达110万家 10批药品集采覆盖435种药品 [5] - 医保目录内药品总数达3159种 [5] 医保服务与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家 8项高频事项实现"跨省通办" [7] - 医保基金监管累计追回资金超1000亿元 [8] - 飞行检查实现所有统筹地区及医保基金使用主体全覆盖 [8] 医保基金与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 [9] - 医保基金为医药行业发展、技术进步及产业转型升级提供资金支持 [9]