文章核心观点 - 惠州市医疗保障局公布5起医保基金监管典型案例 旨在通过以案释法强化监管震慑 坚决守护医保基金安全 [1] 监管行动与执法手段 - 监管机构通过部门联合数据比对、大数据筛查、药品追溯码数据分析及群众举报等多种手段发现违规线索 [2][3][4][7] - 对违规行为依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规进行行政处罚 包括责令改正、追回基金、处以罚款 并依法移送司法机关或纪检监察机关处理 [2][3][4][5][7] - 建立与纪检监察机关的信息贯通机制 将相关问题线索移送纪委监委 [4][5] 违规主体与行为类型 - **参保人骗保**：曾某某隐瞒交通事故第三方责任 骗取医保基金5681.13元 [2] - **参保人套现**：黄某某通过第三方在异地刷卡套取医保个人账户资金5160元 并接受返现2580元 [5] - **医疗机构违规**：龙门县龙城街道社区卫生服务中心存在违反诊疗规范、过度诊疗行为 [3] - **药店违规**：惠州医药采购批发有限公司全一长寿路药店存在重复收费行为 [4] - **社区卫生服务中心违规**：仲恺高新区惠环街道办事处社区卫生服务中心口腔科存在重复收费 造成医保基金损失60257.8元 [6][7] 处理结果与处罚措施 - **刑事处罚**：参保人曾某某因诈骗罪被判处拘役三个月缓刑六个月 并处罚金2000元 违法所得已退还 [2] - **行政处罚与罚款**：对龙门县龙城街道社区卫生服务中心处以行政处罚 [3] 对全一长寿路药店处以违规金额1.3倍罚款共计569.02元 [4] 对仲恺惠环街道办事处社区卫生服务中心处以罚款72309.36元 [7] - **资格限制**：对参保人黄某某作出暂停医疗费用联网结算6个月的处理 [5] - **追回基金**：所有案例中涉及的违规医保基金均已全部追回 [2][3][4][7] - **人员问责**：龙门县纪委监委已对龙城街道社区卫生服务中心的4名相关责任人进行立案处理 [3]

文章核心观点 - 文章核心观点：在医保部门查处定点医药机构违规使用医保基金时，对于伴随产生的违规收取参保人自费费用问题，目前全国缺乏统一处理标准，存在四种不同路径，文章建议将此类问题移送市场监管部门处理，以形成监管合力，保障参保人权益 [1][2][21] 问题产生背景 - 自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保基金监管从协议管理跃升至行政处罚，监管取得显著成效 [2] - 在查处定点医药机构违规使用医保基金过程中，如何处理其同时违规收取的参保人费用，已成为亟待解决的现实问题 [2] 当前四种处理路径 - **路径一：仅追回医保基金**：医保部门依法追回违规使用的医保基金并进行协议处理或行政处罚，对违规收取的参保人自费费用不予处理 [3] - **路径二：退回医保基金财政专户**：基于“任何人不能因自身违法或不当行为而获得利益”原则，定点医药机构将难以清退给个人的违规费用申请退回至医保基金统筹账户 [4] - **路径三：通报市场监管部门处理**：医保部门查处后，将涉及参保人利益受损的情况通报市场监管部门，由该部门责令定点医药机构向参保人退款并处理未退费用 [5] - **路径四：直接退回至参保人**：依据《民法典》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应依法将参保人已支付的费用退还个人，但实践中因机构怠于落实、涉及人数多、费用少参保人不配合等原因难以执行 [5][16] 相关法律法规梳理 - **《中华人民共和国社会保险法》**：第八十七条是追回骗取社会保险基金的法律依据，但未规定对违规收取参保人费用的处理 [7] - **《医疗保障基金使用监督管理条例》**：第三十八条是追回违规使用医保基金的主要依据，但针对的是“医疗保障基金”；第四十八条第二款规定给个人造成损失的应依法承担赔偿责任 [8] - **《中华人民共和国民法典》**：第九百八十五条（不当得利返还）和第一千一百六十五条（侵权责任）是定点医药机构承担赔偿责任的依据 [10] - **《中华人民共和国价格法》**：明确价格主管部门负责价格工作监督检查，第四十一条规定经营者因价格违法行为致使消费者多付价款的应当退还 [12][13] - **《价格违法行为行政处罚规定》**：第九条列举了不执行政府指导价等行为，第十六条规定价格主管部门可责令经营者限期退还多付价款，逾期未退的予以没收 [14] 不同处理路径的法律支撑 - **第一种方式**：主要依据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，法律法规未明确要求处理参保人自费费用 [15] - **第二种方式**：在追回医保基金基础上，基于《民法典》对不当得利的处置，将费用退至医保基金账户 [15] - **第三种方式**：依据《民法典》《价格法》《价格违法行为行政处罚规定》及部门职能分工，由医保部门通报，市场监管部门处理自费费用部分 [16] - **第四种方式**：直接退还有法律依据但落实难，主要因监督部门不明确、涉及参保人多工作量大、小额费用参保人不配合 [16] 建议移送市场监管部门的考量 - **法律法规层面**：医疗服务价格受政府指导或市场调节，价格违法行为查处是价格主管部门（现整合至市场监管部门）的法定职责，医保法律法规未明确赋予医保部门对参保人自费费用的监管权限 [17][18] - **部门职能层面**：市场监管部门职责包括查处价格收费违法违规行为，而参保人自费费用不属于医保基金范围，其收费合规性不属于医保部门法定监管职责 [19] - **实际操作层面**：医保部门可通过监管联席会议机制通报市场监管部门，实现精准打击，市场监管部门已有查处案例，如2024年天津某医院案中，医保部门查处医保基金违规，市场监管部门责令退还患者个人支付费用并对逾期未退的没收违法所得 [20]

医疗器械政策与监管动态 - 国家药监局召开“春雨行动”工作推进会 旨在推进医疗器械临床研究成果转化 会议要求加强政策宣贯、项目征集评估和分类指导 推动项目匹配对接与跨部门协同 强化注册服务能力 目标是从试点省份探索转向全国常态化运行 以加快产品上市进程 [1] - 中纪委官网发文强调拧紧医保基金“安全阀” 山西省太原市纪委监委牵头推动医保局开展新一轮基金问题线索集中筛查 借助大数据信息化技术排查骗保、套保等问题线索并进行实地核查 [3] 药品集中采购进展 - 河北省牵头启动京津冀赣化学药品集中带量采购 涉及187个化药品种 包括头孢噻肟/他唑巴坦、塞替派、异戊巴比妥等 正式报价时间为12月5日 结果同日公布 [2] 公司产品研发与注册进展 - 新华医疗及控股子公司获得手术无影灯和胸腹腔内窥镜的医疗器械注册证 手术无影灯丰富了公司手术室产品线 胸腹腔内窥镜可与荧光造影剂及系统配合使用 适配公司现有微创手术产品系统 [3] - 石药集团开发的1类新药SYH2056片（选择性5-HT2A受体激动剂）获美国FDA批准开展临床试验 适应症为治疗抑郁症 该产品已于2025年11月获中国NMPA批准在中国开展临床试验 [4] - 安科生物参股公司博生吉医药等自主研发的PA3-17注射液新增针对儿童和青少年复发/难治性T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的适应症临床试验申请获国家药监局受理 该产品是全球首款获临床试验批准的靶向CD7的自体CAR-T细胞治疗产品 已被纳入突破性治疗品种名单 [5] 资本市场与公司动态 - 两家创新药企嘉和生物与翰思艾泰通过港交所聆讯即将上市 嘉和生物前身为港股18A药企 被亿腾医药通过换股方式反向收购后更名亿腾嘉和 成为香港18A首宗反向并购案例 翰思艾泰专注于“PD-1/PD-L1 plus”等创新免疫检查点抑制剂和双抗分子 暂未有产品上市 [6] 全球行业指南更新 - 世界卫生组织发布首个将GLP-1类药物用于治疗肥胖的全球指南 指南中包含了备受关注的司美格鲁肽 [7]

医保欺诈行为模式 - 部分医保定点医药机构通过伪造处方、多开或虚开理疗服务的方式套取国家医保基金 [1] - 有企业将防晒口罩、防晒袖等普通日用品包装成医疗器械，以实现纳入医保结算并宣传“医用级更干净、更安全”的目的 [1] - 上海一起案例中，涉事医院管理层、医生、“黄牛”内外勾结，通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式，两年内骗保记录达5万余条，骗取医保基金超1200万元 [2] 医保欺诈案件规模与影响 - 2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍 [1] - 医保欺诈行为在宏观上侵蚀基金池，威胁医保制度可持续性，在微观层面扭曲医保“保大病、保基本”的设计初衷 [1] - 上海骗保案例中，有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施 [2] 监管与治理建议 - 医保、市场监管等部门需强化联动，运用大数据等技术手段对定点药店结算数据进行实时预警、精准筛查和突击检查 [2] - 监管必须全链条“长牙带刺”，惩戒必须“伤筋动骨”，对违规药店应坚决取消定点资格并处以重罚，对涉事企业严惩并令其吐出非法利润 [2] - 需不断创新探索医保个人账户“活化”路径，如推行家庭共济、试水衔接长期护理保险等，以提升资金使用效率 [2]

医保基金监管行动与案例 - 国家医保局在10余天内连续公布5起涉及医保基金的典型案件，释放对医疗腐败零容忍、聚焦全链条守护、固化常态化监管的三大核心信号 [1] - 监管范围已覆盖“参保人—医疗机构—医药代表—药贩子—药店”的完整非法利益链条 [1] 医药购销贿赂典型案例 - 江西医药代表黄某云向15名医生支付回扣款163.63万元，承诺按开药金额的10%～15%给予回扣 [2] - 上海某科贸商行及其实际控制人马某向医生给予现金回扣共计1403.33万元，其中支架每条回扣高达5000元，球囊回扣为800～1000元 [2] - 鞍山市双山医院药剂科主任刘某红收受15人所送共计116.24万元，为他人药品采购提供便利 [3] 骗保与药品倒卖黑色产业链 - 某医药公司医药代表篡改患者基因检测报告，造成医保基金损失27540元，最终以诈骗罪被判处有期徒刑八个月 [5][6] - 上海退休人员王某利用亲友医保卡超量开药，牵出“职业收药”黑色产业链，案件点击量超10万+ [6] - 黑色产业链涉及药贩子指令参保人多开虚开药品，低价收购后加价销售给回收人，最终流向医药机构，全环节参与者均被追责 [6] 监管机制与未来方向 - 国家医保局于2020年建立价格招采信用评价制度，对行贿、带金销售企业开展失信评级并采取限制挂网等约束措施 [4] - 下一步将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业纠正失信行为，维护基金安全 [4] - 通过行刑衔接将案件移交公安机关，监管从机构延伸到个人，杜绝“机构担责、个人脱身” [7] - 依托信用评价制度、“驾照式记分”及智能监管系统，推动监管从“事后查处”转向“全流程防控” [7] 行业影响与问题本质 - 医药购销行贿通过给予不正当利益买断处方权，干扰正常诊疗秩序，使销售导向从临床价值转向高返点和高回扣 [3] - 案件暴露出的价格虚高空间如不处置，将持续侵害患者和医保基金合法权益 [3]

监管措施与机制 - 多部门联合建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制以查处医保基金使用管理中的问题[1] - 运用大数据手段构建多维度分析模型对超频次住院、共同住院等风险点实行动态监测[1] - 通过药品追溯码风控模型推动全市定点医疗机构实现依码结算和依码支付以打击倒卖回流药行为[2] 监管成效与数据 - 开展多轮日巡夜检查实康养机构存在无故不在院病人88人[2] - 每季度开展住院病历交叉评审今年共审核住院病历4143份查实入院指征把关不严病历403份[2] - 通过病历评审追回医保基金157万余元并处违约金47万余元[2] - 纪委监委已核查问题线索385条向市场监管部门移交线索16条[2] 具体案例与风险点 - 大数据模型预警发现某康复医院因未及时将参保人员从民政系统退出导致数据重叠存在医养合谋骗保风险[1] - 一线走访发现个别药店存在串换药品、倒卖药品的违法行为暗含廉政风险[2]

文章核心观点 - 医药销售及医疗机构为追求利益，通过篡改基因检测报告、伪造病历等系统性手段骗取医保基金，相关案件频发且涉案金额巨大，暴露了行业在销售端和医院端存在的严重骗保风险 [1][4][7] - 国家医保基金监管力度持续加码，政策端通过建立清单制、规范关键环节行为等方式收紧监管口径，技术手段如智能监控、人脸识别等正成为提升监管精准度与协同性的重要支撑 [8][9][10] - 骗保行为不仅造成医保基金直接损失，更导致患者承担无效治疗的安全风险并延误治疗时机，从根本上筑牢基金安全防线需强化从业者责任意识并回归医保公益本质 [6][10] 骗保案件详情与模式 - **医药销售端个案**：某公司医药代表陆某篡改三名患者基因检测报告，将EGFRT790M突变结果由“阴性”改为“阳性”，致使不符合条件患者使用奥希替尼并报销，造成医保基金损失27,540元，陆某因诈骗罪被判有期徒刑八个月并处罚金 [1] - **医药销售端系统性案件**：阿斯利康地区经理汪某授意医药代表赵某、郭某等人长期篡改或伪造肺癌患者基因检测报告，以提高靶向药奥希替尼的销售阳性率，三人分别造成医保基金损失418,496.36元、243,121.51元和302,656.45元，主犯汪某最终被判处有期徒刑三年六个月 [4][5] - **医药销售端团队作案**：某医药公司销售经理罗某指示或默许陈某等四名医药代表，通过软件篡改患者基因检测数据，罗某主导骗取医保基金合计39万余元，五人均因诈骗罪被判刑 [5][6] - **医院端违法违规案件**：内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院医务人员伪造CT、DR检查报告单67份及虚假病历50份进行欺诈骗保，2023年1月至2025年3月期间违法违规使用医保基金204万元，其中骗保金额达29.33万元，案件已移交公安机关并有人被批捕，该院医保定点服务协议被解除 [7] 监管政策与行业规范动向 - **地方样本检测管理收紧**：江西省六部门印发规定，要求公立医疗机构建立外送样本检测项目准入清单制，需经“三重一大”集体研究决定，旨在规范第三方合作、封堵廉洁风险并构建“三医”联动治理框架 [8][9] - **多部门联合纠风**：上海市十四部门印发分工方案，强调持续规范检测样本外送、外配处方、项目审批、资金使用等关键环节行为，并加强新型、变异和隐形问题的研判预警，同时引导医药企业规范经营推广 [9] - **行业专家观点**：专家指出在医疗费用上涨和人口老龄化背景下，需加强监管以确保医保基金收支平衡与安全，医疗机构应严格遵守法规、健全内部监督机制并加强医务人员培训 [9] 技术应用与根本治理 - **技术赋能监管**：智能监控、人脸识别、药品追溯等技术的深度应用，正推动医保基金监管向“技术赋能、协同联动、精准惩戒”方向发展，持续提升监管精准度与协同性 [10] - **治理根本路径**：业内人士指出技术仅为辅助手段，根本在于强化医药、医疗从业者的责任意识，让医保结算权限回归公益本质，才能从根本上筑牢基金安全防线 [10]

医保政策优化与服务便利性 - 推出“（准）新生儿”居民医保参保政策，新生儿监护人可使用本人医保卡为宝宝直接结算医疗费用，案例中宝宝高胆红素血症治疗费用4327.06元实现免垫付便捷结算[1] - 在市妇幼保健院等机构设立“新生儿参保服务工作站”，推动实现“生一个、参一个、保一个”的目标[1] - 实施“惠民行动”降低医疗检查项目价格，例如骨密度测定检查费用从300元降至120元，涉及35个检验检查类医疗服务项目[5] - 通过医学检查结果互认及降低检验检查价格，化验费和检查费较去年同期下降2.13亿元[5] 医保基金监管与专项整治行动 - 市纪委监委督促医保局牵头组建监督与业务工作专班，联合卫健、市场监管、公安等部门建立协作机制，细化63项落实举措[2] - 开展医保基金监管专项行动暨专项整治百日行动，组成24个检查小组，截至10月20日已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政处罚37家[2] - 专项整治期间全市纪检监察机关立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人[3] - 通过专项整治发现并查处南京市医保中心工作人员彭某某利用职务便利非法占有医保资金近200万元的案件，并顺藤摸瓜查处失职失责人员6人，立案4人[3] 大数据技术赋能智能监管 - 推动构建“医保高铁”风险监测和业务调度平台，贯通医保、医疗与医药数据，实现精准识别和快速响应医保基金运行风险[4] - 平台可自动标记参保人超量购药等异常就诊信息，并对相关医院及医生发出提醒，结合现场检查实现全闭环智能监管[4] - 创建并运用5个大数据监管模型，构建“监测、处置、反馈、分析”全链条管理模式，今年三季度核查高频刷卡2990人次、高频检查594人次，追缴违规资金532万元[4] 制度建设与风险防控 - 针对案件暴露出的问题，向案发单位制发监察建议，督促编制及完善10项规章制度以堵塞漏洞[3] - 督促全市医保系统组织开展3轮自查自纠，查改问题109个，移送存疑问题76件[2] - 召开警示教育大会，以身边案例开展警示教育，强化以案示警作用[3]

政策支持方向 - 省医疗保障局与省卫生健康委员会联合发布通知，全链条支持创新药高质量发展 [1] - 政策旨在提升临床用药技术水平并支持生物医药产业自立自强与科技创新 [1] - 支持医保数据在确保安全合规的基础上用于创新药研发 [1] 医保目录与数据应用 - 健全基本医保药品目录动态调整机制，定期调整优化目录 [1] - 探索为创新药研发提供必要的医保数据服务，加强医疗、医保、医药三方信息协同 [1] - 支持创新药进入基本医保药品目录 [1] 临床研究与医疗机构支持 - 支持医疗机构开展创新药品临床试验，加快将符合临床研究病例纳入试验范围 [1] - 鼓励医疗机构根据临床需求以“应配尽配”原则配备使用创新药品 [1] - 支持医疗机构系统开展创新药品临床综合评价，构建医企评价结果反馈机制 [1] 政策实施与监管 - 要求各统筹地区医保与卫生健康部门制定完善配套措施，确保政策落地 [2] - 推进医保、卫健等部门药品使用数据共享共用，联合开展数据梳理和监测 [2] - 加强基金监管，创新监管方式，将创新药支付纳入基金监管重点范围 [2]

医保基金监管态势与典型案例 - 国家医保局发布第二批典型案例，直指定点零售药店在利益驱动下的欺诈骗保违规操作 [4] - 医保基金监管已构建起“制度+技术+执法”的组合拳，聚焦“串换药品”、“协助套现”、“伪造处方”等新动向 [6] - 监管力度升级，全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，时间自即日起至2025年12月31日 [6] 欺诈骗保典型案例分析 - 海南省三亚市案例：北京同仁堂海口药店旗下两家分店与中介勾结，利用异地参保人医保账户资金购买高价中药（如安宫牛黄丸）后转卖套现，涉案金额高达330万余元，药店工作人员指导参保人规避身份核验 [8] - 三亚市医保局处理结果：解除两家药店医保服务协议，对主要负责人及执业药师一次性记满12分，终止其医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案 [8] - 江西省赣州市案例：康佰家福康大药房等两家药店长期通过“伪造处方、串换药品”等手段骗保，合计金额27711.63元 [9] - 赣州市医保局处理结果：责令全额退回骗保资金，并叠加2倍罚款（欺诈骗保）和1.1倍罚款（违规结算），总计超3万元，同时解除医保服务协议 [9] - 湖南省娄底市案例：网友走访11家老百姓大药房门店，其中6家门店在未核实持卡人身份的情况下，将保健品串换为医保药品完成结算 [9] - 娄底市医保局处理结果：责令6家涉事门店全额退回骗保资金并处罚款，同时解除医保服务协议，对6名主要负责人每人记9分、暂停医保支付资格2个月 [10] 监管制度与技术应用 - 国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》，对药师、店长等实行“一人一档、动态记分、全国联网”管理，累计记分满12分即终止医保支付资格，并设置1至3年行业禁入期 [11] - 监管技术手段深度应用，包括智能监控、人脸识别、药品追溯等，以提升医保基金监管的精准度和协同性 [11] 地方监管成效与数据 - 四川省内江市构建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，2025年初筛违规数据1500余万条，推动两定机构自查退回医保基金3387.17万元 [13] - 内江市通过大数据监管发现追溯码重复扫码线索7.62万条，现场检查定点药店813家，中止医保协议25家，解除医保协议113家，追回违规违约金共计403.82万元 [13] - 内江市2025年累计查处违法违规机构1715家，追回医保基金及罚款共计9722.16万元（含自查自纠部分） [13] - 湖南省荷塘区自4月启动专项整治至10月，共追回违规医保基金195.04万元，涉及100家定点医药机构的892个问题 [14] - 荷塘区通过“自查自纠+多轮飞检”组合，82家机构主动上报433个问题，退回违规资金67.69万元，整改完成率100%；通过各类检查追回基金110.22万元，扩大处理17.13万元 [14] - 荷塘区依托药品追溯码专项核查，追回基金5580元 [14] 未来监管方向谋划 - 云南省医疗保障局面向社会公开征集“十五五”规划意见建议，“加强医保基金监管”成为重点方向之一，强调结合地区特点创新监管方式、强化智能监控、打击欺诈骗保 [15] - 未来医保基金监管的核心关键词为技术赋能、协同联动、精准惩戒，监管体系将更趋完善 [16]