医保政策优化与服务便利性 - 推出“（准）新生儿”居民医保参保政策，新生儿监护人可使用本人医保卡为宝宝直接结算医疗费用，案例中宝宝高胆红素血症治疗费用4327.06元实现免垫付便捷结算[1] - 在市妇幼保健院等机构设立“新生儿参保服务工作站”，推动实现“生一个、参一个、保一个”的目标[1] - 实施“惠民行动”降低医疗检查项目价格，例如骨密度测定检查费用从300元降至120元，涉及35个检验检查类医疗服务项目[5] - 通过医学检查结果互认及降低检验检查价格，化验费和检查费较去年同期下降2.13亿元[5] 医保基金监管与专项整治行动 - 市纪委监委督促医保局牵头组建监督与业务工作专班，联合卫健、市场监管、公安等部门建立协作机制，细化63项落实举措[2] - 开展医保基金监管专项行动暨专项整治百日行动，组成24个检查小组，截至10月20日已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政处罚37家[2] - 专项整治期间全市纪检监察机关立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人[3] - 通过专项整治发现并查处南京市医保中心工作人员彭某某利用职务便利非法占有医保资金近200万元的案件，并顺藤摸瓜查处失职失责人员6人，立案4人[3] 大数据技术赋能智能监管 - 推动构建“医保高铁”风险监测和业务调度平台，贯通医保、医疗与医药数据，实现精准识别和快速响应医保基金运行风险[4] - 平台可自动标记参保人超量购药等异常就诊信息，并对相关医院及医生发出提醒，结合现场检查实现全闭环智能监管[4] - 创建并运用5个大数据监管模型，构建“监测、处置、反馈、分析”全链条管理模式，今年三季度核查高频刷卡2990人次、高频检查594人次，追缴违规资金532万元[4] 制度建设与风险防控 - 针对案件暴露出的问题，向案发单位制发监察建议，督促编制及完善10项规章制度以堵塞漏洞[3] - 督促全市医保系统组织开展3轮自查自纠，查改问题109个，移送存疑问题76件[2] - 召开警示教育大会，以身边案例开展警示教育，强化以案示警作用[3]