文章核心观点 - 文章核心观点：在医保部门查处定点医药机构违规使用医保基金时，对于伴随产生的违规收取参保人自费费用问题，目前全国缺乏统一处理标准，存在四种不同路径，文章建议将此类问题移送市场监管部门处理，以形成监管合力，保障参保人权益 [1][2][21] 问题产生背景 - 自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保基金监管从协议管理跃升至行政处罚，监管取得显著成效 [2] - 在查处定点医药机构违规使用医保基金过程中，如何处理其同时违规收取的参保人费用，已成为亟待解决的现实问题 [2] 当前四种处理路径 - **路径一：仅追回医保基金**：医保部门依法追回违规使用的医保基金并进行协议处理或行政处罚，对违规收取的参保人自费费用不予处理 [3] - **路径二：退回医保基金财政专户**：基于“任何人不能因自身违法或不当行为而获得利益”原则，定点医药机构将难以清退给个人的违规费用申请退回至医保基金统筹账户 [4] - **路径三：通报市场监管部门处理**：医保部门查处后，将涉及参保人利益受损的情况通报市场监管部门，由该部门责令定点医药机构向参保人退款并处理未退费用 [5] - **路径四：直接退回至参保人**：依据《民法典》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应依法将参保人已支付的费用退还个人，但实践中因机构怠于落实、涉及人数多、费用少参保人不配合等原因难以执行 [5][16] 相关法律法规梳理 - **《中华人民共和国社会保险法》**：第八十七条是追回骗取社会保险基金的法律依据，但未规定对违规收取参保人费用的处理 [7] - **《医疗保障基金使用监督管理条例》**：第三十八条是追回违规使用医保基金的主要依据，但针对的是“医疗保障基金”；第四十八条第二款规定给个人造成损失的应依法承担赔偿责任 [8] - **《中华人民共和国民法典》**：第九百八十五条（不当得利返还）和第一千一百六十五条（侵权责任）是定点医药机构承担赔偿责任的依据 [10] - **《中华人民共和国价格法》**：明确价格主管部门负责价格工作监督检查，第四十一条规定经营者因价格违法行为致使消费者多付价款的应当退还 [12][13] - **《价格违法行为行政处罚规定》**：第九条列举了不执行政府指导价等行为，第十六条规定价格主管部门可责令经营者限期退还多付价款，逾期未退的予以没收 [14] 不同处理路径的法律支撑 - **第一种方式**：主要依据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，法律法规未明确要求处理参保人自费费用 [15] - **第二种方式**：在追回医保基金基础上，基于《民法典》对不当得利的处置，将费用退至医保基金账户 [15] - **第三种方式**：依据《民法典》《价格法》《价格违法行为行政处罚规定》及部门职能分工，由医保部门通报，市场监管部门处理自费费用部分 [16] - **第四种方式**：直接退还有法律依据但落实难，主要因监督部门不明确、涉及参保人多工作量大、小额费用参保人不配合 [16] 建议移送市场监管部门的考量 - **法律法规层面**：医疗服务价格受政府指导或市场调节，价格违法行为查处是价格主管部门（现整合至市场监管部门）的法定职责，医保法律法规未明确赋予医保部门对参保人自费费用的监管权限 [17][18] - **部门职能层面**：市场监管部门职责包括查处价格收费违法违规行为，而参保人自费费用不属于医保基金范围，其收费合规性不属于医保部门法定监管职责 [19] - **实际操作层面**：医保部门可通过监管联席会议机制通报市场监管部门，实现精准打击，市场监管部门已有查处案例，如2024年天津某医院案中，医保部门查处医保基金违规，市场监管部门责令退还患者个人支付费用并对逾期未退的没收违法所得 [20]