"我丈夫是义乌人，看他用医保卡在这边看病、买药都非常方便，很开心现在我也参保了。"当日，索菲 亚说。 中新社义乌12月17日电 (董易鑫 林晓燕)12月17日，来自俄罗斯的索菲亚以灵活就业的身份成功参加浙 江省义乌市职工基本医疗保险。至此，义乌成为中国首个外籍人员参保突破万人的县级市。 义乌是全球最大的小商品集散地，与全球230多个国家和地区有贸易往来。随着来义乌经商创业的外籍 人员不断增多，这个群体的医疗保障需求也在持续释放。 此外，义乌还打造了集参保登记、缴费查询、就医结算、政策咨询于一体的"全流程"服务体系。(完) 作为扩大外籍人员参保范围的全国试点，义乌今年以来不断夯实涉外医疗保障服务能力。根据试点政 策，拥有2年及以上居留许可证的外籍人士可以以灵活就业人员身份参加义乌市职工基本医疗保险，参 保费率参照当地居民缴费比例。参保后，职工医保、大病保险及生育保险均享受与中国公民同等的报销 待遇。 ...

齐鲁晚报·齐鲁壹点 褚思雨 12月12日，市政府新闻办组织召开"实干绘就'十四五'答卷 凝心续写发展新篇"主题系列新闻发布会第15 场，介绍"十四五"时期，济宁医疗保障事业高质量发展情况。五年来，济宁市医保系统紧扣"保基本、 惠民生、促改革、强监管"工作主线，聚焦群众"看病难、看病贵"问题，持续深化医保领域改革，不断 完善医疗保障体系，各项工作取得显著成效，为群众生命健康筑牢了医保安全网。 多层次保障体系织密民生"安全网" 济宁市医保系统始终聚焦群众期盼，构建起"基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充保险"四重保障 有效衔接的格局，形成了"门诊有保障、住院待遇高、特殊保障相补充"的保障体系，让民生保障更有力 度、更有温度。 门诊保障方面，待遇标准持续提升，在职职工与退休人员最高支付限额由2000元分别提升至4500元、 5500元，各级医疗机构报销比例均增加10%；参保居民"两病"门诊报销比例提高到75%，普通门诊报销 比例提至65%；规范门诊慢特病管理，执行全省统一的病种目录和鉴定标准，让慢特病患者就医报销更 便捷、保障更有力。 长期护理保险制度稳步推进，2022年成为居民长护险省级试点，2023年底实现职 ...

2025年全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议于2025年12月13日召开，总结“十四五”医保工作并部署2026年工作，核心方向是优化集采政策、推动多层次医疗保障体系发展、支持医药产业创新 [1][2] 支持商业健康保险发展 - 国家医保局将支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 [2] - 积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 [2] - 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，以促进创新药研发 [2] - 在确保数据安全和个人授权基础上，为商保产品提供“医保 + 商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率 [2] - 协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配 [2] 推动生育保险和长期护理保险发展 - 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [2] - 合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [2] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 [2] - 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 [2] - 全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给 [2] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [2] 发挥医保战略购买作用支持医药产业 - 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 [3] - 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力 [3] - 2026年将开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 [1][3] - 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 [3] - 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算，并积极稳妥地扩大至其他产品，以提高企业回款效率 [3] - 发挥中国药品价格登记系统的多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去” [3]

文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]

“十四五”时期医疗保障制度改革成果总结 - 全民医保参保质量明显提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 通过集采、目录谈判等手段推动医疗费用回归合理，7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点 [2] - 基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制改革任务 [3] “十五五”时期医疗保障体系发展规划 - 构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员、新就业形态人员参保方式 [4] - 完善居民医保筹资机制，拓宽筹资渠道，引导慈善等社会力量参与医疗救助，积极促进商业健康保险发展 [4] - 加大生育支持力度，完善生育保险制度，加快推行长期护理保险制度 [4] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”建设应用，推动医保经办智能化转型 [6] - 健全医保法治体系，加快推进《医疗保障法》立法工作 [6] 深化医疗、医保、医药协同发展和治理 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [7] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [7] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结试点经验 [7] - 完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新、支持差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医医保医用耗材和医疗服务项目目录 [8] - 加速基金清算结算改革，全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围，加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用 [8] 具体政策落实与推进计划 - 推进基本医疗保险省级统筹，全国已有20个省份推进省级统筹，正在研究起草相关文件，条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂 [9] - 在定点医药资源配置方面，2025年4月在全国范围内遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况适时全面推开 [10] - 持续深化医保支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费核心要素测算，抓实抓好结余留用激励机制落地 [10] - 持续扩大即时结算基金和医疗机构覆盖范围，推进参保人就医“一码支付”、“移动支付”和“信用支付” [11] - 常态化制度化推进药品集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [11] 医保对医疗事业与医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，保障患者就医并支撑医疗机构发展 [3] - 以战略购买撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革，通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业创新驱动高质量发展 [3] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，通过医保基金预付、即时结算等制度重塑资金拨付生态，支持国产医药产品走向世界 [4]

人力资源和社会保障 - 政策精准赋能就业，累计开展政府补贴性职业技能培训234万人次，培育“三秦系列”劳务品牌158个，建成家门口就业服务站788个、零工市场112个，城镇新增就业累计超过214万人 [5][6] - 深化社会保障改革，基本养老、失业、工伤保险参保人数分别达到3200万人、566万人和727万人，较“十三五”末分别增加255万人、127万人、123万人 [6] - 聚集人才发展动能，全省专业技术人才总量突破260万人，吸引6000多名博士后人才来陕，技能人才总量超过610万人，其中高技能人才超过180万人 [7] - 加强劳动权益保障，劳动人事仲裁结案率超过98%，并扎实开展欠薪治理 [8] 教育发展 - 落实立德树人根本任务，打造10堂陕西高校思政“金课”，落实中小学生每天综合体育活动时间不低于2小时 [9] - 教育科技人才一体化实现突破，8所高校、20个学科入选国家“双一流”，8所学校、12个专业群入选国家“双高计划”，高校聚集了全省50%的国家重点实验室、65%以上的两院院士、80%以上的国家科学技术奖，五年累计培养高校毕业生200余万人 [10] - 教育公共服务提质，新建改扩建义务教育学校6000余所，省级标准化高中实现县域全覆盖，适龄残疾儿童少年义务教育阶段入学安置率达到97%以上 [10] - 教师队伍建设量质齐升，全省专任教师数达到56.2万，培养省级“三级三类”骨干教师4360名 [11] - 教育改革开放创新，全省超过70%的学校建成数字校园，中外合作机构和项目增至58个，来陕国际学生超5.3万人次 [11] - 深化高校“三项改革”，全省74所高校10万余项职务科技成果单列管理，2024年高校技术交易合同金额较2020年增长194%，是全国平均增长率的2.8倍 [44] 卫生健康 - 公共卫生防护网织牢，全省建成艾滋病检测网络实验室2049家，结核病报告发病率由2020年的47.26/10万下降至36.72/10万，适龄儿童免疫规划疫苗接种率保持在99%以上 [14] - 看病就医体验优化，全省434家二级以上医院推广“一次挂号管三天”，431家实现出院患者当日结算，150家开展日间手术 [15] - 医疗服务能力提升，推动42个国家临床重点专科建设项目获批，省内外127家三级医院对口支援153家县级医院，83个县(市、区)全面启动医共体建设 [15] - 全生命周期健康服务加强，全省现有托位总数达18.2万个，每千人口托位数达到4.6个，免费“两癌”筛查惠及城乡适龄妇女567万人次，建成医养结合机构349个 [16] - 中医药强省建设迈出新步伐，92%的市级以上中医医院达到三级甲等，76%的县级中医医院达到二级甲等，建成基层中医馆1786个、中医阁2350个 [16] - 居民健康指标持续改善，全省人均预期寿命达到78.9岁，居民健康素养水平达到30.08%，较2020年提高13.02%，孕产妇死亡率从2020年的7.48/10万下降到2024年的6.05/10万，婴儿死亡率从2020年的2.93‰下降到2024年的2.25‰ [17] 民政与社会保障 - 基本民生保障坚实有力，将80.75万脱贫人口、15.48万防返贫监测对象纳入民政兜底保障，城乡低保平均保障标准较2020年分别增长10.1%和15.5%，兜牢119.25万城乡低保对象、13.37万特困人员基本生活 [19] - 养老事业产业协同发展，年均发放高龄补贴29亿元，惠及390万老年人，建成养老服务机构944个，街道区域养老服务中心440个，城市日间照料中心2538个，农村互助幸福院9419个，助餐点4929个，全省养老产业规模达3674亿元 [20] - 社会福利水平提升，集中养育和社会散居孤儿基本生活保障标准分别增长28.6%和40%，下拨残疾人“两项补贴”省级补助资金26亿元，惠及107.1万困难和重度残疾人 [21] - 社会事务管理优化，近5年全省平均每年办理结婚登记21万对，殡仪馆人均治丧费用降低1400元，个人身后事办理时限从30天缩至15天内 [21] - 社会治理能力强化，拆分5000户以上超大社区353个，新增社区380个，全省登记社会组织3万余个，培育慈善组织428家，募集款物146亿元，筹集福彩公益金104.12亿元 [22] 医疗保障 - 健全三重保障制度，将参保率稳定在95%左右，全省脱贫人口和易返贫致贫人口100%参加基本医保和大病保险 [24] - 深化医保改革，医保支付目录内药品数量达到3159种，将533种院内制剂等增补纳入医保，累计向266家定点医疗机构预拨资金16.77亿元，累计落地执行集采药品1115个品种、医用耗材52大类，中选品种平均降幅超过50%，累计节约医疗机构首年采购资金111.76亿元 [25] - 强化基金管理，2021年1月至2025年11月底，全省累计处理违规两定机构4.9万家次，追回资金23.62亿元 [26] - 提升服务水平，全省超3494.8万人开通医保码，激活率94.53%，在12个统筹区6000余家两定机构上线刷脸支付，截至11月底，省内本统筹区个账绑定家庭共济关系397.5万人次，结算个账基金40.01亿元 [28][41][42] 具体领域进展 - 推进县域义务教育优质均衡发展，全省14个县（区）通过国家义务教育优质均衡达标县评估认定，数量居全国第6、西部第1，累计交流轮岗教师超8万人 [30][31] - 就业工作成效显著，“十四五”以来全省城镇新增就业累计达到214.64万人，累计支出就业补助资金137.6亿元，新增发放创业担保贷款275.51亿元，连续5年毕业生去向落实率保持在80%以上，脱贫人口务工规模每年保持在210万人以上 [32][33] - 困境儿童福利保障加强，集中养育孤儿、散居孤儿分别按照每人每月1800元、1400元的标准发放基本生活费，实施“福彩圆梦·孤儿助学工程”和“青山陪伴·事实无人抚养儿童助学工程” [35][36] - 优化医疗卫生资源配置，支持创建国家医学中心，获批国家区域医疗中心等项目，在陕南、陕北、关中东西部布局4个省级区域医疗中心，每个项目安排中央预算内投资2亿元，争取省级资金3500万启动首批12个县域医疗次中心建设 [38][39] - 数智赋能医保便民服务，在全国率先上线药品比价功能，覆盖全省1.6万家定点零售药店，实现家庭共济使用，截至11月底，跨省医保钱包开通19.4万人，转账4884.35万元 [41][42] - 劳务品牌培育带动就业，全省累计开展劳务品牌培训近146万人次，带动就业创业近400万人，培育认定劳务品牌158个，例如“紫阳修脚师”品牌从业人员5.44万人，2024年实现工资性收入35亿元，占全县劳务收入70% [50][51]

医保目录现状与澄清 - 医保目录内药品数量为3159种，约占全国市场有销售记录药品总数的63% [1] - 按药品批准文号统计药品总数可达十几万种，源于同一通用名下剂型、规格、商标不同 [1] - 国家医保局成立后已新增835种药品进入目录，实现持续扩容 [1] 医保目录调整与临床优化 - 2023年样本医院金额及用量排名前20的药品与2015年相比发生巨大变化 [2] - 疗效不确切、价格昂贵的药品已被临床必需、疗效确切、创新程度高且价格适宜的品种替代 [2] - 调整覆盖肿瘤用药更新迭代、罕见病用药更广覆盖、儿童用药安全保障提升 [2] 医保制度改革与支付机制 - 医保支付改革、门诊共济保障机制、长期护理险试点、职工医保个人账户家庭共济等改革旨在优化基金使用 [2] - 改革目标是将有限基金用于人民群众真正需要的药品与技术 [2] - 首次设立商业健康保险创新药品目录，推荐商业保险和医疗互助等多层次体系参考使用 [3] 多层次医疗保障体系建设 - 构建以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助托底的三重保障框架 [1] - 需健全惠民保、商业健康保险、慈善、工会互助等多元方式以满足差异化需求 [3] - 保障基本、合理筹资、稳健运行是医保体系可持续发展的基础 [3] 医保制度定位与导向 - 医保制度定位为“保基本”，是基金可持续运行和制度发展的基础 [1] - 必须坚持尽力而为、量力而行，避免超越经济社会发展水平和基金承受能力 [3] - 制度目标是以有限资源最大程度守护生命健康，解除人民疾病医疗后顾之忧 [4]

监管措施与机制 - 多部门联合建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制以查处医保基金使用管理中的问题[1] - 运用大数据手段构建多维度分析模型对超频次住院、共同住院等风险点实行动态监测[1] - 通过药品追溯码风控模型推动全市定点医疗机构实现依码结算和依码支付以打击倒卖回流药行为[2] 监管成效与数据 - 开展多轮日巡夜检查实康养机构存在无故不在院病人88人[2] - 每季度开展住院病历交叉评审今年共审核住院病历4143份查实入院指征把关不严病历403份[2] - 通过病历评审追回医保基金157万余元并处违约金47万余元[2] - 纪委监委已核查问题线索385条向市场监管部门移交线索16条[2] 具体案例与风险点 - 大数据模型预警发现某康复医院因未及时将参保人员从民政系统退出导致数据重叠存在医养合谋骗保风险[1] - 一线走访发现个别药店存在串换药品、倒卖药品的违法行为暗含廉政风险[2]

医保便民支付新方式 - 自12月1日起全面应用包括刷脸、医保码、实体社保卡密码等安全核验方式完成医保基金结算 [1] - 医保刷脸支付依托国家医疗保障局认证的终端 采用"人脸识别+实名+实人"安全核验技术保障信息安全 [1] - 未激活医保码的用户可在结算时直接在刷脸设备上完成激活 [1] 服务覆盖与操作要求 - 目前已有2303家定点医疗机构和4033家定点零售药店提供医保刷脸结算服务 [2] - 从12月1日起 医保平台不再支持仅凭身份证号码的无密码验证结算操作 [2] - 本人就医需准备医保码或使用刷脸终端 为家人代办需提前绑定医保亲情账户 [2] 用户体验与流程优化 - 刷脸结算涵盖挂号、缴费、取药全流程 "实名+实人"核验瞬间通过 [1] - 全程无需使用手机或卡片 极大简化了老年人等群体的操作流程 [1]

政策调整内容 - 新乡市医保局发布通知，明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额 [2] - 城乡居民医保每天限额报销50元，在职职工医保每天限额报销150元，退休职工日支付限额200元 [2][4] - 通知落款时间为2025年6月13日 [2] 政策调整官方解释 - 官方称政策调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医疗行为 [7] - 此举是基于大数据计算，认为正常的门诊诊疗行为每次所需额度为一两百块钱 [7] - 该调整是响应省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作的部署 [4] 政策执行细节与影响 - 对于所需报销额度超出每日限额的情况，官方提倡患者自费超额部分，医保仅报销限额内部分 [7] - 将需要高额药品的费用分散多天报销的“大病小看”行为被明确为不符合规定，属于重点监控行为 [7] - 政策明确其他待遇政策保持不变 [4] 官方声明与信息矛盾 - 新乡市医保局办公室工作人员否认此前媒体报道的“若不限额运营到12月份，医保基金将出现没有钱的情况”的说法 [7] - 工作人员表示不存在医保资金将出现缺口的情况，但称医保资金情况涉及敏感信息不便透露 [6][7]