医保基金监管态势与典型案例 - 国家医保局发布第二批典型案例，直指定点零售药店在利益驱动下的欺诈骗保违规操作 [4] - 医保基金监管已构建起“制度+技术+执法”的组合拳，聚焦“串换药品”、“协助套现”、“伪造处方”等新动向 [6] - 监管力度升级，全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，时间自即日起至2025年12月31日 [6] 欺诈骗保典型案例分析 - 海南省三亚市案例：北京同仁堂海口药店旗下两家分店与中介勾结，利用异地参保人医保账户资金购买高价中药（如安宫牛黄丸）后转卖套现，涉案金额高达330万余元，药店工作人员指导参保人规避身份核验 [8] - 三亚市医保局处理结果：解除两家药店医保服务协议，对主要负责人及执业药师一次性记满12分，终止其医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案 [8] - 江西省赣州市案例：康佰家福康大药房等两家药店长期通过“伪造处方、串换药品”等手段骗保，合计金额27711.63元 [9] - 赣州市医保局处理结果：责令全额退回骗保资金，并叠加2倍罚款（欺诈骗保）和1.1倍罚款（违规结算），总计超3万元，同时解除医保服务协议 [9] - 湖南省娄底市案例：网友走访11家老百姓大药房门店，其中6家门店在未核实持卡人身份的情况下，将保健品串换为医保药品完成结算 [9] - 娄底市医保局处理结果：责令6家涉事门店全额退回骗保资金并处罚款，同时解除医保服务协议，对6名主要负责人每人记9分、暂停医保支付资格2个月 [10] 监管制度与技术应用 - 国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》，对药师、店长等实行“一人一档、动态记分、全国联网”管理，累计记分满12分即终止医保支付资格，并设置1至3年行业禁入期 [11] - 监管技术手段深度应用，包括智能监控、人脸识别、药品追溯等，以提升医保基金监管的精准度和协同性 [11] 地方监管成效与数据 - 四川省内江市构建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，2025年初筛违规数据1500余万条，推动两定机构自查退回医保基金3387.17万元 [13] - 内江市通过大数据监管发现追溯码重复扫码线索7.62万条，现场检查定点药店813家，中止医保协议25家，解除医保协议113家，追回违规违约金共计403.82万元 [13] - 内江市2025年累计查处违法违规机构1715家，追回医保基金及罚款共计9722.16万元（含自查自纠部分） [13] - 湖南省荷塘区自4月启动专项整治至10月，共追回违规医保基金195.04万元，涉及100家定点医药机构的892个问题 [14] - 荷塘区通过“自查自纠+多轮飞检”组合，82家机构主动上报433个问题，退回违规资金67.69万元，整改完成率100%；通过各类检查追回基金110.22万元，扩大处理17.13万元 [14] - 荷塘区依托药品追溯码专项核查，追回基金5580元 [14] 未来监管方向谋划 - 云南省医疗保障局面向社会公开征集“十五五”规划意见建议，“加强医保基金监管”成为重点方向之一，强调结合地区特点创新监管方式、强化智能监控、打击欺诈骗保 [15] - 未来医保基金监管的核心关键词为技术赋能、协同联动、精准惩戒，监管体系将更趋完善 [16]