医保欺诈行为模式 - 部分医保定点医药机构通过伪造处方、多开或虚开理疗服务的方式套取国家医保基金 [1] - 有企业将防晒口罩、防晒袖等普通日用品包装成医疗器械，以实现纳入医保结算并宣传“医用级更干净、更安全”的目的 [1] - 上海一起案例中，涉事医院管理层、医生、“黄牛”内外勾结，通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式，两年内骗保记录达5万余条，骗取医保基金超1200万元 [2] 医保欺诈案件规模与影响 - 2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍 [1] - 医保欺诈行为在宏观上侵蚀基金池，威胁医保制度可持续性，在微观层面扭曲医保“保大病、保基本”的设计初衷 [1] - 上海骗保案例中，有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施 [2] 监管与治理建议 - 医保、市场监管等部门需强化联动，运用大数据等技术手段对定点药店结算数据进行实时预警、精准筛查和突击检查 [2] - 监管必须全链条“长牙带刺”，惩戒必须“伤筋动骨”，对违规药店应坚决取消定点资格并处以重罚，对涉事企业严惩并令其吐出非法利润 [2] - 需不断创新探索医保个人账户“活化”路径，如推行家庭共济、试水衔接长期护理保险等，以提升资金使用效率 [2]

文章核心观点 - 国家医保局公布第四期5起个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识、深化警示教育效果 巩固对欺诈骗保行为的高压态势 彰显守护医保基金安全的坚决态度 [1] 案例详情与违法模式 - **案例一 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案** - 参保人关某通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张 在2023年2月至2024年12月期间 利用这些社保卡以代购药名义在21家医疗机构开具司美格鲁肽 骗取医保基金报销12万余元 随后将药品销往湖北武汉、河南开封、天津等地获利 [2] - 关某为公职人员 案件已移送纪检监察机关 5名犯罪嫌疑人已于2025年5月13日移送检察院审查起诉 [2] - **案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案** - 参保人肖某患有“肝豆状核变性”疾病 在2022年2月至2024年3月异地就医期间 隐瞒实际药品需求量 骗取医生超量开具青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品 除自用外将多余药品通过线上联系买家并快递出售 共骗取医保基金51,950.91元 [3] - 2025年7月 肖某被法院以诈骗罪判处有期徒刑3年缓刑3年 处罚金20,000元 并责令全额退赔医保基金 [3] - **案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案** - 参保人张某于2023年6月因工受伤并已获公司赔偿 不符合医保报销条件 但其在2023年8月出院时 伙同妻子潘某谎称因下楼梯摔伤 伪造《外伤无第三方责任承诺书》等材料 骗取医保报销费用39,477.26元 [4] - 2024年4月 张某与潘某均被法院以诈骗罪判处有期徒刑2年缓刑3年 各处罚金10,000元 损失的医保基金已被依法追回 [4] - **案例四 山东省烟台市王某等3人伪造证明材料骗保案** - 参保人王某于2022年8月因工受伤 其公司负责人杨某教唆王某之妻孙某在填写《意外伤害说明表》时隐瞒工伤事实 谎称“在家中受伤” 从而骗取医保报销费用18,070.63元 报销费用由杨某领取 [5] - 2024年4月 杨某、王某、孙某均被法院以诈骗罪判处刑罚 刑期分别为有期徒刑9个月缓刑1年、8个月缓刑1年、7个月缓刑1年 并分别处罚金8,000元、5,000元、5,000元 [5][6] - **案例五 辽宁省本溪市参保人刘某伪造证明材料骗保案** - 2024年10月 参保人刘某因交通事故受伤并负主要责任 但其家属在医保报销时未如实陈述有第三方责任的事实 导致医保统筹基金多支出6,549.11元 [7] - 2025年8月 医保部门将案件移交公安机关 刘某被刑事拘留 损失的医保基金已全部追回 案件正移送检察机关审查起诉 [7] 违法类型与行业影响 - 本期案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为 [8] - 违法形式包括：参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利 以及通过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销 [8] - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并全额退赔骗取的医保基金 [8] - 大数据时代下 所有违法行为都将留痕 触碰医保基金红线将付出沉重法律代价 [8]

行业监管动态 - 国家医保局发布第四期个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识 深化警示教育 巩固对欺诈骗保行为的高压态势[1] - 本期发布的5起典型案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为[7] 案例详情：倒卖医保药品 - 河北省秦皇岛市关某等5人通过收集70余张社会保障卡 在21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元 随后将药品跨省销售获利[2] - 安徽省芜湖市参保人肖某利用低保人员医保待遇 在异地就医期间超量开具治疗“肝豆状核变性”的药品并线上出售 共骗取医保基金51950.91元[3] 案例详情：伪造证明材料 - 河南省郑州市参保人张某在工作受伤已获公司赔偿后 伙同妻子伪造无第三方责任证明材料骗取医保报销费用39477.26元[4] - 山东省烟台市王某在工作期间受工伤 在公司负责人杨某教唆下 其妻孙某隐瞒工伤事实骗取医保报销费用18070.63元[5] - 辽宁省本溪市参保人刘某在交通事故中负主要责任 其家属在报销时隐瞒第三方责任事实 导致医保基金多支出6549.11元[6] 案件处理结果 - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并被责令全额退赔骗取的医保基金[7] - 案例二肖某被判处有期徒刑3年缓刑3年 并处罚金20000元[3] - 案例三张某被判处有期徒刑2年缓刑3年 并处罚金10000元 其妻潘某被判相同刑罚[4] - 案例四杨某被判处有期徒刑9个月缓刑1年 并处罚金8000元 王某与孙某分别被判处有期徒刑8个月和7个月 均缓刑1年 各处罚金5000元[5] - 案例一关某等5人已被移送检察机关审查起诉 其中公职人员关某的案件已同步移送纪检监察机关[2] - 案例五刘某已被刑事拘留 案件正移送检察机关审查起诉 损失的医保基金已全部追回[6]

行业监管漏洞与欺诈模式 - 中医药诊疗机构因报销项目多、链条长、难以标准化，成为欺诈骗保的高发领域，全流程监管难度大 [8] - 欺诈骗保行为呈现隐蔽化、团伙化、全链条化趋势，且在小诊所、小药店等基层医疗机构频发，虽单笔金额小但累计造成重大损失 [10] - 截至2025年6月，全国医保定点医药机构已达110万家，监管范围广泛，挑战巨大 [16] 具体欺诈手法分析 - 上海两家关联中医门诊部通过“黄牛”带诊、虚构就诊记录（如集中时段产生虚假记录）、医患同谋等方式套取医保基金 [3][4][6] - 涉事机构利用暗格、暗室存放来源不明药品，并通过串换药品（以低价药替代高价处方药）、串换诊疗项目、虚假理疗处方等手段骗取医保差价 [10][12][14] - 机构内部人员利用本人及家人医保卡空刷套现，并建立虚假就诊档案（超500份）进行电子化管理，甚至允许用套取的医保金额换购日用百货，实现二次盈利 [6][14][16] 涉案规模与司法处置 - 上海两家中医馆在两年内制造骗保记录超过5万条，骗取医保基金超过1200万元，其中单人参保人员套保金额高达12万余元 [10] - 2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，案件数量同比增长1.3倍 [16] - 涉案定点医疗机构已被解除医保协议，取消定点资格，涉案制药公司被停业整顿，超过120名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施 [10][18] 监管与治理建议 - 需通过制度设计增加检查节点，在中医药理疗等服务中实现留痕，提高违法行为发现率 [16] - 建议增强处罚力度，追究具体开药医生的责任，并建立医保定点机构的退出机制 [16] - 应对拥有内部供应链和服务网点的机构进行重点监控，并通过信用评价实施分类分级管理，提升监管效能 [18]

监管行动与执法力度 - 国家医保局发布第二期11起个人骗取医保基金典型案例 彰显对欺诈骗保行为的零容忍态度 [1] - 医保部门通过大数据筛查、费用审核、数据比对及接收举报等多种方式发现骗保线索 [2][3][6][9][11][13][15][16] - 案件查处涉及医保部门与公安机关、检察机关、法院等多部门协同联动和行刑衔接 [2][3][4][5][7][10][12][14][16][17] - 对涉案个人的刑事处罚包括判处有期徒刑、缓刑、罚金 并责令退赔医保基金和没收违法所得 [2][3][4][5][7][8][12] - 对涉案医药机构及人员的处理包括暂停医保支付资格、解除医保服务协议、予以行政立案等 [7][12][17] 骗保手段与模式 - 主要骗保手段包括倒卖医保药品、冒名就医、冒名购药、伪造票据和病历材料等 [2][3][5][6][8][9][11][13][15][16][17] - 出现有组织的犯罪链条 例如骗药-收购-跨省倒卖模式 以及通过社交平台发布收药信息、发展下线 [2][3][8][11] - 具体操作方式包括利用特殊疾病医保待遇超量开药、使用他人或死亡人员医保凭证、勾结药店销售人员等 [2][3][5][6][8][9][13][16] - 资金结算多通过微信收付 药品流通通过物流寄递 形成完整非法交易链条 [3][8] 涉案规模与金额 - 11起案例单案造成医保基金损失金额从7953元至369772.72元不等 [2][3][5][6][7][8][9][12][16][17] - 江苏省泰州市景某等倒卖医保药品案造成医保基金损失28万余元 [2] - 甘肃省平凉市衡某某冒名购药案累计骗取医保基金369772.72元 [8] - 福建省三明市陈某等6人倒卖药品案中 医保部门依据协议追回医院超剂量开药涉及金额331962.42元 [12]

公司违规事件 - 黑龙江思派大药房因伪造7869张处方销售药品被吊销药品经营许可证，其中3194张涉及市医保结算，骗取医保基金1939.07万元[1][2] - 哈尔滨市医疗保障局对该公司处以9695.36万元罚款，南岗区市场监督管理局另处罚142.59万元[2][4] - 公司企业负责人承认伪造处方销售药品的事实，相关证据包括询问笔录、审计报告等[1][2] 业务影响 - 特药药房业务是公司核心业务，2024年收入39.75亿元(占87%)，但同比减少5.1%[4] - 公司2024年特药药房数量从95家减少至53家，其中39家在下半年关闭[4] - 2024年年报显示8186.7万元拨备费用与医保调查相关[5] 财务表现 - 2024年公司营收45.65亿元，亏损3.62亿元[4] - 特药药房业务毛利率从2023年4.7%降至2024年3.6%，远低于其他业务板块[5] - 商业医疗保险服务和医生研究协助业务2024年收入分别为1.93亿元和3.98亿元[4] 行业背景 - 特药销售需遵循"五定"管理机制，包括定患者、定医疗机构等严格流程[7] - 特药享受医保优惠政策，如不设起付线、报销比例超80%等[7] - 行业存在伪造处方套取医保基金的风险，需加强监管[7][8]

公司处罚事件 - 黑龙江思派大药房因伪造处方销售药品被吊销药品经营许可证，涉及伪造处方7869张，其中3194张涉及市医保结算，骗取医保基金1939.07万元 [2][3][4] - 哈尔滨市医疗保障局对该公司处以罚款9695.36万元，另因超量开药行为处罚142.59万元 [4][5] - 公司企业负责人承认伪造处方销售药品的事实，相关证据包括飞行检查报告、审计意见书等 [2][3][8] 公司业务与财务 - 思派健康2024年营业收入45.65亿元，亏损3.62亿元，特药药房业务收入39.75亿元，占比87%，但毛利率仅为3.6% [6] - 公司特药药房数量从2023年底的95家减少至2024年底的53家，其中39家在下半年关闭 [6] - 2024年年报中有一笔8186.7万元的拨备费用，与医保调查相关的潜在退款和罚款有关 [7] 行业背景 - 特药属于特殊处方药，享受医保优惠政策，需经过"五定"管理机制才能出售 [8] - 国家医保局通过大数据筛查发现异常购药行为，部分参保人两年间购药金额超百万元 [8] - 涉事药店伪造处方销售特药，绕过正常监管流程 [8][9]

医保基金诈骗事件 - 无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金金额高达2228.4万元，其中欺诈骗取医保基金1179.2万元[18] - 医院通过中介招募假病人住院1-2天，伪造医嘱、处方、治疗记录和检查报告，并设置阴阳账簿记录骗保资金[11][12] - 医院24名涉案人员已被采取刑事强制措施，医院被解除医保服务协议并面临行政处罚[8][42][43] 行业骗保现状 - 2023年全国逮捕医保诈骗犯罪1054件涉及1619人，追回医保基金186.5亿元[27] - 2023年审结医保诈骗案件500件，较2021年306件和2022年407件持续增长[27] - 民营和小型医院是骗保重灾区，近期重庆四川13家医院被曝光骗保[25][26] 骗保操作模式 - 中介介绍假病人可获得50元/人，假病人获200-300元/次，医生获50-80元/次，其他人员15元/次[19] - 部分参保人员一年住院达200天，医院通过提高人头费吸引中介拉人头[29] - 医院通过集体串供、篡改病历、销毁账簿、修改数据等方式对抗调查[9] 监管措施 - 2024年医保基金飞行检查已覆盖30个省份432家机构，检查量将超过去5年总和[23][37] - 大数据技术被用于分析线索追回医保基金，监管工作正向常态化制度化发展[39][40] - 2023年城乡居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，收支趋于紧张[23]