文章核心观点 - 医药销售及医疗机构为追求利益，通过篡改基因检测报告、伪造病历等系统性手段骗取医保基金，相关案件频发且涉案金额巨大，暴露了行业在销售端和医院端存在的严重骗保风险 [1][4][7] - 国家医保基金监管力度持续加码，政策端通过建立清单制、规范关键环节行为等方式收紧监管口径，技术手段如智能监控、人脸识别等正成为提升监管精准度与协同性的重要支撑 [8][9][10] - 骗保行为不仅造成医保基金直接损失，更导致患者承担无效治疗的安全风险并延误治疗时机，从根本上筑牢基金安全防线需强化从业者责任意识并回归医保公益本质 [6][10] 骗保案件详情与模式 - 医药销售端个案：某公司医药代表陆某篡改三名患者基因检测报告，将EGFRT790M突变结果由“阴性”改为“阳性”，致使不符合条件患者使用奥希替尼并报销，造成医保基金损失27,540元，陆某因诈骗罪被判有期徒刑八个月并处罚金 [1] - 医药销售端系统性案件：阿斯利康地区经理汪某授意医药代表赵某、郭某等人长期篡改或伪造肺癌患者基因检测报告，以提高靶向药奥希替尼的销售阳性率，三人分别造成医保基金损失418,496.36元、243,121.51元和302,656.45元，主犯汪某最终被判处有期徒刑三年六个月 [4][5] - 医药销售端团队作案：某医药公司销售经理罗某指示或默许陈某等四名医药代表，通过软件篡改患者基因检测数据，罗某主导骗取医保基金合计39万余元，五人均因诈骗罪被判刑 [5][6] - 医院端违法违规案件：内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院医务人员伪造CT、DR检查报告单67份及虚假病历50份进行欺诈骗保，2023年1月至2025年3月期间违法违规使用医保基金204万元，其中骗保金额达29.33万元，案件已移交公安机关并有人被批捕，该院医保定点服务协议被解除 [7] 监管政策与行业规范动向 - 地方样本检测管理收紧：江西省六部门印发规定，要求公立医疗机构建立外送样本检测项目准入清单制，需经“三重一大”集体研究决定，旨在规范第三方合作、封堵廉洁风险并构建“三医”联动治理框架 [8][9] - 多部门联合纠风：上海市十四部门印发分工方案，强调持续规范检测样本外送、外配处方、项目审批、资金使用等关键环节行为，并加强新型、变异和隐形问题的研判预警，同时引导医药企业规范经营推广 [9] - 行业专家观点：专家指出在医疗费用上涨和人口老龄化背景下，需加强监管以确保医保基金收支平衡与安全，医疗机构应严格遵守法规、健全内部监督机制并加强医务人员培训 [9] 技术应用与根本治理 - 技术赋能监管：智能监控、人脸识别、药品追溯等技术的深度应用，正推动医保基金监管向“技术赋能、协同联动、精准惩戒”方向发展，持续提升监管精准度与协同性 [10] - 治理根本路径：业内人士指出技术仅为辅助手段，根本在于强化医药、医疗从业者的责任意识，让医保结算权限回归公益本质，才能从根本上筑牢基金安全防线 [10]