国家医保局通报欺诈骗保典型案例 - 国家医保局于12月20日发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，这是自2025年9月以来发布的第三批相关典型案例 [1] 典型案例详情与处罚措施 - **辽宁省抚顺市博爱医院**：存在串换诊疗服务项目欺诈骗保行为 [1] - **贵州省六盘水市水矿医院**：存在医生休假未在院但病程记录有查房签名、康复治疗师虚构诊疗服务项目、虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题 [1] - 贵州省六盘水市医保局责令该院退回造成损失的医保基金，并对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款，共计438万余元 [1] - 对负主要责任的张某某、董某分别记11分、10分，并暂停医保支付资格6个月、3个月 [1] - **浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房**：执业药师宋某某协助冒名购药，在明知对方持非本人社保卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算 [1][2] - 宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算 [2] - 为掩盖骗保事实，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销 [2] - 平湖市医保局责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，并暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月 [2] - **江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室**：涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金 [3] - 2024年1月至2025年3月期间，该村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元 [3] - 其中，特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元，但多名特困人员表示在此期间并未在该村卫生室就诊 [3] - 永修县医保局将线索移送公安机关追究医生陈某进、蔡某花刑事责任，并对两人一次性各记12分，终止医保支付资格3年 [3] 监管背景与目的 - 2025年9月，国家医保局公开发布第一批“各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例”，旨在震慑违规违法套取、骗取医保资金的人员，并指导各地医保部门做好基金监管执法和日常管理 [2] - 国家医保局指出，定点医药机构工作人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量 [4] - 国家医保局要求各省级医保局用好典型案例，指导省内各级医保部门做好基金监管执法及日常管理工作，并教育引导广大医务人员和药店工作人员加强自律，共同守护医保基金 [4]

2019年以来，中央财政支持医保服务能力建设，全国统一的医保信息平台全面建成使用后，超12亿人享受医保码便捷就医。全国跨省异地就医直接结算 人次增长了110倍。 央视网消息（新闻联播）：记者12月17日从国家医保局获悉，2018—2025年中央财政累计为医保投入超3万亿元，基本医保基金盘子更加稳固，居民累 计享受医保待遇超180亿人次。 中央财政累计安排城乡医疗救助补助资金2375亿元，农村困难群众政策范围内报销比例超90%。 今年11月，财政部会同国家医保局提前下达2026年城乡居民基本医保补助等项目资金4166亿元，持续助力医保事业发展。 ...

齐鲁晚报.齐鲁壹点褚思雨 医疗保障是民生保障的重要支柱，是守护人民群众生命健康的"安全网"。"十四五"时期，济宁市医保系统始终坚守"保基本、惠民生、促改革、强监 管"工作主线，聚焦群众"看病难、看病贵"急难愁盼问题，持续深化医保领域改革创新，不断完善医疗保障制度体系，以实干担当交出了一份让群众 满意的民生答卷。 门诊保障提质增效 民生红利直达快享 "十四五"期间，济宁市将提升门诊保障水平作为民生保障的重中之重，针对群众反映强烈的门诊费用负担问题，精准施策、靶向发力，让政策红利直 达基层、惠及民生。 职工门诊统筹待遇实现提档升级，通过优化调整报销比例与支付限额，持续加大门诊费用保障力度，让参保职工在门诊就医中真切感受到政策温 度。门诊慢特病管理迈向提质增效，严格落实全省统一管理规范，进一步畅通报销渠道，推动慢性病诊疗保障更加公平普惠，从源头上遏制"小病拖 成大病"的现象。 针对高血压、糖尿病两类高发慢性病，济宁市精准落地"两病"保障政策，通过提高门诊报销待遇，切实减轻群众长期用药与日常诊疗的经济压力。政 策实施以来，全市数百万"两病"患者直接受益，年均减轻个人负担超2亿元。 门诊共济改革持续拓宽服务场景，将定点 ...

"十四五"期间，广东全面实现统筹区内医保基金即时结算，医保基金月度结算时长从30个工作日缩短到 17.6个工作日。在全国范围内率先实现异地就医即时结算，月度结算时限压缩到15个工作日内。 【深圳商报讯】(驻穗记者姚嘉莉通讯员粤医保)记者从广东省医保局获悉，"十四五"时期，广东医疗保 障制度更加成熟定型。到2025年10月末，广东基本医保参保人数约1.13亿人，其中，职工参保人占比 45%，居民参保人占比55%，参保结构更加优化。职工参保首次突破5000万人大关，灵活就业人员参加 职工医保达556.47万人。 为提升服务效率，让老百姓"少跑腿"和"少垫资"，粤医保、粤省事等8个线上渠道可提供约76项医保服 务；实现异地联网定点医疗机构县区全覆盖、全省二级及以上定点医疗机构异地联网全覆盖，全省异地 联网定点医疗机构7510家，参保人住院费用跨省直接结算率75.64%。医保码就医结算便捷高效，激活 人数超1.02亿人，激活率92.7%，使用率56%。7000余家定点医药机构接入移动支付，3000余家定点医 药机构接入医保电子处方中心，累计线上结算1.3亿笔。 ...

医保个人账户与统筹基金的核心区别 - 医保个人账户资金属于个人所有 类似银行储蓄 会逐年累积而不会在年底清零[1] - 所谓的“年底清零”指的是门诊统筹基金的年度报销额度 该额度为共享资金池 并非个人资产 未用完部分不结转至下年[1][10] 医疗费用账单的核心构成 - 医疗总费用由医保统筹支付、个人自付和个人自费三部分叠加构成[3] - 医保统筹支付代表符合报销规定的费用 由医保基金直接支付给医院 个人无需额外掏钱[3] - 使用医保统筹支付需先达到起付线 起付线标准因地区、医保类型及医院级别而异[3] - 个人自付指医保目录范围内需个人承担的部分 通常包括起付线以下金额、超过封顶线部分及报销后按比例个人分担的金额 部分乙类药品或项目需个人先自付一定比例[3] - 个人自费完全在医保目录外 针对未纳入医保“三大目录”的药品、项目或服务 需患者全额自行承担 许多高价进口药、靶向药或特需服务属于此类[5] 费用计算的具体案例 - 案例一：住院总花费4500元 其中目录内费用4200元 目录外费用300元 医保统筹支付目录内费用3600元 个人自付为目录内费用减去统筹支付（4200元 - 3600元 = 600元） 个人自费为300元 个人实际需支付900元[5][7] - 案例二：居民医保参保人住院总费用10000元 目录内费用8000元 自费项目2000元 起付线500元 报销比例70% 医保统筹支付为（8000 - 500） × 70% = 5250元 个人需支付总额减去统筹支付（10000元 - 5250元 = 4750元） 由目录内个人自付部分和2000元个人自费部分构成[7] 医保个人账户的家庭共济机制 - 职工医保个人账户使用范围已从本人扩大至配偶、父母、子女等家庭成员[8] - 个人账户余额可用于支付家庭成员按规定应由个人负担的医疗费用[8] 门诊统筹政策与基金本质 - 门诊统筹政策规定 参保人员在定点医疗机构的普通门诊费用 政策范围内部分由门诊统筹基金按比例支付 通常比例从50%起步[10] - 门诊统筹基金设有年度支付上限 当年未用完额度不结转[10] - 医保统筹基金本质是全体参保人共同形成的风险共担池 体现“我为人人 人人为我”的共济原则[10]

医保服务数字化转型 - 公司通过微信公众号嵌入“医保服务”功能模块，实现个人医保账户查询、缴费记录查询等基础功能，并整合异地就医备案、参保登记、居民医保缴费等高频业务在线办理 [2] - 异地就医备案从“线下提交、3个工作日办结”优化为“线上申请，当日即办”，平均办理时长较线下缩短2个工作日 [2][3] - 功能模块已累计提供业务办理、查询服务17045次，有6332名参保居民注册使用 [3] 特殊群体服务优化 - 公司专门优化界面设计并简化操作步骤，以针对老年群体等特殊人群，有效破解“数字鸿沟”难题 [3] - 组织社区网格员开展“一对一”教学，帮助老年群体进行药费报销进度查询等手机操作 [3] 政策宣传与信息推送 - 借助微信服务精准推送医保报销通知、缴费提醒、政策更新等信息，打通政策宣传“最后一公里” [3] - 实现群众政策一站查询、业务一键通办 [3] 监督与问题整改机制 - 公司建立“周调度、月通报、季评估”闭环监督机制，每月通报各责任股室落实情况，每季度组织群众代表开展满意度测评 [2] - 通过“大数据+现场检查”和“数据共享比对”等方式，全面排查欺诈骗保、违规套保问题，自开展监督以来共受理问题线索30件，立案15件15人，党纪政务处分14人 [3] - 督促处理违规医药机构51家，罚款213万元 [3] 未来发展规划 - 公司计划持续聚焦医保服务优化，强化整改“回头看”，并督促拓展微信服务功能覆盖范围 [4] - 推动门诊慢特病费用直接结算等更多服务上线，以精准监督推动“互联网+医保”改革落地见效 [4]

医保定点机构新增 - 北京市新增11家医疗保障定点医药机构 包括通州梨园恭和社区卫生服务中心 房山区大学城社区卫生服务站等 纳入协议管理后将提供规范 优质 便捷的医保服务 [1] - 新增机构中 大兴区占8家 包括黄村镇狼垡四村村卫生室 长子营镇朱庄村卫生室 佟庄村卫生室 青云店镇曹村卫生室 东辛屯村卫生室 霍洲营村卫生室 西大屯村卫生室 小谷店村卫生室 [1] 医保定点机构退出 - 7家医药机构不再承担医疗保障服务 其中北京市朝阳区健生养老院医务室等2家因不能继续提供服务而中止协议 [1] - 北京市海淀区四季青镇西冉社区卫生服务站等5家因已注销等原因解除协议 参保人员在此发生的费用医保基金不予支付 [1] 互联网+医保服务拓展 - 北京航天医院 怀柔区中医医院2家定点医疗机构符合条件 签订补充协议 可为参保人员提供北京市医疗保障"互联网+"医保服务 [1][2] 定点机构信息变更与合规处理 - 北京市宣武中医医院等35家定点医药机构发生信息变更 [2] - 北京市昌平区中医医院因违反医疗保障服务协议及相关规定 受到违约通告处理 [2] - 北京昌平谦爱门诊部整改后符合条件 取消其黄牌警示 [2]

监管措施与机制 - 多部门联合建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制以查处医保基金使用管理中的问题[1] - 运用大数据手段构建多维度分析模型对超频次住院、共同住院等风险点实行动态监测[1] - 通过药品追溯码风控模型推动全市定点医疗机构实现依码结算和依码支付以打击倒卖回流药行为[2] 监管成效与数据 - 开展多轮日巡夜检查实康养机构存在无故不在院病人88人[2] - 每季度开展住院病历交叉评审今年共审核住院病历4143份查实入院指征把关不严病历403份[2] - 通过病历评审追回医保基金157万余元并处违约金47万余元[2] - 纪委监委已核查问题线索385条向市场监管部门移交线索16条[2] 具体案例与风险点 - 大数据模型预警发现某康复医院因未及时将参保人员从民政系统退出导致数据重叠存在医养合谋骗保风险[1] - 一线走访发现个别药店存在串换药品、倒卖药品的违法行为暗含廉政风险[2]

医保政策优化与服务便利性 - 推出“（准）新生儿”居民医保参保政策，新生儿监护人可使用本人医保卡为宝宝直接结算医疗费用，案例中宝宝高胆红素血症治疗费用4327.06元实现免垫付便捷结算[1] - 在市妇幼保健院等机构设立“新生儿参保服务工作站”，推动实现“生一个、参一个、保一个”的目标[1] - 实施“惠民行动”降低医疗检查项目价格，例如骨密度测定检查费用从300元降至120元，涉及35个检验检查类医疗服务项目[5] - 通过医学检查结果互认及降低检验检查价格，化验费和检查费较去年同期下降2.13亿元[5] 医保基金监管与专项整治行动 - 市纪委监委督促医保局牵头组建监督与业务工作专班，联合卫健、市场监管、公安等部门建立协作机制，细化63项落实举措[2] - 开展医保基金监管专项行动暨专项整治百日行动，组成24个检查小组，截至10月20日已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政处罚37家[2] - 专项整治期间全市纪检监察机关立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人[3] - 通过专项整治发现并查处南京市医保中心工作人员彭某某利用职务便利非法占有医保资金近200万元的案件，并顺藤摸瓜查处失职失责人员6人，立案4人[3] 大数据技术赋能智能监管 - 推动构建“医保高铁”风险监测和业务调度平台，贯通医保、医疗与医药数据，实现精准识别和快速响应医保基金运行风险[4] - 平台可自动标记参保人超量购药等异常就诊信息，并对相关医院及医生发出提醒，结合现场检查实现全闭环智能监管[4] - 创建并运用5个大数据监管模型，构建“监测、处置、反馈、分析”全链条管理模式，今年三季度核查高频刷卡2990人次、高频检查594人次，追缴违规资金532万元[4] 制度建设与风险防控 - 针对案件暴露出的问题，向案发单位制发监察建议，督促编制及完善10项规章制度以堵塞漏洞[3] - 督促全市医保系统组织开展3轮自查自纠，查改问题109个，移送存疑问题76件[2] - 召开警示教育大会，以身边案例开展警示教育，强化以案示警作用[3]

北京市基本医保参保推广 - 启动为期一个月的基本医保全民参保宣传推广活动 [1] - 医保中心与银行、医院、街道、企业代表签订医保服务下沉合作协议并启动试点工作 [1] - 建设标准化“医保服务驿站”并计划逐步向全市扩面 让参保人在家门口办理常用医保业务 [1] - 基本医保参保率达到95%以上 完成“十四五”目标 [1] 参保服务优化与数据协同 - 通过与公安、民政、残联等多部门协作深化数据共享 建立“联网通办”机制 [1] - 对符合条件的残疾、特困等13类免缴人员实现免办手续自动参保 [1] - 教育部门保障在校生参保工作推进 税务部门保障征缴渠道畅通确保参保群众及时享受待遇 [1] - 完善“一网通办” 优化“一件事”办理流程 缩短群众办理时限 [2] 医保待遇与保障体系升级 - 签约家庭医生的城乡老年人和劳动年龄内居民取消首诊转诊限制 [2] - 职工大病保障起付线降低至30404元 报销比例最高达70% [2] - 针对特困、低保等困难群体 起付线减半 报销比例提高5个百分点且上不封顶 [2] - 着力构建基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负体系 实现一站式结算 [2] 区域合作与特定群体覆盖 - 签订京津冀三地合作备忘录 在异地就医备案、集中带量采购、基金监管等方面形成联动 [2] - 探索在部分区建立京津冀区域合作机制 推动服务事项协同 [2] - 关注新就业从业者及失业人员群体 促进“应参尽参”以保障其权益 [2] 智能化就医与服务创新 - 电子医保码一码通行、移动支付一键结算、个人账户线上可购OTC药品 实现“免排队、秒支付” [2] - 新生儿出生集成化办理参保 “医保人生”一键可查医保权益 [2] - 智能咨询服务平台提供人机交互式答疑 实现政务服务集成化、智能化、便捷化升级 [2] 宣传与服务网络拓展 - 组织开展进企业、进乡村、进社区、进学校、进医院“五进”现场宣传活动 确保宣传全覆盖 [3] - 联合社会力量扩大医银、医医、医社、医企“医保服务驿站”合作网点 统一服务标识 [3] - 服务驿站提供政策咨询、参保信息查询、居民参保登记、个人信息变更等服务 构建“15分钟医保服务圈” [3]