医保欺诈行为模式 - 部分医保定点医药机构通过伪造处方、多开或虚开理疗服务的方式套取国家医保基金 [1] - 有企业将防晒口罩、防晒袖等普通日用品包装成医疗器械，以实现纳入医保结算并宣传“医用级更干净、更安全”的目的 [1] - 上海一起案例中，涉事医院管理层、医生、“黄牛”内外勾结，通过“黄牛”带诊、虚假诊疗等方式，两年内骗保记录达5万余条，骗取医保基金超1200万元 [2] 医保欺诈案件规模与影响 - 2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍 [1] - 医保欺诈行为在宏观上侵蚀基金池，威胁医保制度可持续性，在微观层面扭曲医保“保大病、保基本”的设计初衷 [1] - 上海骗保案例中，有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施 [2] 监管与治理建议 - 医保、市场监管等部门需强化联动，运用大数据等技术手段对定点药店结算数据进行实时预警、精准筛查和突击检查 [2] - 监管必须全链条“长牙带刺”，惩戒必须“伤筋动骨”，对违规药店应坚决取消定点资格并处以重罚，对涉事企业严惩并令其吐出非法利润 [2] - 需不断创新探索医保个人账户“活化”路径，如推行家庭共济、试水衔接长期护理保险等，以提升资金使用效率 [2]