中国发展网讯一直以来，"购药贵、比价难"是群众在就医购药过程中面临的烦心事，而"监管难、决策 缺据"也困扰着医保部门的工作开展。为破解这些痛点，2023年伊始，山东省滨州市医保局主动作为、 大胆创新，精心打造了"医保价格掌上通"系统，成功构建起"数据驱动、服务便民、监管智能"的医药价 格管理新模式，为医药价格管理工作注入了数字化新活力。 截至目前，该系统已实现与全市3800多家定点医药机构的无缝对接，可提供查询的药品达6.55万种、耗 材2.27万种、医疗服务项目5731个。系统中的所有数据均从结算数据库即时接入，确保信息的实时性与 准确性。自上线以来，系统访问量已突破45万人次。 锚定"一体两翼三端"架构筑牢价格管理根基。全市统一医保价格数据库，汇总医院、药店两个端口数 据，涵盖药品、医用耗材、诊疗服务三个维度，包含进价、售价、数量三个核心指标，通过与医保核心 系统对接、机构上传等方式，实时归集全链条价格数据，打破信息孤岛。"两翼"即双向服务功能：一方 面为群众服务，让群众直观查询各定点机构药品、耗材、服务项目价格，实现"价比三家"；另一方面为 医保决策服务，将药店价格纳入协议管理，对价格畸形过高的解除协议 ...

医保基金收入增长措施 - 村集体经济组织为21.6万名村民补助参保资金2298万元[2] - 在职人员月均缴费基数最高增加550元 职工医保统筹基金一年增收1.2亿元[2] - 建立未参保人口精准数据库 参保率达96.8%覆盖310.34万人[2] 医保基金管控成效 - 按病种分值付费改革使患者次均住院费用下降10.5%[3] - 医保基金支出减少14% 个人负担减轻8%[3] - 精神类疾病推行按床日付费 6种中医优势病种享受倾斜政策[3] 智慧监管系统应用 - 智慧医保监管平台覆盖1380家定点零售药店[5] - 药品追溯码系统减少医保基金支出4664万元[5] - 零售药店购药总费用下降48%减少1.5亿元 医保基金支出下降40%[5] 基金运行状况 - 四级预算管理体系精准控制住院及门诊统筹支出[3] - 大数据模型监控住院人次 医疗费用 CMI值三项核心指标[3] - 城镇居民医保基金累计结余可支付月数达7.35个月[4] 专项整治行动 - 通过扫码监管 智慧监控 联合检查等多重手段打击违规行为[6] - 查处药店串换药品套取医保基金案例并暂停医保服务[6] - 实施"六重监管"与"五个强化"组合拳守护基金安全[6]

医保基金结存及监管情况 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存达3 86万亿元 [1] - 医保基金监管体系已全面建立 包含事前教育 事中提醒 事后监督和飞行检查等常态化措施 [1] - 累计追回医保基金金额达1045亿元 [1]

医保管理效能提升 - 烟台市医保局通过规范化智能化管理实现门诊慢特病总费用同比增长5.5% 总报销额同比增长3.9% 同时人均费用同比降低2.4% 次均费用同比降低8.3% [1] 病种准入与办理优化 - 门诊慢特病和单独支付病种共82种 其中省统一病种48种 自有病种自2025年起不再新增认定 已认定的可继续享受 [2] - 病种认定手续下沉至医疗机构办理 增加"爱山东"App和资料邮寄渠道 部分试点医院实现即时申请鉴定 [2] - 建立慢特病退出机制 除恶性肿瘤等重大疾病外 连续3年医疗费用未达起付标准的终止待遇 2025年系统自动终止30477人 [2] 信息化监管与控费措施 - 上线门诊慢特病药品控费系统 将药品使用量管控与个人医保结算挂钩 实现从事后审核到事中管控的转变 [3] - 定期编制全市门诊慢特病费用分析报告 每季度召开分析会议通报费用情况和控费问题 [3] - 针对基层医药机构开展区县巡回培训 提高控费意识和履约意识 [3] 医疗机构管理模式创新 - 在牟平区中医医院建立全市首家慢性病健康管理中心 实现挂号就诊报销取药疾病管理全流程综合管理 [4] - 组建慢病临床专家团队 建立临床路径和药径 与市内二级以上医院分享诊疗方案 实现同质化管理 [4] - 二级及以上医疗机构建立慢特病病种与药品对应机制 优先使用国产和集采药品 规范长期处方应用 [4] 管理模式成效与未来规划 - 全流程管理与协同化共治使烟台市医保门诊慢特病精细化管理初见成效 [5] - 未来将持续优化管理模式 探索医保领域改革创新 织密织牢医疗保障网 [5]