惠民保发展现状与规模 - 惠民保面向全国推广进入第六年，“特药责任”已成为产品标配 [1] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍 [1] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半而获得感低的情况 [1] - 低保费、高赔付率目标及老年人和带病体参保比例增加，使惠民保发展面临“死亡螺旋”风险 [1] 监管政策导向 - 国家金融监督管理总局发布通知，要求惠民保遵循商业保险基本原则，坚持保费与保障程度相适配，不得搞低价无序竞争，并及时将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障 [2] - 监管明确要求基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，实现差异化定价，不得预先设定赔付率或设置基金池 [6] 特药保障目录演变 - 全国90%的惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品绝对数量达672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [3] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，内地上市的肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [3] - 2026年产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入原研药、海外药、慢病高值药，部分城市保障范围与商业化百万医疗险趋近 [3] - 例如北京普惠健康保将特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次纳入CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物等明星产品 [4] - 山东齐鲁保2026升级版将医保外正面药品清单增至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药及抑郁症、慢性乙肝创新药 [4] - 多地2026年产品延续趋势，将当年纳入基本医保的创新药移出特药目录 [4] 与商保创新药目录的衔接 - 2024年是商保创新药目录首年，地方惠民保特药目录与之存在重叠可能 [5] - 商保创新药目录侧重药品创新性，而地方目录更多从商保风控逻辑出发，如适应证人群可控性、风险测算模型等 [5] - 汕头率先主动衔接，规定使用商保创新药目录药品的报销比例单独提升10个百分点 [5] 产品定价与风险分层策略 - 2026年产品新趋势是“保费分层”取代“低保费”，通过开放“普通版”和“升级版”或将特药责任作为增值服务实现差异化 [2][6] - 分层后保障深度广度增加，如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [7] - 另一种分层方式是按年龄，如西湖益联保对少儿/大学生/未满18周岁新市民保费便宜50-100元 [7] - 按既往症和非既往症划分给付比例也是风险分层体现，但差距过大会加大患者自费压力 [7] - 多地运营主体在医保数据开放支持下增加精算投入，提升对既往症患者等群体的特药给付比例 [8] 扩大参保与保障范围 - 行业估算中国约500亿元带病体保险市场中，惠民保规模约100亿元 [9] - 2026年产品采取策略吸引健康体和年轻体投保，包括降低起付线、增加门诊及互联网医疗报销、给予特定疾病补偿等 [10] - 另一策略是扩大投保资质，如开放医保个账实现“全家共用”，将异地就医人群和新市民纳入保障 [10] - 杭州西湖益联保将非杭州基本医保参保人员如灵活就业者、流动人口纳入保障范围 [11] - 广州穗岁康将符合异地就医政策的被保险人在异地定点机构的医疗费用纳入报销 [11]