"沪惠保"的成功实践是我国"惠民保"发展普及的一个缩影。目前全国各地的"惠民保"产品已有上百款， 惠及数百个城市。例如，2025年度"深圳惠民保"参保人数再创新高，突破615万；2025年度"北京普惠健 康保"参保人数也再创新高，突破434万。 从赔付数据来看：截至2025年3月底，"沪惠保"累计赔付金额超22亿元，"深圳惠民保"累计赔付近23万 人次；截至2024年11月底，"安阳惠民保"累计理赔金额约8311.26万元。 商业保险投保热情上升 ◎记者 何奎 全国基本医疗保险参保人数超13亿人，"惠民保"已覆盖全国约30个省级行政区，商业健康险保费收入超 9700亿元……这些数据表明，保险这把现代文明锻造的"金钥匙"，正以其特有的风险分散与经济补偿功 能，成为打开人民群众"病有所医"健康之门的重要金融工具。 近日，上海证券报记者调研了解到，我国已经建成了"基本医保、惠民保险、商业保险"协同发展的多层 次保险体系，以此满足不同人群多元化的医疗保障需求。但是，当前健康险覆盖面不足、数据孤岛、商 保普及度不高等问题仍待解决。 "惠民保"遍地开花 "我今年又参与了'沪惠保'。虽然过去几年没有用上，但一百多块钱的价格 ...

行业背景 - 2025年上半年保险业处于深度转型攻坚年 面临"报行合一"严控渠道成本和利率下行加剧利差损风险的压力 中小险企普遍承压[1] 公司业绩表现 - 2025年上半年原保费收入44.2亿元 同比增长24.5% 超额达成序时进度目标[3] - 新单财务口径规模达17.5亿元 业务发展高位突破[3] - 内含价值显著提升至54.9亿元 较去年同期增长20%[3] - 实现净利润1.5亿元 同比大幅增长超过1.3亿元[3] - 投资收益率达到3.65% 同比提升173个BP 位列未上市寿险公司第二名[4] 风险管理能力 - 制定16项举措落实合规新规 推进SARMRA整改工作[3] - 风险综合评级连续13季度在BB类及以上[3] - 综合偿付能力充足率达190.07% 核心偿付能力充足率达106.38% 两项指标同比分别提升6.73和9.75个百分点[3] 产品创新策略 - 健全四大产品系列：侧重养老与传承的"京福"系列 聚焦财富管理的"京富"年金产品系列 提供意外伤害保障的"京安"系列 关注健康风险的"京康"系列[6] - 推出全国首款医保数据赋能产品"好药无忧保京康版" 覆盖552种特药 年费低至26元[6] - 深度参与"北京普惠健康保" "爱她保2025"女性专属医疗险累计参保达30万人次[6] - 专为残障群体设计"京富守护星"年金险 支持无民事行为能力人投保[6] 渠道建设成效 - 个险渠道新单规保达成率61.9% 显著优于行业同期新单17%的降幅[7] - 银保渠道标保计划达成率67.2% 长险标保规模与业务价值贡献居各渠道首位[7] - 经代渠道推广"小福娃少儿重疾险"等创新产品[7] - 互联网渠道上线首款定制化成人重疾险产品[7] - 团险渠道市场化业务占比不断提升 京外机构业务取得突破性进展[7] 战略布局规划 - 构建覆盖京津冀 长三角 大湾区及西部地区的"大菱形"机构网络 服务范围扩展至占全国GDP总量40% 覆盖全国三分之一人口的区域[9] - 坚持"保险+康养"双轮驱动战略 推出"首善人家"康养服务品牌 打造"医 康 养 保"一体四翼综合服务体系[9] - 机构养老采用轻资产运营模式 上半年合作挂牌7家康养机构[10] - "首善旅居卡"发卡量突破6000张 带动规模保费2.14亿元[10] - 协同康养科技公司上线"首善药诊卡""首善家医卡" 提供原研药折扣及家庭医生 家政服务[10]

政策驱动普惠保险发展 - 国务院办公厅3月印发指导意见要求保险机构加强对金融"五篇大文章"重点领域的保险保障和投融资支持 [2] - 金融监管总局和中国人民银行6月26日发布实施方案明确要求健全普惠保险体系并提供质优价廉产品 [2] - 河北金融监管局4月提出丰富产品服务包括发展防贫保险、乡村振兴公益保险和巨灾保险"河北模式" [3] - 福建金融监管局要求保险机构实行公司领导挂钩包片制并创新打造"一司一品""一市（县）一品"精品工程 [3] - 陕西金融监管局6月要求简化涉农保险投保手续并鼓励保险公司开展灾害预警和风险减量服务 [3] 惠民保产品升级与成效 - 上海"沪惠保"2025版4月22日开售首日参保人数突破400万人参保率超20% [4] - 2025版"沪惠保"新增原研药9折保供服务并扩增国内外特药种类 [4] - "沪惠保"前四年累计参保人数突破2600万人次截至2025年3月底累计赔付金额超过22亿元 [5] - 北京普惠健康保2025版将药品清单从106种扩容至121种其中国内特药从41种增至56种 [5] - 深圳惠民保2025版五项待遇免赔额全面下调4000元最高降幅达28.6% [5] 普惠保险产品创新与生态扩展 - 北京9家保险公司共同开发首款城市定制型普惠家财险产品"北京普惠家财保" [6] - 济南市5月上线普惠型家财险产品"泉城惠家保"保障范围涵盖自然灾害、火灾爆炸及电信诈骗等风险 [6] - 上海保险业推出覆盖儿童门诊的"沪儿保"和保障人工耳蜗植入体的"沪补保"等创新产品 [7] - 行业还推出针对家用电动自行车的"沪骑保"和针对小微企业的"沪业保"构建全矩阵产品体系 [7]

公立医院高质量发展 - 公立医院是我国医疗服务体系的主体和健康中国建设的重要力量 [1] - 高质量发展体现在医疗技术水平提升、服务体系优化和管理理念革新 [1] - 发展重点包括"三个转向"：规模扩张转向提质增效、粗放管理转向精细化管理、物质要素转向人才技术要素 [1] - 发展重点包括"三个提高"：效率、质量、医务人员待遇 [1] - 发展重点包括"五个新"：构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化 [1] 医疗服务创新实践 - 公司开通AI智能患者交流平台，保留人工窗口保障老年和儿童患者体验 [2] - 主院区实施分时段预约和智能导诊，MDT门诊年服务超3000人次 [2] - 机场分院侧重运动医学和便捷就医，北方分院开展慢病远程监测管理 [2] - 淋巴瘤诊疗创新包括MDT模式联合多科室、专病门诊长期随访、临床研究平台缩短新药审批至1个月 [2] 医疗保障体系优化 - 公司推出医生工作站弹窗提示功能，实现普惠健康保与诊疗系统无缝对接 [3] - 系统自动提示患者参保状态，帮助医生选择可报销的创新药物或高价药品 [3] - "基本医保+普惠保"模式提升患者用药方案选择精准度，减轻经济负担 [3][4] - 该模式增强群众参保意愿，充实医保基金池，促进医疗服务质量与患者获得感双提升 [4]

党建机制创新 - 首创党建"两量化、两专员"机制，包括基层党组织量化考核和党员积极分子量化考评，打造"大党建"工作格局 [2] - 建立党建纪检专员制度，通过"定点派驻+上门会诊"方式打通政策落地和监督"最后一公里" [2] - 党建纪检专员承担宣传员、辅导员、监督员三重角色，推动金融工作"五篇大文章"和"七大保险"落地 [2] 党建与业务融合 - 开展跨领域联学共建，践行"1+X"模式（政府企事业单位、重要客户、农村社区），推动党建与保险业务、技术创新优势互补 [3] - 服务北京科技创新中心，覆盖5060家高新技术企业和1820家专精特新企业，签发首单中试综合保险（1000万元风险保障） [3] - 2024年承保商业航天发射15次（风险保障23.66亿元），为1159万亩山区生态林提供278亿元保障 [3] 民生服务与产品创新 - 新市民专属产品覆盖超105万人次（风险保障2.35万亿元），美团"外卖小哥"项目保障4200余万人次 [4][5] - 滴滴司机养老保险覆盖全国124个城市8万余名司机，推动"北京普惠健康保"参保率逐年提升 [4][5] - 创新网络安全保险方案，覆盖通信、民航等行业头部企业，提供营业中断、保密责任等保障 [5] 防灾减灾与风险减量 - 与门头沟区政府签署北京市首单巨灾保险，推广"保险+风险减量服务+科技"模式 [5] - 2025年极端大风灾害中，138人党员突击队实现车损案件12分钟赔付、农险大棚45分钟绿色通道 [6] - 冰雹灾害中推行"三免四快"理赔，民房损失1小时定损到账，构建"灾前预防-灾中响应-灾后理赔"全链条 [6] 行业示范与科技应用 - 联合同业开发大数据、云计算等技术，加强大灾风险管理与灾情评估合作 [3] - 推动安责险覆盖全市街道乡镇，开发水利水电行业专属保险及住宅维修费用补偿保险 [5] - 车险理赔运用"拇指理赔"科技手段，突破时空限制实现"零跑腿"服务 [6]

普惠保险发展现状 - 保险行业积极参与政府主导的普惠保险项目，提供买得到、买得起的保险服务，助力民生保障[1] - 全国多地推出城市定制型商业医疗保险（"惠民保"），具有政府指导、投保门槛低、保费低、保额高的特点[2] - 2024年中国人寿新增承保老年群体1.4亿人次，乡村人口人身保险新增承保2.7亿人次、赔付463万人次158亿元，学生群体保险惠及超7000万少年儿童[3] 普惠保险覆盖范围 - "穗岁康"等产品不限既往症、不限年龄，自费药品报销不限病种范围，实现低门槛、广覆盖[2] - 江门市"银龄安康"项目全面覆盖60周岁以上老人，累计赔付12.8万人次，赔付金额超1.16亿元[4] - 保险公司通过智能投保、全流程无人工理赔等技术提高效率，2024年智能化审核赔案超1700万件，个人线上理赔使用率96.7%[7] 普惠保险定价机制 - 多地"惠民保"年保费在200元左右，特定人群产品年保费不足50元[4] - 浙江省要求"浙里惠民保"资金赔付率达90%以上，珠海市"大爱无疆"项目运行成本不超过总保费的8%[5] - 保险公司通过科技赋能降低运营成本，确保普惠保险"买得起"[4] 普惠保险可持续发展 - 面临"死亡螺旋"风险，即健康人群退出导致高赔付人群比例上升[8] - 珠海国寿通过癌症筛查等附加服务增强产品吸引力，4年多累计动员28万人参与筛查，发现1万例高风险案例[8] - 多地"惠民保"实施补充赔付机制，如绍兴"越惠保"对报销不足100元的补足至100元，广州"穗岁康"计划开展"二次补偿"[9] 普惠保险运营模式 - 采取政保合作模式，由政府指导、保险机构运作[2] - 部分地方政府出资统保，减轻百姓负担、扩大保障面[4] - 保险公司需强化产品定价回溯分析，加大长周期评估考核力度，促进长期健康发展[9]

北京普惠健康保特药清单升级 - 2025年度特药清单由106种升级至121种，新增15款药品，扩展患者受益覆盖面 [1] - 新版特药清单自2025年6月10日执行，但对2025年1月1日至6月9日已发生符合新特药清单的保障责任可追溯赔偿 [1] - 保留原清单中已进入医保目录的药品，包括维泰凯等6款药品及百泽安等5款药品对应的部分适应症 [1] 特药清单具体调整内容 - 扩展原清单中部分药品适应症，增加可瑞达等10款药品新获批的适应症 [2] - 替换国内清单无理赔药品，将已进入医保且无理赔的赫捷康替换为新上市的医保外药品伊赫莱 [2] - 新增药品聚焦北京市高发肿瘤用药，全面覆盖全治疗周期、全靶点用药 [1] 项目背景 - 北京普惠健康保是北京市唯一的由政府指导推出的城市定制型商业补充医疗保险 [1] - 2025年度项目共保体成员包括多家保险公司 [1]

特药清单升级 - 北京普惠健康保特药清单由106种升级至121种 其中国内特药56种 国外特药65种 [2] - 新版特药清单即日起执行 保障待遇可追溯至2025年1月1日 [2] 国内特药调整 - 国内特药数量从41种增至56种 新增维利瑞 备思复等15款药品 覆盖肺癌 多发性骨髓瘤等高发肿瘤 [3] - 扩展10款药品新适应症 包括可瑞达 百泽安等 以优赫得为例从乳腺癌胃癌治疗拓宽至肺癌治疗 [4] - 替换国内清单无理赔药品赫捷康 更换为新上市医保外药品伊赫莱以保障乳腺癌患者权益 [4] - 保留11种原清单中已进入医保目录药品 包括维泰凯 优罗华等6款全纳入药品及百泽安等5款部分适应症纳入药品 [3] 海外特药调整 - 海外特药新增7种药品 包括Voranigo Winrevair等 覆盖脑胶质瘤 肺动脉高压等疾病 [5] - 保留13种已获批国内上市药品 包括泽路泰 乐可为等 [5] - 纳入北京天竺先行区获批的5款药品 包括Voxzogo Strensiq等 参保人可在北京市定点医疗机构直接报销 [6] 理赔服务优化 - 提供特药直付和事后报销两种理赔方式 推荐优先选择特药直付服务 购药时只需支付自付部分 [7] - 支持通过微信公众号线上申请理赔 [7]

项目运营数据 - 快赔案件量占总案件量88% [1] - 医疗责任和特药责任累计处理理赔案件37 56万件 [1] - 赔付19 58万人次 [1] - 单笔最高赔付金额69万元 [1] - 单人最多赔付23次 [1] - 最大赔付年龄104岁 最小赔付年龄不足1个月的新生儿 [1] 快赔服务机制 - 赔款最快在提交领款信息后第二个工作日支付 [1] - 符合赔付条件的案件会通过短信或电话主动提醒参保人 [1] - 参保人无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外） [1] - 只需通过微信公众号填写领款人账户等信息即可 [1] 双通道理赔服务 - 非本市医保参保人群（北京市新市民、中央公费医疗参保人群等）可通过微信公众号线上申请理赔 [1] - 需根据提示填写相关信息并上传理赔材料 [1]