国家医保局数据显示，5年来，医保基金运行总体平稳，基金收支平衡，基本医保参保率稳定在95%，基金总支出超过13万亿 元；医保制度不断完善，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。 截至2024年底，全国基本医疗保险（下称"基本医保"）参保132662.08万人，2024年基本医保（含生育保险）基金总收入 34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元；统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元。 从年度基金结余数据可知，我国医疗保障资金基本盘稳健，2023年~2024年，国家医保局公布的累计结余数据为统筹基金累计结 余，不含职工基本医保个人账户，分别为3.4万亿元、3.9万亿元。若加上个人账户资金结余，总的累计结余为4.3万亿、4.8万 亿，五年来保持稳定增长。 医保省级统筹涉及关键的利益调整。 从异地就医刷卡直接结算、医保钱包跨省共济，到创新药更快进医保、更多质优价宜的集采药品进基层，再到生育保险让生娃 少花钱、长期护理保险试点覆盖3亿人，"十四五"期间，医保改革的制度红利持续释放，为我国的民生保障与医药产业升级注入 确定性。 当前，我国医保制度 ...

当前，我国人口发展进入关键转折期，总和生育率持续低于更替水平，婚育年龄普遍推迟且不孕不育比 例提升，新就业形态成为吸纳劳动力的主要方式，这些变化都对生育保险制度提出了新的要求。 当前，我国生育保险制度覆盖范围主要为企业职工，由用人单位缴费，职工个人不缴费。用人单位雇用 和招录职工，无论男女，都应为其参加生育保险。 生育保险保障的待遇包括两类：一是生育医疗费用待遇，参保女职工可按规定报销生育相关的医疗费 用，包括产前检查、住院分娩和计划生育的医疗费用，具体来说就是女职工生育的检查费、接生费、手 术费、住院费和药费等，由生育保险按规定支付；二是生育津贴，是指在分娩后休产假期间获得基本经 济收入，2024年全国参保女职工人均生育津贴超2.6万元。 中国人口学会的相关调查显示，在生育众多的配套支持政策中，经济类措施是最受欢迎和最有效的措 施，而生育保险是其中之一。医疗费用和生育津贴是缓解生育成本高，保障产后收入的重要举措。 推动生育保险和长期护理保险发展。 生育保险制度正迎来新一轮扩围与升级。 全国医保工作会议最新要求，2026年推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖 范围。这意味着，灵活就业人员 ...

政策规定，"零自付"并不代表完全不用花钱，医保目录范围外的一些自费药品、耗材或医疗服务项目，如单人间、套间病房， 床位费支付标准以上部分等，属于个人自费费用，不属于补助范围。 而且，"零自付"生娃待遇为免申即享，即无论是江苏职工医保，还是居民医保，只要处于待遇享受期，在定点医疗机构住院分 娩的，市民无需申请，出院结算时即可享受财政补助。异地生育的孕产妇，也可以享受同样待遇。 有宝妈晒出生娃个人只花了9元的账单。 近日全国医保工作会议提出，明年力争实现全国生娃基本不花钱。 生娃不花钱政策如何落地？对于宝妈来说，哪些费用属于"基本"不花钱的范围，哪些又处于"不基本"需要自付的范围？ 16日，国家医保局以"医保支持生育"为主题连发五篇文章推荐地方生娃基本不花钱的经验，用地方实践和真实的医保数据回应 了大家关心的这些问题。 全国医保工作会议提出，推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用 保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。 国家医保局数据显示，到2025年底，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份 实现政策 ...

2025年全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议于2025年12月13日召开，总结“十四五”医保工作并部署2026年工作，核心方向是优化集采政策、推动多层次医疗保障体系发展、支持医药产业创新 [1][2] 支持商业健康保险发展 - 国家医保局将支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 [2] - 积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 [2] - 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，以促进创新药研发 [2] - 在确保数据安全和个人授权基础上，为商保产品提供“医保 + 商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率 [2] - 协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配 [2] 推动生育保险和长期护理保险发展 - 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [2] - 合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [2] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 [2] - 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 [2] - 全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给 [2] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [2] 发挥医保战略购买作用支持医药产业 - 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 [3] - 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力 [3] - 2026年将开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 [1][3] - 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 [3] - 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算，并积极稳妥地扩大至其他产品，以提高企业回款效率 [3] - 发挥中国药品价格登记系统的多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去” [3]

全民医保网络覆盖与基金运行 - “十四五”期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人[3] - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右[3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元[4] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右[16] 长期护理保险制度发展 - 长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人[9] - “十四五”期间累计惠及超过200万失能群众，减轻群众护理服务费用负担超过500亿元[9] - 长期护理保险定点服务机构超过8800家，护理服务人员达到30万人[7][9] - 已出台失能等级评估、服务机构管理等15个相关文件[7] 生育保障与辅助生殖 - 截至2025年6月，生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次[12] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖项目纳入医保报销范围[12] - 全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工[12] - 新生儿可凭出生医学证明直接参保[12] 药品目录与创新药支付 - “十四五”以来累计402种药品进入国家医保目录[14] - 医保基金对创新药的支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍[14] - 目前有超过100个药品申报了创新药目录[14] - 已印发30批医疗服务价格项目立项指南[14] 药品集中采购与价格治理 - 2018年以来国家层面已开展10批药品集中采购，覆盖435种药品[21] - 组织开展“四同”药品价格治理，规范2.7万余个药品品规的价格[21] - 推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格[21] - 指导全国31个省份上线定点药店公开比价小程序[21] 医保支付方式改革与基金监管 - 2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元[17] - 即时结算已覆盖全国91%的统筹地区，涉及48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元[17] - 2024年1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元[19] - 国家医保局派出4201人次开展49组飞行检查，累计检查定点医药机构2314家[19] - 今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元[19] 医保服务便捷化与信息化 - 大力推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”[24] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码[24] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[24] - “十四五”期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次[24] - 基本医保关系转移接续等8项高频事项实现“跨省通办”[24] 医疗救助与困难群体保障 - “十四五”以来各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保[25] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上[25] - 三重保障制度实施后，农村困难群众政策范围内报销比例超过90%[25]

力争明年全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。 12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。国家医保局做出最新部署，力争明年全国基本实现政策 范围内分娩个人"无自付"。 近年来，我国全面提升住院分娩医疗费用保障水平，积极推动政策范围内生育医疗费用全额保障，吉 林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱。 近年来，国家医保局加快建立全周期的生育保障体系，助力"怀得上、孕得优、生得安、育得好"。 "积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展"是明年国家医保局的八项重点工作之一。 国家医保局要求，完善生育保险制度。大力推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保 险覆盖范围，并积极探索将城乡非就业人员纳入覆盖范围的可行性。根据医保基金可承受能力，合理提 升产前检查医疗费用保障水平，探索制定包括产前检查项目在内的基本服务包，减轻参保人生育医疗费 用负担，力争全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。所有省份均要将适宜的分娩镇痛项目按程序 纳入基金支付范围，落实完善辅助生殖技术项目医保支付管理。 2025年，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份 ...

文章核心观点 - 每月工资扣除的社保费用对应“五险”，共同构建了一个覆盖职业生涯主要风险的法定保障网络，每一项保险针对特定的生活风险场景提供保障 [1] 养老保险 - 养老保险是社保中占比最大、最为人熟知的部分，个人和单位共同缴费，资金进入个人账户和统筹基金，为参保者积累未来的养老资本 [1] - 该保险保障参保者退休后失去工资收入时的基本生活来源，遵循“长缴多得、多缴多得”的原则 [1] 医疗保险 - 医疗保险用于分担日常看病就医产生的经济负担，参保人可按规定报销门诊、住院等医疗费用 [3] - 该保险设有个人账户（部分城市已改革）和统筹基金，直接减轻因病致贫的风险，是使用频率最高的险种 [3] 失业保险 - 失业保险在参保人非因本人意愿中断就业时提供保障，满足一定缴费年限并办理失业登记后，可以领取一定期限的失业金 [3] - 领取失业金期间，参保人同时享受医疗保险待遇，该保险是在主动收入被迫中断期间的一道安全垫 [3] 工伤保险 - 工伤保险全部费用由单位缴纳，个人不扣费，针对因工作原因遭受事故伤害或患职业病的风险 [3] - 一旦发生工伤，从医疗救治、康复到伤残津贴乃至工亡补助，都由此基金支付，为劳动者提供了坚实的职业风险保障 [3] 生育保险 - 生育保险覆盖生育相关的医疗费用，并为符合条件的在职女性提供产假期间的生育津贴（一些地区男性参保配偶也可享受部分待遇） [3] - 该保险保障了女性在生育期的基本经济收入和医疗需求，体现了对家庭权益的支持 [3]

国家医保局通报骗取生育保险基金典型案例 - 国家医保局发布5起骗取生育保险基金的典型案例 涉及云南 河北 福建 江西 四川等多个省份 [1] - 典型案例包括虚构参保人信息 伪造劳动关系 虚报缴费基数以及伪造病历和票据等申领材料 [1] - 骗保行为严重扰乱生育保障管理秩序 侵害公共利益和基金安全 [2] 具体骗保手法与案例细节 - 云南省昆明市云南通昇茶叶贸易有限公司涉嫌通过虚假入职和虚假申报骗取生育津贴 [2] - 该公司为30名职工办理参保 月平均缴费基数均保持在1.7万元以上 其中24人在生育前2至3个月转入该公司参保并申领津贴后即停保 [2] - 该公司涉案24人共申领生育津贴227.1万元 涉案数额巨大 情节极其严重 线索已移送公安机关 [2] - 其他案例手法包括虚构劳动关系骗取生育津贴 以及虚报缴费基数以抬高标准骗取生育津贴 [1] 监管态度与行业呼吁 - 国家医保局强调将依法依规对骗保行为予以严肃处理 [2] - 医保部门提醒参保单位和参保人应通过合法途径参保 并提供真实 准确 完整的材料申领津贴 共同维护基金安全 [2]

国家医保局通报骗取生育保险基金典型案例 - 国家医保局公布多起骗取生育保险基金典型案例 指出个别参保单位和参保人通过虚构劳动关系、伪造材料等方式骗取基金 严重扰乱管理秩序并侵害基金安全 [1] - 医保局提醒参保单位和参保人应通过合法途径参保并如实申报材料 共同维护基金安全 [1] 典型案例手法与涉案金额 - 云南昆明某公司为30名职工办理参保 其中24人在生育前2至3个月转入该公司参保 申领津贴后立即停保 24人共申领生育津贴227.1万元 月平均缴费基数保持在1.7万元以上 [2] - 福建泉州某公司4名参保人以挂靠形式虚构劳动关系 骗取生育津贴7.1万元 [2] - 河北张家口两家公司共16人通过虚构劳动关系骗取生育津贴 其中8人领取25.4万元 另8人领取25.3万元 合计50.7万元 [3] - 四川德阳某公司两名员工怀孕后入职并首次参保 缴费基数畸高至法人代表的5倍 涉嫌骗取生育待遇22.9万元 该笔费用已被拒付 [4] 主要违规行为特征 - 虚构劳动关系和参保人信息 参保人在生育前短期转入公司 领取津贴后立即停保 [1][2] - 伪造或变造病历、票据等申领材料 [1] - 未依法如实申报生育保险缴费基数 [1] - 参保缴费基数异常畸高 例如达到法人代表缴费基数的5倍 [4] - 参保人活动轨迹、就诊和生育地与参保地分离 [4] 监管与处理措施 - 医保部门通过数据核查发现参保人数异常增长、领取津贴后立即停保等异常情况 [2][3] - 对涉嫌骗取生育保险待遇的公司 医保部门采取拒付相关医疗费用及津贴的措施 [4] - 将涉案公司及相关责任人的犯罪线索移送公安机关查处 [2][4]

文章核心观点 - 国家医保局曝光五起骗取生育保险基金的典型案例 旨在发挥警示教育作用 提醒参保单位和参保人通过合法途径参保并申领待遇 共同维护基金安全 [1] 案例一：云南省昆明市云南通昇茶叶贸易有限公司涉嫌骗取生育津贴案 - 公司为30名职工办理参保登记 月平均缴费基数均保持在1.7万元以上 其中24人在生育前2至3个月转移至该公司参保 生育并申领津贴后立即停保 共骗取生育津贴227.1万元 [1] - 公司及相关人员涉嫌通过虚假入职和虚假申报等方式骗取生育津贴 涉案数额巨大 情节极其严重 线索已由医保部门移送公安机关依法办理 [1][2] 案例二：河北省张家口市两家公司虚构劳动关系骗取生育津贴案 - 蔚县森太物业管理有限公司的丁某等8人在2023、2024两年间领取生育津贴25.4万元 蔚县垣盛网络科技有限责任公司的黄某某等8人在2024、2025两年间领取生育津贴25.3万元 两家公司合计领取50.7万元 [3] - 两家公司法人代表均承认 领取津贴的参保人虽通过企业参保 但实际大部分时间未在公司工作且未发放工资 涉嫌虚构劳动关系骗取生育津贴 [3] - 蔚县医保局已分批次追回全部涉案生育津贴 并将案件移交公安部门立案侦查 [4] 案例三：福建省泉州市超亿财税咨询有限公司骗取生育津贴案 - 公司存在参保人数异常增长情况 经核查 4名参保人以挂靠形式虚构劳动关系骗取生育津贴7.1万元 [5] - 公司法定代表人王某和财务人员石某以诈骗罪被判处有期徒刑10个月 缓刑1年 并处罚金3万元 累犯杨某被判处拘役4个月 缓刑8个月 并处罚金6.2万元 洪某等3名主动投案的参保人被判处罚金 [5] 案例四：江西省大余弘艺楼装饰设计有限公司虚报缴费基数抬高标准骗取生育津贴案 - 公司仅为2名员工申报缴纳职工医疗保险 缴费基数均为14580元 明显高于实际工资水平 其中1名员工俞某系公司法人妻子 生育后1个月即终止参保 [6] - 俞某参保期间申报的个人所得税工资基数仅为3000元 与医保缴费基数严重不符 公司通过虚构薪资和虚报缴费基数骗取生育津贴 涉及金额8.4万元 [6] - 公安机关已立案侦查并对俞某采取刑事强制措施 俞某已主动退回侵占的生育津贴 [6] 案例五：四川省德阳市马某某、袁某、刘某某骗取生育津贴案 - 四川省宏语春帆农业有限公司申报员工马某某、袁某的生育医疗费用及津贴存疑 二人均为怀孕后入职并首次参保 且参保缴费基数畸高 为公司法人刘某某的5倍 [8] - 马某某和袁某参保期间的活动轨迹、就诊和生育均在异地 存在涉嫌挂靠单位参保、虚构劳动关系和医保缴费基数骗取生育保险待遇的重大嫌疑 [8] - 旌阳区医保局对该公司申报的22.9万元生育医疗费用及津贴予以拒付 并将公司法人代表刘某某移交参保地公安机关进一步处理 [8]