医保改革制度红利与“十四五”成就 - “十四五”期间医保改革持续释放制度红利，为民生保障与医药产业升级注入确定性，具体措施包括异地就医直接结算、医保钱包跨省共济、创新药更快进医保、更多集采药品进基层、生育保险减负以及长期护理保险试点覆盖3亿人 [1] - 2025年全国医疗保障工作会议提出深入推进医保改革，积极推进科技创新，助力医疗事业和医药产业发展，努力实现“十五五”良好开局 [1] 基本医保参保与基金运行状况 - 近5年基本医保参保率稳定在95%，基金运行总体平稳，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 截至2024年底，全国基本医疗保险参保人数为132662.08万人，2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元 [2] - 2023年至2024年，统筹基金累计结余分别为3.4万亿元和3.9万亿元，若加上职工基本医保个人账户资金结余，总的累计结余分别为4.3万亿元和4.8万亿元，五年来保持稳定增长 [2] - “十四五”期间全民参保结构逐步优化，职工医保人数占总参保人数比重逐年增加，未来方向是鼓励灵活就业及新就业形态人员参加职工医保 [2] 人口老龄化对医保基金的挑战 - 人口老龄化对医保基金收支形成中长期压力，2024年职工医保退休人员首次突破1亿，达到1.05亿人，退休人员医疗费用超过1万亿元，达到1.03万亿元 [7] - 近五年职工医保退休人员以年均358万人的速度增加，从2020年的9026万人增至2024年的10458万人 [7] - 职工基本医疗保险职退比（在职参保人数与退休参保人数）呈下降态势，从2022年的2.76降至2023年的2.71，2024年继续降至2.63，东北一些地区在职退休比已跌破1 [7] 医保省级统筹推进情况 - 在职退休比下降及地区间待遇不均对提高医保统筹层次提出新要求，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措 [8] - 全国医疗保障工作会议提出在全面做实市地级统筹基础上稳步推进基本医保省级统筹，目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [8] - 基本医保省级统筹可扩大医保基金共济范围、提高抵御风险能力并提升基金治理水平 [8] - 大部分省份的省级统筹采取建立省级调剂金的方式，而非基金统收统支 [9] - 国家医保局要求2025年稳妥推进基本医保省级统筹，已推进省份需优化基金预算管理，未推进省份需加快推动省域内政策规范统一 [9] - 省级统筹后，医保资金池更大、抗风险能力更强，省内就医不再算异地就医，政策公平性增强，对大部分人而言待遇会有所提高 [9] 构建全国医药统一大市场 - 国家医保局坚持全国“一盘棋”，通过待遇清单、医保目录、药品采购、服务网络等关键领域的系统性重塑，建立统一制度和规则，以推动全国医药统一大市场的形成 [13] - 顶层设计上建立医保待遇清单制度，在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度 [13] - 推进职工医保个人账户共济使用，范围拓宽至近亲属，全国均已实现省内共济，337个地区开通医保钱包并实现跨省共济，5年来个账共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元 [14] - 建成全国统一的医保信息平台，接入超100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条 [14] - 5年来跨省异地就医直接结算服务超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元，结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [14] - 深化医药价格治理助力构建统一大市场，5年来国家层面累计组织开展8批药品集采、4批高值医用耗材集采，完善药品价格形成机制，统一全国挂网规则和医疗服务价格项目规范 [14]