惠民保发展现状与规模 - 惠民保面向全国推广进入第六年，“特药责任”已成为产品标配 [1] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍 [1] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半而获得感低的情况 [1] - 低保费、高赔付率目标及老年人和带病体参保比例增加，使惠民保发展面临“死亡螺旋”风险 [1] 监管政策导向 - 国家金融监督管理总局发布通知，要求惠民保遵循商业保险基本原则，坚持保费与保障程度相适配，不得搞低价无序竞争，并及时将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障 [2] - 监管明确要求基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，实现差异化定价，不得预先设定赔付率或设置基金池 [6] 特药保障目录演变 - 全国90%的惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品绝对数量达672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [3] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，内地上市的肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [3] - 2026年产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入原研药、海外药、慢病高值药，部分城市保障范围与商业化百万医疗险趋近 [3] - 例如北京普惠健康保将特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次纳入CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物等明星产品 [4] - 山东齐鲁保2026升级版将医保外正面药品清单增至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药及抑郁症、慢性乙肝创新药 [4] - 多地2026年产品延续趋势，将当年纳入基本医保的创新药移出特药目录 [4] 与商保创新药目录的衔接 - 2024年是商保创新药目录首年，地方惠民保特药目录与之存在重叠可能 [5] - 商保创新药目录侧重药品创新性，而地方目录更多从商保风控逻辑出发，如适应证人群可控性、风险测算模型等 [5] - 汕头率先主动衔接，规定使用商保创新药目录药品的报销比例单独提升10个百分点 [5] 产品定价与风险分层策略 - 2026年产品新趋势是“保费分层”取代“低保费”，通过开放“普通版”和“升级版”或将特药责任作为增值服务实现差异化 [2][6] - 分层后保障深度广度增加，如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [7] - 另一种分层方式是按年龄，如西湖益联保对少儿/大学生/未满18周岁新市民保费便宜50-100元 [7] - 按既往症和非既往症划分给付比例也是风险分层体现，但差距过大会加大患者自费压力 [7] - 多地运营主体在医保数据开放支持下增加精算投入，提升对既往症患者等群体的特药给付比例 [8] 扩大参保与保障范围 - 行业估算中国约500亿元带病体保险市场中，惠民保规模约100亿元 [9] - 2026年产品采取策略吸引健康体和年轻体投保，包括降低起付线、增加门诊及互联网医疗报销、给予特定疾病补偿等 [10] - 另一策略是扩大投保资质，如开放医保个账实现“全家共用”，将异地就医人群和新市民纳入保障 [10] - 杭州西湖益联保将非杭州基本医保参保人员如灵活就业者、流动人口纳入保障范围 [11] - 广州穗岁康将符合异地就医政策的被保险人在异地定点机构的医疗费用纳入报销 [11]

创新药ETF市场表现 - 创新药ETF天弘(517380)于2025年11月13日成交3438.27万元，其跟踪的恒生沪深港创新药精选50指数(HSSSHID)当日强势上涨3.66% [1] - 截至2025年11月12日，创新药ETF天弘(517380)最新规模达13.98亿元，创近1月新高，近10个交易日内有7日资金净流入，合计流入8352.35万元 [1] - 成分股表现突出，三生制药上涨7.50%，百济神州上涨7.43%，中国生物制药上涨6.36%，信达生物、信立泰等个股跟涨 [1] 行业政策与市场环境 - 2025年国家医保谈判于11月3日收官，首次引入的商保创新药目录将于12月发布，2026年1月1日起实施，旨在通过市场力量解决高价创新药的可及性与可负担性问题 [2] - 商保创新药目录主要覆盖罕见病用药、高价值创新药以及独家或首创新药，有望突破此类药物的销售瓶颈，打开市场空间 [2] - 政策端支持创新药械、优化集采、推动商保，医疗健康产业正回归临床价值和需求导向的市场价格定价体系，带来稳定持续的国内医药市场环境 [3] 重点公司业绩 - 百济神州2025年第三季度营收100.77亿元，同比增长41.1%，净利润6.89亿元，同比扭亏为盈 [2] - 百济神州前三季度营收275.95亿元，同比增长44.2%，净利润11.39亿元，同比扭亏为盈 [2] - 公司拳头产品泽布替尼第三季度全球销售额74.23亿元，在全球同类BTK抑制剂中排名第一，其中美国市场销售额52.66亿元，美国新患市场份额保持领先 [2] 产品定位与投资逻辑 - 创新药ETF天弘(517380)覆盖临床前研究至商业化全产业链，一键布局A股+港股创新药及CXO龙头企业，旨在捕捉政策支持、研发提速与医保支付优化的多重红利 [1] - 产品通过完整产业链布局有效降低单一企业投资不确定性，捕捉行业黄金发展机遇 [1]

事件概述 - 国家医保局组织为期5天的医保药品目录谈判及商保创新药目录工作，120家内外资企业参与，其中127个目录外药品参与基本医保目录谈判竞价，24个药品参与商保创新药目录价格协商，新版目录拟于12月初发布并于明年1月1日起执行 [2] 商保创新药目录的意义与影响 - 商保创新药目录的引入旨在通过引导市场力量解决高价创新药的可及性与可负担性问题 [1][3] - 该目录主要覆盖罕见病用药、高价值创新药以及独家或首创新药，有望突破此类药物原有的销售瓶颈，打开受限的市场空间 [3] - 例如，共有5款年治疗费用高达百万元级别的CAR-T（细胞治疗）药物申报该目录 [3] 药企申报策略分化 - 今年首次新增双目录申报选项，为企业提供更多权衡抉择空间，不同于以往仅能单报乙类目录或单报创新药目录 [1][4] - 仅申报乙类目录反映企业希望通过医保目录快速打开市场，采取降价实现“以价换量”的策略 [1][4] - 双报或仅申报商保目录反映企业降价意愿较低，计划凭借药品差异化优势触达目标患者群体 [1][4] - 具体案例：BMS的O药（纳武利尤单抗）选择双报意在保证进入医保目录，而竞品默沙东的K药（帕博利珠单抗）未进行任何申报 [4] 重点药物竞争格局 - 进口TROP2 ADC药物戈沙妥珠单抗（吉利德）在去年谈判失败后，今年通过双申报再次冲击医保目录 [5] - 国产TROP2 ADC药物芦康沙妥珠单抗（科伦博泰）今年首次参与医保谈判，仅申报乙类目录，与进口药品直面竞争 [5] - 双抗药物中，康方生物的2款核心产品依沃西单抗与卡度尼利单抗是市场关注焦点 [5] 行业趋势与政策导向 - 国家进一步加大对创新药物的支持力度，医保支付体系日益多元，为更多药物建立创新支付通道 [5] - 商保力量成为重要的增量来源，有望从支付端打开创新药的市场需求通道 [5] - 医保局大力鼓励创新药高质量发展，创新药支付端政策趋暖愈发明确 [6]

2025年国家医保及商保创新药目录调整进展 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与 [1] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品有127个，参与商保创新药目录价格协商的药品有24个，新版目录拟于12月第一个周末发布，明年1月1日起实施 [1] - 今年是首次设立商保创新药目录，申报信息共有141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查，其中79个同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] 商保创新药目录的定位与特点 - 商保创新药目录聚焦于创新程度高、临床价值巨大但超出基本医保“保基本”定位的药品，旨在与基本医保错位发展，并充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [2] - 国内已有7款CAR-T疗法获批，其中5款进入了今年商保创新药目录初审名单，有媒体报道称国内某CAR-T疗法企业在谈判中“谈成了” [2] - 华东医药在2025年三季报中提到，第三季度已向合作方科济药业下达CAR-T产品有效订单170份，超过去年全年，公司正积极准备CAR-T疗法的医保及商保谈判工作 [2] 行业对商保创新药目录的评论与展望 - 科济药业创始人李宗海表示，商业保险对CAR-T等高值创新产品的支持是必然的，有助于患者均摊风险和推动行业高质量发展，但具体影响需看后续配套措施落地 [3] - 有药企高管指出，商业保险考虑罕见病是进步，但借鉴国际经验，其发挥作用仍需国家高度参与，因罕见病患者多有既往症，与商业保险倾向于健康人群投保的模式存在矛盾 [3] - 可通过商业保险创新目录、大病保险、医疗救助金等对医保目录内罕见病药品进行二次报销，以降低患者自付比例，提升新药可及性和规范用药时长 [3] 创新药纳入目录的市场影响 - 开源证券研报认为，当前纳入医保加商保的创新药大多处于放量初期，随着政策红利持续释放，其收入有望快速提升，患者持续受益，相关创新药企将迎来弹性增长 [4]

政策事件概述 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织2025年国家基本医保药品目录谈判竞价，并首次开展首版商业保险创新药目录价格协商 [1] - 参与商保创新药目录价格协商的药品共24个 [1] - 首版商保创新药目录拟于明年正式实施，标志着政策进入实质性落地阶段 [1] 商保创新药目录定位与功能 - 目录主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药 [1] - 目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用 [1] - 目录构建了分层、多元的价值实现体系，与国家医保形成错位发展、功能互补的新格局 [1] 行业背景与市场基础 - 医疗技术发展带来现实需求与支付能力提升是制度创新的背景 [1] - 2024年中国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2% [2] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，为社会分层支付体系奠定市场基础 [2] 对医药产业的战略意义 - 商保创新药目录的实施契合中国药企国际化的需要 [1] - 该目录培育可与国际接轨的创新生态，通过市场机制筛选具备临床价值的药品 [2] - 推动中国药企在研发标准、临床试验设计和商业化模式上向全球看齐，为“产品出海”升级为“技术出海”与“生态出海”奠定基础 [2] 对产业价值链的深远影响 - 引导研发导向从“医保可承受”转向“临床价值优先”，激励药企投入原始创新 [3] - 为具有突破性疗效的药品提供合理的市场回报机制 [3] - 资本市场会更聚焦于具备全球竞争力的突破性疗法 [3] - 临床端的医生和患者将获得更多、更好的治疗选择 [3]

目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 目录调整与参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品为127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品为24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定 考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主申报纳入医保药品目录或商保创新药目录 也可同时申报两者 [5] - 商保创新药目录与医保目录调整的不同点在于将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 医疗保障体系与市场数据 - 商保和基本医保都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分 [7] - 2024年基本医保参保13.26亿人 参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元 同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保商保协同发展 - 增设商保创新药目录是为了更好地满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间 [7] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] 结算平台建设进展 - 由于医保数据赋能的权限局限于省市级别 跨省就医患者难以实现医保商保同步结算 [9] - 近一年来 上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地 [9] - 首个全国性"医保+商保"清分结算中心已在北京上线 [9]

文章核心观点 - 2025年国家医保谈判首次设立“商保创新药目录价格协商”，为CAR-T等单价百万元级别的天价抗癌药开辟了全新支付通道，是医保支付体系的重大制度创新 [1] - 五家CAR-T药企参与谈判，患者自费负担有望从百万元级别降至四万元左右，标志着高值创新药可及性与可负担性实现跨越式提升 [1][4] - 谈判机制首次引入保险行业专业人士，构建“医保局-商保公司-药企”三方协商机制，共同探索高值创新药的支付解决方案 [7] 商保创新药目录设立与影响 - 商保创新药目录为超出保基本定位、暂时无法纳入基本医保但创新程度高的药品开辟新通道，药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，实行单独定价和结算 [1][6] - 目录内药品从根本上解决了医院和医生“不敢开方”的顾虑，为高值创新药的临床应用扫清了制度障碍 [6] - 新版基本医保药品目录和首版商保创新药目录计划在12月的第一个周末在广州发布，并于明年1月1日开始执行 [1] CAR-T疗法特点与市场现状 - CAR-T疗法属于个体化定制肿瘤治疗药物，需要一个患者一个批次地进行生产，生产链条复杂性和高技术壁垒决定了其成本结构难以在短期内大幅下降 [2] - 国内已获批的CAR-T产品共计七款，此次参与谈判的五款产品定价均在百万元级别：复星凯特阿基仑赛注射液120万元/针、药明巨诺瑞基奥仑赛注射液129万元/针、驯鹿生物伊基奥仑赛注射液116.6万元/针、合源生物纳基奥仑赛注射液99.9万元/支、科济药业泽沃基奥仑赛注射液115万元/针 [7] - 合源生物的纳基奥仑赛注射液以99.9万元/支成为目前国内价格最低的CAR-T药物 [6] 参与企业及产品信息 - 五款通过形式审查的CAR-T细胞治疗产品包括：复星凯特的阿基仑赛注射液（CD19靶点）、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（CD19靶点）、驯鹿生物/信达生物的伊基奥仑赛注射液（BCMA靶点）、合源生物的纳基奥仑赛注射液（CD19靶点）、科济药业的泽沃基奥仑赛注射液（BCMA靶点） [4][5] - 复星凯特阿基仑赛注射液于2021年6月获批上市，是中国首款CAR-T细胞治疗产品，2024年1月推出“按疗效价值支付计划”，承诺若患者未达到完全缓解最高可获得60万元费用返还 [6] - 驯鹿生物伊基奥仑赛注射液是国内首款全程自主研发的CAR-T产品，已将CAR-T疗法应用拓展至罕见病领域 [6] 支付机制创新与市场前景 - 商保创新药目录谈判首次引入保险行业专业人士，构建三方协商机制，探索风险分担、疗效对赌以及确定超售返还比例等多元支付模式 [7] - 地方试点提供成功经验：上海“沪惠保”将阿基仑赛纳入保障后，三年间已为80余名患者报销超4000万元，广州穗新保与22家医院实现全流程数据对接 [8] - 2024年商业健康保险保费规模约为9774亿元，据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元，商保创新药目录为商业健康险打开巨大市场空间 [8]

新版医保及商保创新药目录发布与实施 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录，将推动更多创新药进商保 [1] 目录调整参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者 [5] - 与医保目录调整不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元 [6] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [6] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间 [6] 医保与商保协同发展 - 国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算，以解决跨省就医患者难以实现医保商保同步结算的难点 [6] - 近一年来，上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地，首个全国性"医保+商保"清分结算中心在北京上线 [6] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [6]

文章核心观点 - 中国创新药支付体系正从单一的国家医保支付迈向“医保+商保”双轨制新时代 [6] - 商保创新药目录的设立是解决创新药多层次支付的重要手段 但后续的商保承接和药品进院等配套措施仍有待跟进 [4] - “百万一针”的CAR-T药物在商保目录协商中进展顺利 有望被纳入 [3][4] 商保创新药目录的设立与意义 - 商保创新药目录主要聚焦临床价值高但因价格昂贵无法纳入基本医保的创新药 [4] - 该目录的推出是构建多层次医疗保障体系的重要历史性转折 [6] - 目录的设立具有程序、资源和效率三大优势 可与基本医保协同调整 [8] 当前商业健康险支付现状 - 2024年创新药市场规模预计达1620亿元 商业健康险支出约124亿元 仅占7.7% [7] - 医保基金支付约710亿元 覆盖44% 个人现金支付约786亿元 占比49% [7] - 商保对创新药的赔付主要来自疾病险(47%)、百万医疗险(22%)和惠民保(15%) [7] 商保目录的承接挑战与路径 - 单靠惠民保难以承接目录 因其赔付比例低(目录外药平均45%)、筹资体量小(2023年总筹资190亿元)且增速放缓 [11] - 需要创新商保产品 在坚持普惠定位完善惠民保的同时 探索发展团险和长期医疗险 [11][12] - 发展团险是扩大商保规模的可行路径 因其筹资效率更高且具有社会风险共济属性 [12][13] 创新药进院的“最后一公里”问题 - 商保目录药品面临如何进入医院端使用的现实难题 [14][15] - 实现医保与商保的直赔（一站式结算）是理想方案 但目前存在患者识别、数据推送和结算等技术困难 [16] - 需要建立医保与商保政策协同会商机制 推进结算一体化并打破数据壁垒 [16]

事件概述 - 2025年国家医保药品目录谈判协商已顺利结束，新版目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，并将于明年1月1日起正式实施 [1]