医保目录调整双轨制 - 2025年国家医保目录初审通过534个药品，商保创新药目录初审通过121个药品，首次实施"双轨制"模式[1] - 基本医保目录申报信息718份通过534个，商保创新药目录申报141份通过121个，目录外药品通用名从2024年249个增至310个[1] - 商保创新药目录聚焦创新程度高、临床价值大但超出"保基本"定位的药品，5年内批准上市的新通用名或罕见病独家药品可申报[2] CAR-T疗法市场动态 - 多款单针价格超百万元的CAR-T抗癌药入围商保目录，包括复星凯特阿基仑赛（120-128万元/针）、科济药业泽沃基奥仑赛（115万元/针）、驯鹿生物伊基奥仑赛（116万元/针）[1] - CAR-T疗法研发周期超十年，平均投入达数十亿元，生产工艺涉及基因编辑等高精尖技术[2] - 2025年多地惠民保将CAR-T纳入保障，上海"沪惠保"连续四年纳入特药保障，参保患者最高可获50万元报销，过去三年累计赔付超4000万元[2] 药品结构分析 - 西药占比超过98%，仅两款中成药（当归补血汤颗粒、岭南万应豆蔻膏）入选商保创新药目录[3] - 抗癌药成为主角，包括强生埃万妥单抗、罗氏艾美赛珠单抗、卫材/渤健仑卡奈单抗等跨国药企产品[3] - 国内创新药表现突出，如上海信念医药血友病B基因治疗药物波哌达可基注射液、恒瑞医药PD-1单抗阿得贝利单抗注射液等[3] 申报与评审机制 - 约80个品种同时通过基本医保和商保目录形式审查，将优先进入基本医保谈判，失败则转入商保价格协商通道[3] - 通过形式审查不等于最终纳入目录，还需经过专家评审、谈判竞价等环节，高价药品需通过严格评审程序[3] - 符合目录外条件1或条件5的独家药品可单独申报商保创新药目录或同时申报双目录[5]

医保药品目录调整 - 2025年国家医保药品目录调整工作启动 首次增设商保创新药目录 [1] - 国家医保局公示通过初审的药品信息 商保创新药目录申报141个药品通用名 121个通过形式审查 其中包含5款细胞疗法高值创新药 [2] - 形式审查是目录调整第一步 仅代表具备参与后续流程资格 不意味着已纳入目录 [2] 医疗保障体系现状 - 2024年基本医保参保13.26亿人 参保率95% 基金总支出2.97万亿元 [3] - 基本医保人均筹资仅1070元 其中约2/3来自财政补助 需坚持"保基本"定位 [5] - 部分高价值创新药因超出基本医保保障能力暂无法纳入 [5] 商业健康保险发展 - 2024年商业健康险原保险保费收入9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [7] - 商业健康险资金使用率较城乡居民基本医保(>95%)仍有较大发展空间 [7] - 商业保险市场近年来呈现快速增长趋势 [5] 商保创新药目录意义 - 发挥基本医保在数据/专家/管理/政策等方面优势 为商业健康保险提供公共服务 [9] - 整合基本医保和商业健康保险资金 形成保障合力 为创新药发展提供经济支撑 [9] - 做好两目录衔接 为商保创新药目录药品提供稳定出口 提高药品可及性 [9]

医保目录调整动态 - 2025年国家医保目录初审通过534个药品 首次同步公布121个商保创新药目录入围名单 实施"双轨制"新机制[1] - 基本医保目录申报718份通过534个 商保创新药目录申报141份通过121个 目录外药品通用名从2024年249个增至310个[1] - 多款单针价格超百万元CAR-T抗癌药成为焦点 包括复星凯特阿基仑赛(120-128万元/针) 科济药业泽沃基奥仑赛(115万元/针) 驯鹿生物伊基奥仑赛(116万元/针)[1] CAR-T疗法行业现状 - CAR-T代表肿瘤治疗最前沿技术 个性化定制导致高昂成本 生产工艺复杂涉及基因编辑等高精尖技术 研发周期超十年 平均投入数十亿元[2] - CAR-T是最早与商保支付结缘的特药品类 2025年多地惠民保将其纳入升级版保障 上海"沪惠保"连续四年纳入 参保患者最高可获50万元报销 过去三年累计赔付超4000万元[2] - "双轨制"为高价药品提供新选择 商保创新药目录聚焦创新程度高但超出"保基本"定位的药品 5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可申报[2] 药品结构分析 - 西药占比超98% 仅两款中成药(当归补血汤颗粒 岭南万应豆蔻膏)入选 抗癌药成为绝对主角[3] - 跨国药企重磅产品包括强生埃万妥单抗 罗氏艾美赛珠单抗 卫材/渤健仑卡奈单抗等[3] - 国内创新力量抢眼 上海信念医药血友病B基因治疗药物波哌达可基 恒瑞医药PD-1单抗阿得贝利单抗等进入初审[3] 评审流程说明 - 通过形式审查不等于最终纳入 后续需开展专家评审 谈判竞价等环节[3] - 价格昂贵药品需经严格评审程序 独家药品谈判成功 非独家药品竞价成功才能最终纳入[3] - 约80个品种同时通过基本医保和商保目录审查 将优先进入基本医保谈判 失败则转入商保价格协商[3] 药品申报条件 - 符合基本目录外药品申报条件1或条件5的独家药品 可单独申报商保创新药目录或同时申报两个目录[4]

港股医药板块表现 - 8月13日港股集体上涨 创新药板块震荡中获资金布局 南向资金近一周净买入医药生物行业居首[1] - 恒生医药ETF现涨近1.5% 港股通医疗ETF现涨近2.5%[1] 政策动态 - 国家医保局公示2025年药品目录调整 121个药品通用名通过商保创新药目录初步形式审查[1] - 创新药纳入商保范畴强化商业保险在多层次医疗保障体系中的作用[1] - 医保局推动创新药进入商保目录 为创新药企提供支付支持并保障盈利能力[1] 行业影响 - 增加商保创新药目录为行业带来更多发展机遇[1] - 恒生医药ETF与港股通医疗ETF有望持续分享政策红利[1]

2025年国家医保目录调整初审结果 - 基本医保目录通过初审534个药品通用名 商保创新药目录通过初审121个药品通用名 [1] - 形式审查分为初审 初审结果公示 复审 复审结果公告四个步骤 本次公示为初审结果 [1] - 形式审查确保药品符合申报条件且资料完整规范 利于后续评审测算 [1] 基本医保目录申报与审查情况 - 国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 [2] - 目录外申报信息472份 涉及药品通用名393个 通过初审310个 较2024年249个明显增加 [2] - 通过初审目录外药品涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 包括西药和中成药 [2] 创新药物通过初审情况 - 3款CAR-T产品通过初审：纳基奥仑赛注射液 伊基奥仑赛注射液 泽沃基奥仑赛注射液 [2] - 多款ADC药物通过初审：索米妥昔单抗注射液 注射用戈沙妥珠单抗 注射用芦康沙妥珠单抗 [2] - 全球首创双靶点GLP-1药物替尔泊肽注射液通过初审 适应症为2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停 [2] 高价值药品医保准入挑战 - CAR-T产品单支价格高达百万元 注射用维拉苷酶α年治疗费用高达百万元 [3] - 仑卡奈单抗注射液 多奈单抗注射液等产品年治疗费用较高 [3] - 高价值药品需通过严格评审程序 独家药品谈判成功或非独家药品竞价成功才能纳入目录 [3] 医保支付机制创新探索 - 需要探索差异化支付方式支持高研发成本 高临床价值的创新药和罕见病药品 [4] - 医保支付需兼顾供给侧与需求侧 向特定疾病和特殊群体倾斜 [4] - 相关制度设计需确保管用高效 不局限于解决罕见病用药问题 [4] 商保创新药目录特点 - 国家医保局收到商保创新药目录申报信息141份 涉及药品通用名141个 [5] - 商保创新药目录涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 多数为西药 包括2款中成药 [5] - 司美格鲁肽片通过初审 用于降糖而非减重 [5] 商保创新药目录具体产品 - 5款CAR-T产品通过初审 包括阿基仑赛注射液和瑞基奥仑赛注射液 [6] - 多款药品同时出现在两份目录 包括AKT抑制剂卡匹色替片 ADC药物注射用戈沙妥珠单抗等 [6] - 专家评审建议可调入双目录的药品 应先开展基本目录谈判 谈判失败进入价格协商 [6] 目录调整后续时间安排 - 8-9月为专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月为公布结果阶段 [7]

基本医保目录调整进展 - 2025年国家基本医保目录初步形式审查通过534个药品通用名 较2024年明显增加[1] - 目录外申报药品通用名393个 其中310个通过初审 较2024年249个显著提升[1] - 形式审查分为初审 公示 复审 公告四个步骤 当前处于初审结果公示阶段[2] 商保创新药目录新增机制 - 首次增设商保创新药目录 与基本医保目录同步申报[1] - 收到141个药品通用名申报 其中121个通过形式审查[1] - 商保创新药目录申报条件与基本医保目录不完全一致 导致部分药品审查结果存在差异[1] 目录调整程序说明 - 形式审查仅确认药品符合申报条件及资料完整性 不代表最终纳入目录[2] - 目录调整需经过企业申报 形式审查 专家评审 谈判竞价/价格协商等多环节[2] - 价格昂贵药品通过形式审查仅获得进入下一环节资格 最终需通过严格评审程序[3] 行业影响与趋势 - 商保创新药目录设立标志商业保险在多层次医疗保障体系中作用增强[3] - 医保支付方式改革为商业保险发展提供广阔空间[3] - 商业保险预计将为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持 带来行业发展机遇[3]

7月1日，国家医保局联合国家卫生健康委出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称 《若干措施》）发布。其中提出的"增设商业健康保险创新药品目录"备受关注。 在当日国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示："基本医保和商 业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。《若干措施》提出了加强对创新药研发支 持，支持创新药进入医保药品目录和商保创新药目录，鼓励创新药临床应用，提高创新药多元支付能 力，以及强化组织保障等5方面16条具体举措。未来一段时间，将为支持我国创新药的高质量发展提供 积极助力。" 《若干措施》提出，适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳 入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医 疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。 商保重要性日益凸显 数据显示，我国基本医保体系已覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%。2024年，医保基金支出达 2.97万亿元，为医疗体系运行和医药产业发展提供了坚实保障。自2018年以来，149种创新药（主要为1 类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%。 ...

创新药定价与市场现状 - 国内CAR-T疗法定价较国际市场低50%以上 香港市场同类产品价格相差100多万港币 [1] - 同一款创新药国内外价差可达20-30倍 制约国内创新药生态链发展 [1] - 国内CAR-T药品定价区间为99 9万-129万元/针 连续四年未能进入医保谈判 [8] - 创新药从上市到纳入医保时间从5年缩短至1年 80%品种能在2年内进入医保 [6] 医保政策与价格机制 - 2023年医保目录229个谈判药品实行价格保密 企业要求保密比例从2019年50%升至2022年70% [3] - 2024年医保谈判目录外药品平均降价63% 新纳入91个品种中33个实现当年获批当年进医保 [6] - 国家医保局首次引入商保创新药目录 探索"双目录"机制和更严格价格保密 [9] - 医保支付价格在流通环节可能泄露 因各省招标挂网和医院采购要求不一致 [4][5] 国际化定价挑战 - 中国创新药医保定价可能成为全球定价锚点 影响药企国际化战略 [7][9] - 跨国药企为维持全球价格体系 可能放弃中国医保谈判 [7] - 亚洲和欧美等主要出海市场医疗费用攀升 首发国定价成为重要参考 [7] 创新支付模式探索 - 商保创新药目录尝试"按疗效价值支付"模式 已积累风险共担协议经验 [10] - 潜在量价协议可能实现"保司风控增强-患者自付降低-药企收入增加"三方共赢 [11] - 国际经验显示可通过返利和创新支付模式实现价格保密 实际交易价不同于医保支付标准 [10] 行业发展趋势 - 部分本土药企转向海外市场或出售早期成果 可能影响国内创新优势 [2] - 国家医保局提出新上市药品首发价格机制 分类优化挂网服务 [2] - 清华大学专家建议完善监管机制 降低创新药企国际化风险 [7]

医保商保数据互通进展 - 全国性"医保+商保"清分结算中心在北京正式运行 实现跨省异地就医数据壁垒突破 患者可同步完成双险结算 [1] - 医保数据共享超预期 2024年以来加速推进 赋能险企精准定价、优化核保理赔流程 强化医疗费用管控合作 [1] - 上海等地区已试点"医保+商保一站式秒赔" 理赔周期从7个工作日缩短至30分钟 支付宝推出商保码实现一站支付 [5] 政策支持与规划 - 2023年9月保险新"国十条"明确商业健康险发展方向 要求扩大覆盖面 推动就医费用快速结算 [2] - 2025年医保八项重点工作中四项涉及商保 包括构建全国统一医保大数据平台 探索商保直赔一站式结算 支持创新药械数据合作 [3] - 国家医保局2025年启动商业健康保险创新药品目录调整 首次将商保纳入国家药品目录体系 [7] 商业医疗险市场发展 - 业内预测2025年为商业医疗险发展"元年" 基本医保制度改革催生高品质就医需求 商保创新药目录将落地 [6] - 2024年创新药械市场规模预计1620亿元 商保支付占比仅7.7% 远低于医保基金(44%)和个人现金支付(49%) [6] - 商保创新药目录实施"三除外"政策 不纳入医保自费率指标/集采替代监测/按病种付费范围 有望释放创新药使用潜力 [8] 结算模式创新 - 全国性结算中心提供"快赔"和"直赔"两种模式 "快赔"通过加密数据调取实现3天内赔付 "直赔"实现医保商保实时同步结算零垫付 [4] - 上海12家三甲医院试点"医保+商保一站式秒赔" 商保公司实时抓取医保数据将理赔周期压缩至30分钟 [5]

南方财经全媒体记者孙诗卉 近年来，全国各地包括上海、山东、杭州、厦门等多个省市相继落地"商保+医保"一站式结算/支付平 台，有效提升患者费用报销效率，减轻患者看病负担。 而在近日，首个全国性"医保+商保"清分结算中心在北京正式运行，进一步打开跨省异地就医的数据壁 垒。据了解，随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够 实现双险同步结算。 北京圆心惠保CEO彭煊对21世纪经济报道记者表示，医保数据共享超预期，有望全流程赋能险企。尤其 是2024年以来，医保商保数据共享加速推进，助力商业健康险精准定价、优化核保理赔流程，提升服务 体验。此外，数据互通还将强化医疗费用管控合作。 医保+商保数据互通加速 同时，医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持，相关商业健康 保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。 据了解，上述全国性"医保+商保"清分结算中心作为国家医疗保障局以医保数据赋能商保发展的试点项 目，由北京西城区承接，面向全国范围开展。该中心运营负责人周向鹏说："中心为患者带来最直观的 变化是，报销结算更便捷和高效 ...