如果将商业健康险市场看作一个蓄水池，罕见病等"带病体"群体的纳入，意味着"出水量"增加，要想确 保蓄水池不干涸，就需要增加"进水量"。 "罕见病患者商保获赔的概率小到什么程度？就好比普通人罹患罕见病的概率。" 21岁时被确诊罕见病多发性硬化的毛毛，对第一财经记者作出上述比喻。在毛毛患病的这11年里，已有 数款治疗药物纳入基本医保目录。而毛毛和病友们的诉求在于，当基本医保已降低一部分大额药品费用 时，商保可以为患者减少长期累积的固定医疗支出，至少让罕见病患者获得与其他慢病患者同样的商 保"入场券"。 但毛毛无奈地发现：他们的情况不是不符合重疾险的赔付标准，就是因为既往症被医疗险拒保或拒赔。 即使是作为兜底选择的惠民保，今年也有人口大省对既往症赔付进行"断崖式"削减。 在近日举办的第七届中国罕见病大会期间，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保目录 内的罕见病药品约有100种，覆盖42个罕见病种类，2024年医保基金为协议期内罕见病药品支付86亿 元，约占协议期药品总支付的7.7%。他同时提到，我国商业健康险2024年基金已达9773亿元，可与国 家基本医保形成优势互补的综合保障体系。 根据第一财经梳理 ...

健康险市场现状与规模 - 2024年健康险保费规模逼近万亿人民币 接近居民基本医保总体筹资水平 增长速度逆转前三年放缓趋势 [1] - 带病人群约4亿人 贡献60%医疗支出 但商保保费占比仅5%左右 [1] - 带病体保险保费约500亿元 主要来自惠民保 团险性质企业补充医疗保险和高端医疗险 [4] 带病体保险产品发展瓶颈 - 健康险产品数量过多但带病人群仍被系统性地排除在外 投保到理赔过程存在"可保难赔""不承诺续保"等风险 [1] - 行业缺乏长期高质量经验数据积累 难以对不同风险水平人群进行精细化识别 分层和定价 [3] - 公众对基本医保的"安全感"抑制购买健康险意愿 保司起初无动力放开非标体参保 [3] 行业转型与政策推动 - 监管部门推动健康险从"保健康人"向"保人健康"转向 要求提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [2] - 2021年银保监会发布指导意见 提出适当放宽投保条件 对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [4] - 上海 重庆等地发布文件鼓励将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围 [2] 产品创新与市场进展 - 百万医疗险从1年期短期医疗险迭代升级为6年期乃至20年期中长期医疗险 实现承诺续保 [5] - 肺结节等非标体可保医疗险问世 贡献带病体市场主要增量 [5] - 针对带病人群细化三高版 综合慢病版 甲状腺结节版和乳腺结节版等产品类别 [5] 创新药械支付现状 - 2024年创新药械市场规模预计1620亿元 同比增长16% 健康险赔付仅占7.7% [7] - 百万医疗险产品共纳入504种药品 其中国内上市肿瘤创新药占比达53% [7] - 个人现金支出占比高达49% 医保基金支出占44% [7] 未来发展挑战 - 保司对创新药械临床使用情况和替代效应缺少精准评估 特药目录纳入存在"盲目跟风"属性 [6][7] - 带病体保险需要实现风险与价格相匹配 高风险对应高保费但带病体支付意愿不足 [8] - 商保需要从被动支付者转变为医疗医药产业链"链接者" 但如何"进院"和影响医疗行为仍处探索阶段 [8]

中国商业健康保险市场结构性转型 - 市场经历三年增长放缓后于去年回暖 今年有望突破万亿规模大关 结构性转型从"保健康人"转向"保人健康"[2] "带病体"保险政策支持与市场意义 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励将老年人、既往症和慢性病人群纳入商保范围[3] - "带病体"保险发展关乎多层次医疗保障体系构建与创新药发展 需要政策端支持[3] 团险市场现状与挑战 - 2023年团险年保费规模超1000亿元 占商业医疗保险市场近三成[6] - 2024年团险对创新药械支付贡献仅10亿元 占比不足一成 远低于惠民保和百万医疗险合计45亿元(近四成)[5][7] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年因就诊量复苏和健康意识增强 部分企业赔付率甚至上涨20个百分点[5][9] - 2018-2023年团险保费年复合增长率11% 远低于百万医疗险(40%)和惠民保(105%)[8] 团险市场结构性特征 - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 覆盖企业白领支付能力好且对创新疗法接受度高[7] - 团险是除惠民保外对投保人健康限制最少的险种 覆盖相当比例带病体人群且逆向选择风险较小[7] - 国内市场上几乎从未出现单独涵盖特药责任或目录的团险产品[7] 团险改革方向与机遇 - 上海"新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用的团体健康保险产品 允许医保个人账户支付符合条件的团险产品[5] - 团险改革势在必行 需从"小额高频"的二次报销型转向大病保障 避免医疗费用滥用和支付压力增长[10][11] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易 可为创新药械销售提供新增长点[7][11]

中国商业健康保险市场回暖与结构转型 - 中国商业健康保险市场在经历三年增长放缓后去年出现回暖 今年有望突破万亿规模大关[1] - 市场正从"保健康人"向"保人健康"转型 重点覆盖患有既往症或慢性病的"带病体"人群[1] - 上海8月发布"新十八条"政策 鼓励保险机构将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围[1] 团险市场现状与挑战 - 团险年保费规模超1000亿元 占商业医疗保险市场近三成[4] - 2024年团险对创新药械支付贡献仅10亿元 占比不到一成[3][5] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年有些企业赔付率甚至上涨20个百分点[3][7][8] - 2018-2023年团险保费年复合增长率11% 远低于百万医疗险40%和惠民保105%[6] 团险市场结构性特征 - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费[5] - 团险覆盖企业白领健康意识强、支付能力好 对创新药械接受度高[5] - 团险长期定位常见病报销 低起付线和低封顶线导致高赔付率[3] - 国内市场上几乎从未出现过单独涵盖特药责任的团险产品[5] 团险市场面临压力 - 受宏观经济影响 中小企业及国有企业开始缩减团险预算[6] - 医疗费用支出上涨导致团险赔付和保费联动增长[6] - 市场竞争加剧导致供给侧产品"价值战"趋势抬升[6] - 门诊慢特病病种目录扩大使更多创新药在门诊使用 但个险产品鲜少涵盖门诊责任[5] 团险改革方向 - "新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用的团体健康保险产品[4] - 首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品 探索单位与员工"共付"方式[4] - 需要改变"全额埋单"和"医保二次报销"特征 避免医疗费用滥用[9] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易实现[10]

公司产品创新 - 泰康在线于2022年率先推出针对乳腺癌患者的带病体保险产品"好效保·粉红卫士"乳腺癌复发险 为术后患者提供防复发专项保障 [1] - 2024年6月公司上线专为弥漫性大B细胞淋巴瘤患者定制的"好效保·松青卫士"守护计划 [2] - 公司计划陆续推出多癌种远处转移保障 肺癌中晚期耐药治疗保障和泌尿专病保障等系列产品 形成更细分精准的健康保障方案 [2] 产品服务特点 - 理赔效率显著提升 案例显示从申请到10.5万元赔付款到账仅需5个工作日 [2] - 产品突破传统保险将带病群体拒之门外的模式 聚焦癌症人群术后防复发保障需求 [1] - 构建覆盖疾病全周期的带病体保险产品体系 提供从风险防护到全生命周期健康管理的全方位服务 [3] 行业发展趋势 - 保险行业从"保健康人"向"保人健康"转型 突破"保险+健康"的边界 [3] - 针对乳腺癌 甲状腺癌等高发单病种的专项保险产品成为行业创新方向 [1] - 带病体保险市场持续细分 专业化健康保障方案成为行业发展重点 [2][3]

行业趋势 - 商业健康险行业在2025年面临增长乏力问题，健康险保费收入达9774亿元，同比增长8.2%，但健康人群产品逐渐饱和，行业需寻找新增量[6] - 带病体保险成为行业新焦点，产品设计转向非标体、带病体人群，包括疾病复发险和可保一般既往症的百万医疗险[7][9] - 2022年带病体保险曾快速崛起，众安保险推出的带病体百万医疗险上线十天保费过亿，乳腺癌复发险已形成亿级规模[6][9] 产品创新 - 疾病复发险在2025年出现新尝试，泰康在线扩展"好效保"至淋巴瘤、肺癌等新病种，众安保险推出覆盖30种恶性肿瘤的"众民保·复发险"[5] - 乳腺癌复发险是当前最成功的单品，太平洋健康"粉红守护1.0"通过医院合作获取复发数据，泰康年报显示其乳腺癌+甲状腺癌复发险累计赔付超5000万，续保率超80%[11] - 众安在线"众民保"百万医疗险表现突出，2023年底至2025年2月总保费从2.7亿元增长至6亿元，但近期核保趋向保守[12][23] 市场挑战 - 带病体保险面临销售难、控费难两大难题，需先开发产品再寻找渠道，与传统保险逻辑相反[8][16] - 医院渠道开拓困难，公立医院合规风险顾虑大，太平洋健康尝试通过与上海申康医院发展中心合作解决进院问题[16][17] - 药企渠道成为突破口，国药控股旗下宸汐健康协助多家保司销售乳腺癌复发险，复用药品销售资源[18] 运营模式 - 疾病复发险控费相对成熟，选择预后好、治疗方案成熟的病种，符合保险大数法则[23] - 百万医疗险控费压力较大，众安"众民保"初期核保宽松导致带病体客户涌入，后期通过限制高血压、糖尿病并发症投保收紧风控[23] - 保司主要依靠加费、核保和核赔三种传统手段控费，通过医疗数据风控拦截高风险投保人[24][25] 发展前景 - 业内共识认为带病体保险短期内不会亏损，但长期控费能力仍属初级水平[21][22] - 行业预计未来五年市场规模有限，可能经历初期扩张后迅速萎缩，续保率不高将影响可持续发展[26][27]

产品创新与荣誉 - 泰康在线"好效保・粉红卫士(药无忧版)"获评中国金融传媒2024-2025"金口碑"年度创新保险产品，表彰其在乳腺癌复发保障领域的创新与服务 [1] - 该产品是商业健康险从"保健康人"向"保人健康"转型的成果展示 [1] - 产品已完成第六次迭代升级为"药无忧版"，突破性解决创新药可及性难题 [3] 产品设计与保障 - 为18-70周岁乳腺癌术后女性提供"报销+给付"双重保障体系 [3] - 报销型计划最高提供100万复发医疗保险金，可按需加购对侧原发性乳腺癌医疗金 [3] - 给付型计划确诊复发/转移时一次性给付5万-50万，搭配特药保障与康复费用报销 [3] - 通过"动态特药目录"机制将国内上市的58种乳腺癌创新药全部纳入保障，报销比例达100% [4] - 医疗服务网络覆盖29家优质民营专科机构与全国1300+DTP药房 [4] - 突破传统医疗险医保身份限制，自费就医化疗用药享100%报销，年免赔额降至0元 [4] 行业转型与市场定位 - 公司以"商业向善"理念推动保险行业从"保健康人"向"保人健康"转型 [3] - 填补带病体保险市场空白，构建覆盖疾病全周期的带病体保险体系 [5] - 聚焦癌症复发领域，形成"好效保"系列产品矩阵 [5] - 产品包括乳腺癌"粉红卫士"、甲状腺癌"蝴蝶卫士"、肺癌"蔚蓝卫士"、肠癌"肠康卫士"、肺结节"肺爱无忧"等 [5] - 淋巴瘤患者专属保障"松青卫士"于6月10号上线，涵盖传统治疗方案及创新性T细胞免疫疗法 [5] 资源整合与科技应用 - 依托集团医养体系优势构建覆盖全国31个省级行政区的就医网络 [6] - 整合医药资源对接优质医疗与创新药资源，形成金融支付到医疗服务的闭环 [6] - 组建专业医学团队支撑风险定价，搭建数字化风控体系实现全流程管理 [6] - 开发"智慧小茹"AI智能客服实现7×24小时购药咨询与基础咨询自动化 [4][6] 战略发展与行业影响 - 公司正构建"保险+医疗+医药"的全周期保障生态"中国样本" [4] - 商业保险与医药产业深度融合是破解带病人群保障难题的核心路径 [6] - 计划从服务"健康体"到覆盖"全人群"，从"保健康人"转向"保人健康" [6] - 战略定位从费用"支付者"升级为健康"促进者" [6] - 目标构建覆盖就医、用药、健康管理的全链条服务闭环，打造"医药险"协同发展生态样板 [6]

政策导向与行业机遇 - 国务院发布保险业新"国十条"，系统部署未来5-10年发展，重点提升健康保险服务保障水平与扩大覆盖面，推动商业保险与医药产业融合[1] - 政策强调保险业从规模增长转向高质量发展，聚焦服务实体经济和民生保障，回归保险保障本源[1] - 我国医疗保障体系以医疗救助为托底、基本医疗保险为主体、商业医疗保险为补充，但商保在卫生支出中占比低，政策打通全产业链后潜在支付空间巨大[1] 公司战略与布局 - 泰康保险集团推进医养布局，构建全生命周期大健康产业生态体系，响应健康中国战略与国民健康需求升级[2] - 泰康在线成立十周年之际举办"商业保险与医药产业融合高质量发展论坛"，聚合医疗、医药、健康管理等资源，构建健康医疗生态闭环[1][4] - 公司从"保健康人"转向"保人健康"，角色从支付者升级为健康促进者，覆盖全人群包括带病体[6] 产品创新与生态构建 - 泰康在线打造覆盖疾病全周期的带病体保险产品体系，如"好效保"系列复发险，针对乳腺癌、肺癌、淋巴瘤等推出专项产品[6] - "好效保·粉红卫士"乳腺癌复发险完成第6次迭代，重点提升创新药可及性，2025年6月将发布首款淋巴瘤患者商业医疗险[6] - 公司探索"医药险"生态，联合医疗、医保、医药等产业方形成三方共赢，如单病种保险产品合作[7] 行业数据与趋势 - 2024年保险业健康险原保费收入接近万亿元，商业保险发展为医药产业重要引擎[1][2] - 我国总人口中"非标准健康状态"人群比例高，带病人群健康保障需求迫切，需"好医+好药+好服务"三位一体解决方案[6] - 商业健康险向"金融-医疗服务"解决方案升级，需通过市场机制提升体系效率并降低交易成本[7]

行业现状与需求 - 预计2024年中国慢病人数将超过5亿人，慢性病具有发病率高、病程长、经济负担重等特点 [1] - 约75%的60岁及以上中老年人至少患有1种慢性病，带病群体面临健康告知严苛、产品选择性少、续保不稳定等问题 [3][4] - 目前市场上多数百万医疗险对带病体采取"年抛式"承保策略，用户面临随时断保风险 [4] 产品创新与特点 - 推出行业首款免健告且保证续保5年的百万医疗险"全医保"，重新定义保障边界 [1] - 无需健康告知，除5类严重既往症外，其他一般既往症可保可赔，覆盖结节、高血压、糖尿病等慢性病人群 [3] - 保障范围包括一般医疗保险金200万元、重大疾病医疗保险金200万元、质子重离子医疗保险金100万元，重大疾病等享受0免赔 [3] - 首次投保年龄提高至65周岁，续保最高可到105周岁，保证续保5年 [4] - 扩展覆盖10家前端私立医院，突破公立医院限制 [5] - 提供"一码垫付""检查绿通"等多项增值服务 [6] 公司战略与成果 - 水滴保累计上线40余款带病体创新保险产品，包括行业首款三高三结节可保可赔的互联网长期重疾险"易生守护" [7] - 截至2024年第四季度，带病体系列产品首年规模保费突破2亿元 [7] - 德华安顾人寿借助德方股东健康险管理经验，与水滴保合作推出多款创新产品，如"孝亲宝2号""无忧守护"等 [8] - 公司将持续整合资源深化合作，打造更贴心的保险解决方案 [8]