医保目录调整政策 - 2025年国家医保药品目录调整方案首次新增商业保险创新药品目录，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出"保基本"定位的药品[1] - 商业保险目录明确五年内新上市药品及2025年6月30日前批准的罕见病药物有资格列入目录[2] - 申报流程调整为6-7月申报期，8-9月专家评审阶段，全部线上完成无需纸质材料[2] - 基本医保药品目录谈判先行，若谈判无果转入价格协商阶段，预计11月同步发布基本医保和商业保险药品目录[2] 政策创新亮点 - 首次同步启动国家基本医保和商业健康保险创新药品目录"双轨"申报[3] - 连续两个协议期未调整药品不得转为常规的时间延长至八年，准入期相应延长[4] - 测算维度从基金支出改为纳入支付范围，额度从四十亿元增加至六十亿元[4] - 医保谈判续约规则优化，不再单纯以销量为定价依据，而是考量药品性价比[7] 商业保险作用 - 商业健康险对CAR-T细胞疗法的赔付金额2024年已突破1.9亿元，惠民保赔付超过5600万元[6] - 疗效保险成为CAR-T疗法主要支付方式，通过身故险、不良反应险和疾病进展险等提供风险补偿[6] - 商业保险目录为高价值创新药提供国家基本医保之外的市场化支付渠道[5] - 商业健康险产品设计中创新药将成为核心竞争力和差异化卖点[7] 行业影响 - 5年内新上市药品在医保目录新增品种中的占比从2019年32%增至2024年98%[2] - 双轨制准入机制为价格高昂但疗效显著的创新药提供新发展空间[6] - 政策引导资源向具有实质临床获益和突破性技术的创新倾斜，优化产业竞争格局[7] - 申报评审组新增临床专业人员，提升药品评价专业性和公正性[2]

政策调整 - 国家医保局启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报工作 [1] - 发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等配套文件 [1] - 新增商保创新药目录最受市场关注 [2] 行业影响 - 政策将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是多层次医疗保障体系建设的重要突破 [5] - 为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供制度基础 [5] - 医药和医疗与社保和商保的关系越来越密不可分 [6] 协商机制 - 商保目录强调协商机制，核心是信息对称与专业支撑 [6] - 需建立"专业第三方平台+标准工具"的协商支持机制 [6] - 重点突破方向：建立药品经济性评估模型、探索基本医保外多元支付方案、实现理赔服务智能化升级 [6] 支付结构 - 当前创新药相关商保赔付中，疾病险占50%、百万医疗险22%、惠民保15%、特病特药险8%、高端医疗险与特病险共占9% [7] - 需将创新药纳入"可持续保障结构"而非简单高价药加法 [7] - 建议引入真实世界证据优化给付人群识别，形成"统筹+商保+药企共付"组合，实现理赔规则标准化自动化 [7] 评价指标 - 建议将患者体验、流程透明度和赔付效率纳入目录评价指标 [8] - 目标实现目录"进得去、落得下、赔得快" [8]

医药创新政策支持 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，推出研发、准入、支付、临床应用全链条政策组合拳，推动中国从仿制药大国向创新药强国转型 [1] - 配套政策文件包括药品目录调整方案、申报指南、谈判续约规则等，建立创新药商保准入机制，形成"基本医保保基础、商业保险保创新"的多层次支付体系 [2] 医保与商保支付格局 - 2024年基本医保基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元，其中职工医保收支占比68%，城乡居民医保占比32%，均保持结余但压力逐年增加 [3] - 2024年创新药械市场规模达1620亿元，医保支付占比44%，个人自费49%，商保支付仅8%，显示商业健康保险在创新药支付领域存在巨大发展空间 [3] 商保目录设计机制 - 商保目录遴选聚焦"临床价值-成本效益"双维度，重点纳入创新程度高、临床价值大但超出医保范围的药品，如CAR-T细胞疗法和罕见病药物等年费用超百万品种 [4] - 目录动态调整实行"一年一调"，与医保目录同步申报评审，建立市场化调整机制，通过销量扩容帮助药企获得研发资金 [8] 多方利益协同模式 - 商保目录形成医保基金、保险公司、药企、医疗机构和患者的利益再平衡，既保障患者用药可及性，又维持医保和商保经营的可持续性 [6] - 社保目录聚焦基础需求，商保目录填补保障空白，通过个人账户购买商保、按疗效付费、PBM管理等模式实现"价格博弈"向"价值共创"转型 [6] 行业生态升级路径 - 药企通过商保覆盖扩大患者群体加速资金回收，保险公司利用医保共享信息低成本拓展业务，患者降低就医负担获得高价疗法 [5] - 未来将建立医保商保协同监管平台，实现药品使用实时监测和直连结算，推动医疗保障体系从单一保障向多元协同跨越 [8]

战略合作与产品创新 - 蚂蚁集团与中国太保产险签署战略合作协议 双方将依托支付宝商保码创新服务 共同打造"商保码·太平洋产险服务专区" 并探索产品科技创新 [1] - 中国太保产险联合蚂蚁医疗健康在专区上架"太享保·免健告医疗险"等新产品 接入支付宝商保码后用户可获得商保直赔体验 无需自费垫付或提交材料 [1] - 蚂蚁医疗健康平台提供线上问诊 线上购药 慢病管理 门诊挂号协助等一站式健康管理服务 助力保司强化服务履约能力 [1] - 中国太保产险表示将在专区上线更多产品 拓宽可保人群和治疗范围 提供高便捷度补充医疗保障 [1] 行业趋势与政策支持 - 国家推动商业健康保险与基本医保有序衔接 构建多层次保障体系正在提速 [2] - 蚂蚁集团技术支持"医保+商保"清分结算中心全国上线 北京协和医院率先实现支付宝医保商保一站付 首次实现医保数据赋能商保直赔 [2] - 未来用户看病买药可先用医保码报销 再用商保码支付剩余费用 逐步推广后将更便捷省心 [2] 用户覆盖与市场进展 - 全国医保码用户超12亿 其中通过支付宝激活用户超7亿 支付宝是国家医保局官方第一大第三方服务平台 [2] - 自去年12月推出商保码以来 支付宝已形成医保+商保联动支付解决方案 15个城市惠民保产品和20多种健康险种接入 累计服务超千万用户 [2] 行业展望 - 国家医保局加快构建"1+3+N"多层次医疗保障体系 政府惠民保 商业健康保险 慈善救助等多重资源将陆续发力 [3] - 高效便捷的一站式平台将使保险更全面保障人民健康 [3]

医疗保障法草案立法进展 - 医疗保障法草案已提请十四届全国人大常委会第十六次会议初次审议 目前正在中国人大网公开征求意见 全文共七章50条 [1] - 草案系统规定医疗保障体系框架 加强医疗保障基金运行管理 优化医疗保障服务 强化监督管理 [1] - 国务院常务会议4月27日讨论并原则通过该草案 6月24日首次提请审议 6月27日全文公开 [3] 立法背景与目标 - 当前医保相关法律法规存在"碎片化""分散化"问题 需要制定纲领性法律改变现状 [2] - 国家医保局2019年确立"1部法律+3项法规+3个规章"立法目标 2021-2023年连续列入全国人大常委会立法计划 [2] - 立法旨在健全多层次医疗保障体系 明确基本医疗保险为主体 大病保险为补充 医疗救助为托底 其他保障协调发展的体系架构 [3] 草案内容与结构 - 草案由总则 医疗保障体系 医疗保障基金 医疗保障服务 监督管理 法律责任和附则七章组成 体例与江苏 上海等地条例基本一致 [3] - 相比2021年征求意见稿(八章70条) 草案篇幅缩减 未包含近年改革内容如医用耗材集中采购制度 [5] - 现行草案将"医药服务"和"经办服务"合并为"医疗保障服务"章节 专家建议分列并扩充内容 [6] 专家建议完善方向 - 应补充医保支付方式改革 集中采购 罕见病用药等成熟制度 [6] - 建议纳入长期护理保险制度 虽与医疗保障功能不同 但同属健康权保障范畴并由医保部门实施 [7] - 需加强医疗保障数据共享条款 在保护隐私前提下推动医疗信息合规应用 [7] - 建议提炼现有法规中基金监管措施 提升执法权威性 [8] 地方立法实践 - 浙江 江苏 上海已分别于2021年 2023年和2024年颁布地方医疗保障条例 [2] - 地方条例中"医药服务"和"经办服务"分章设置的做法可供中央立法参考 [6]

医药行业政策环境变化 - 医药行业经历四年熊市后迎来产业升级革命 传统仿制药和注射剂业务受政策打压和集采冲击 利润大幅压缩 [1] - 医疗反腐出清传统销售模式 倒逼企业转向研发驱动 传统制药公司加速创新转型 [1] - 2024年下半年政策环境本质转变 医疗、医保、医药三大体系利好政策频出 形成研发定价到支付的全链条支持 [1] 创新药定价端支持政策 - 医保局给予创新药更多价格弹性空间 医保目录谈判和续约降价幅度收窄 PD-1抑制剂续约降价幅度从60%-80%收窄至30% [1] - 允许部分品种价格回溯以弥补研发成本 全链条支持方案明确创新药市场独占期制度 首创新药获3-5年价格保护 [1] - 政策通过压缩仿制药利润空间 建立创新药生态保护 推动产业从低价竞争转向真创新竞争 [2] 创新药审批与商业化进程 - 临床试验审批时间从60个工作日压缩至30个工作日 上市申请审批平均用时缩短至235天 [2] - 政策建立精细化价值评估体系 而非单纯压价 加速产品商业化进程 [2] 医保支付端扩容 - DRG2 0和预付金制度出台 缓解医疗机构医保资金压力 稳定上游厂家现金流 [2] - 职工医保长期保持20%当期结余率 居民医保处于收支紧平衡 2024年居民医保财政补助占比63%且金额持续增加 [2] 商业保险发展 - 商业保险是多层次医疗保障体系重要部分 国内商保规模小、赔付率低、保障水平待提升 [3] - 2024年11月医保局推动医保商保数据共享 探索建立丙类药品目录和惠民保覆盖高价创新药 [3] - 国家医保局和卫健委联合印发文件 首次建立商保创新目录 长期有望缓解创新药支付压力 [3] 行业发展趋势 - 供给端技术升级与需求侧支付端改革形成共振 药企创新能力提升和市场环境改善 [3] - 中国创新药产业站在新发展起点 具备长期向好的基本面支撑 [3]

恒生创新药ETF表现 - 恒生创新药ETF(159316)上涨3 33%，盘中换手率达100 36%，成交金额4 40亿元，市场交投活跃[1] - 该ETF紧密跟踪恒生港股通创新药指数，近1年涨幅达96 14%，成为港股纯创新药企业的风向标[1] 指数编制调整 - 恒生港股通创新药指数修订编制方案，剔除CXO公司（包括CRO、CMO、CDMO），100%聚焦创新药企业，提升指数精准度[1] 政策支持 - 国家医保局与卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，全链条支持创新药研发、准入、入院及支付[1] - 国家医保局首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，完善多层次医疗保障体系[1] 商业保险作用 - 商保创新药目录的建立明确基本医保边界，为商业健康保险提供发展空间，增强创新药经济支撑[2] - 商保在多层次医疗保障体系中的作用提升，未来将为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持，带来行业机遇[2] 产品信息 - 恒生创新药ETF(159316)场外联接A类代码024328，C类代码024329，可共享创新药产业发展红利[3]

医保商保直赔服务上线 - "医保+商保"清分结算中心正式上线运行，由北京极数宝健康科技投资运营、蚂蚁集团提供技术支持，并在北京协和医院率先实现支付宝医保商保一站付试点 [1] - 该服务实现投保人"免材料、秒报销"的直赔体验，患者无需垫资跑腿即可一站式完成基本医保、商业保险及个人自付费用的即时结算 [3] - 支付宝商保码去年12月已支持住院费用刷医保后商保一键垫付，此次试点进一步创新直赔体验 [3] 商业健康保险发展 - 商业健康保险是居民构建多层次医疗保障体系的重要组成部分，但存在材料多、报销难、等待长三大痛点 [3] - "医保+商保"清分结算中心依托全国医保数据赋能，可精准划分医保与商保赔付责任 [3] - 该中心可在同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔等应用场景中助力商业健康险发展 [4] 技术支持与数据安全 - 服务依托蚂蚁密态计算技术提供的密态可信数据空间，确保数据在存储、传输、计算全链路的密态流转 [3] - 实现数据流通全流程可信管控，在支撑数据要素高效流通的同时避免数据泄露和滥用风险 [4] 市场覆盖与合作 - 支付宝商保码已覆盖北京人寿、长城人寿、众安在线、泰康在线等多家公司旗下20多种健康险种 [4] - 累计为超千万用户提供医保商保一站付服务 [4] - 蚂蚁集团表示将继续与保险公司深化合作，逐步扩大商保码支付覆盖的保司和险种范围 [4]

政策发布与核心变化 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确通过"协商"确定商保创新药目录内药品结算价 [2][7] - 同步发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见稿，制定价格协商流程但未明确细则 [3][7] - 原"丙类目录"正式定名为"商业健康保险创新药品目录"，第一版目录制定将与2025年国谈同步进行 [4][5] 目录运作机制 - 药企可采取"双轨申报"模式，自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录，或同时申报双目录 [5] - 目录制定流程分为准备、申报、专家评审、谈判/价格协商、公布结果5个阶段，时间跨度从2025年6月至11月 [10] - 测算专家由商业保险和药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家和医保部门代表组成 [17] 价格形成机制演变 - 价格确定方式从"谈判"调整为"协商"，强调尊重商业保险公司市场主体地位 [7][13] - 商保专家对药品准入和价格协商具有重要决策权，医保局明确"政府和市场有边界" [13][15] - 协商价格将形成统一标准，避免不同保司出现差异定价，但具体协商规则仍需另行确定 [19][20] 政策支持与激励 - 对目录内药品实施"三除外"政策：不纳入基本医保自费率指标、集采替代药品检测及DRG/DIP结算范围 [26] - 医保局将向保司开放数据支持（需确保安全）、推动医保商保同步结算、共享智能监管平台 [28][29][30] - 政策意图通过"以政策换价"而非"以量换价"推动创新药发展，因商保参保规模有限（惠民保参保约2亿人） [24][25] 市场参与方态度 - 部分保司人士认为医保局在价格机制上"后退了一步"，但官方解释为对市场规律的适应性调整 [14][15] - 保司参与意愿仍存不确定性，部分业内人士表示积极性不高 [31] - 行业关注点聚焦于协商细则未明确、目录约束性降低（仅"推荐"使用）等实操问题 [21][23]

医保商保双目录机制 - 2025年医保目录调整首次纳入"商保创新药品目录"，标志着医保与商保"双目录"协同时代的开启[1][3][10][11] - 商保目录重点纳入创新程度高、临床价值大但超出医保保障范围的药品，如CAR-T、罕见病药等[14][15][24] - 企业可自主选择申报医保目录或商保目录，也可同时申报两者，目录调整程序与医保同步[27][28] 商保目录运营机制 - 商保目录药品享受"三除外"政策：不纳入医保自费率指标、集采替代监测及DRG/DIP病种付费范围[31][32][33] - 商业保险公司在药品准入和定价环节拥有决策权，体现市场主体地位[28] - 目录设计对应多层次健康险产品（普惠/百万/中端/高端医疗险），拟分A-E五级目录体系[41] 医保商保协同发展 - 推动医保与商保数据共享，支持同步结算，实现医疗机构端"一站式"报销[35][38][39] - 医保数据将赋能商保产品开发，支持核保理赔效率提升，促进从"保健康人"向"保人健康"转型[38][39] - 2024年商业健康险保费达9773亿元，十年增长6倍（CAGR 20%），医疗险赔付占比达44%[41][43] 创新药支付体系 - 商保对创新药械支付规模达124亿元，占市场总规模的7.7%，成为医保外重要支付方[18] - DRG/DIP支付改革催生高端医疗需求，商保目录为创新药使用提供制度保障[30][33] - 构建"1+3+N"医疗保障体系，明确商保在2030年多层次体系中的补充定位[37]