2025年国家医保与商保创新药目录发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日联合发布2025年版国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录以及首版商业健康保险创新药品目录 新版目录将于2026年1月1日起正式执行 2024年版目录同时废止 [1] - 对于未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品 设有6个月过渡期至2026年6月底 期间医保基金可按原支付标准继续支付 以保障用药连续性 [1] 目录调整核心数据与结构 - 2025年国家医保药品目录成功新增114种药品 其中一类创新药有50种 总体谈判成功率为88% 较2024年的76%有明显提高 [3] - 调整后国家医保药品目录内药品总数增至3253种 其中西药1857种 中成药1396种 [4] - 首版商业健康保险创新药品目录纳入了19种药品 涵盖CAR-T类、T细胞治疗等先进疗法 以及短肠综合征、戈谢病等罕见病治疗药物 [3] 医保支付范围管理 - 加强医保支付范围管理 强调医保支付需符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围 但临床医师根据患者病情合理用药不受限定支付范围影响 [2] - 医保支付范围简化表述的以药品法定说明书为准 国家医保局将积极推进医保支付范围的解读工作 [2] 目录覆盖的疾病领域 - 2025年国家医保药品目录纳入了弥补基本医保保障空白的药品 覆盖三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病 朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病 以及糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病 [4] 推动多层次医疗保障体系建设 - 积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围 支持普惠型商业健康保险发展 商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用 [2] - 支持商业保险机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式 以更好满足患者需求并减轻医疗费用负担 [2] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算 [2]