基本医保目录调整情况 - 国家医保局收到基本医保目录申报信息718份涉及药品通用名633个 其中534个通过形式审查 目录外申报信息472份涉及药品通用名393个 通过初审的通用名310个 较2024年249个增加24.5% [3] - 目录外通过初审药品涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等领域 单抗注射液通过数量较多 礼来替尔泊肽注射液通过形式审查 主适应症为2型糖尿病 [3] - 新药上市获批加快推动进入医保产品需求数量增长 医保仍是主要支付方 药品放量增长离不开医保 [3] - 初审规模增长体现创新药研发投入集中体现 全国医药研发投入大幅增加 临床试验项目总数增多 多款创新药进入初审名单如艾力斯肺癌新药枸橼酸⼽来雷塞⽚ [4] 商保创新药目录设立与特点 - 商保创新药目录为全新设立的独立通道 收到申报信息141份涉及药品通用名141个 121个通过形式审查 通过率85.82% [1][5] - 目录涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等领域 以西药为主 包括2款中成药 PD-（L）1单抗申报数量较多 出现4款核药 [5] - 司美格鲁肽片通过初审 5款CAR-T疗法药物出现在初审名单中 四价流感病毒亚单位疫苗成为唯一入选疫苗产品 包含多款罕见病药物 [5] - 目录设立表明国家构建多层次医疗保障体系 通过商保提供补充保障 将商业健康保险纳入国家整体框架 [6] 双目录并行机制与影响 - 基本医保目录与商保创新药目录并行 针对不同支付能力患者群体提供全面保障 提高药品可及性和市场竞争力 [1] - 形成"先商保后医保"梯度准入闭环 新药上市先纳入商保目录积累真实世界数据 为医保谈判提供科学依据 通过协商确定结算价和价格保密机制 降低患者自付比例 [6] - 多品种同时通过双目录形式审查 包括百时美施贵宝纳武利尤单抗注射液和3款CAR-T药物纳基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液 [7] - 双申报有利于自费药从挂网到入院 即使不进医保也能进院 药企希望扩大市场覆盖范围 争取基本医保目录广泛患者群体和稳定市场份额 同时通过商保目录满足高值创新药支付需求 [7][8] 目录审查差异说明 - 部分药品同时申报双目录但因申报条件不完全一致 可能出现形式审查结果不一致的情况 [8] - 价格昂贵明显超出基本医保保障范围的药品通过初步形式审查仅表示符合申报条件 获得进入下一环节资格 最终能否进入目录需经过严格评审程序和谈判竞价 [7]

商业健康险政策定位与规划 - 国家明确商业健康险为"医疗保险第二支柱"，形成"基本医保+商保第二支柱+慈善/互助"协同体系[2] - 2025年政策文件提出"商保创新药目录"，优先纳入创新度高、临床价值大、医保外需求迫切的药品[3] - "十五五"规划目标覆盖5亿人口，2030年市场规模突破2万亿元，创新药支付占比超30%（约6000亿元）[4] 商业健康险核心种类 - 普惠型健康险（惠民保）定位"保基本、广覆盖、可持续"，如广州穗新保百元级保费产品[3] - 企业团险与相互保险采用非盈利模式，享受税优支持并对接公立与私立医疗机构[3] - 商保创新药目录豁免医保自费率考核和按病种付费限制[3] 政策机遇与实施路径 - 目录化支付为医保外创新药开辟专属通道[5] - 医保局开放诊疗数据接口支持核保理赔效率提升，如上海试点"医保-商保同步结算"[5] - 搭建数据对接平台推动诊疗数据共享和一站式结算[4] 行业实践痛点 - 数据壁垒导致药企不愿开放RWS数据，保司难获医院端诊疗数据[6] - 产品割裂表现为保司对创新药价值判断滞后，药企对精算逻辑陌生导致赔付超支[7] - 医院协作难体现为结算流程割裂，患者需先自费再报销周期1~3个月[8] - 患者触达低效导致健康人群参保率不足15%，带病体占比超70%[9] 创新药企业协同策略 - 数据协同方面，行业协会牵头建立脱敏数据共享机制，企业开放RWS数据优化支付模型[10] - 产品共创需药企提供临床证据参与条款设计，如某ADC药企设计"3个月无进展追加赔付"条款提升吸引力40%[11] - 医院攻坚需药企推动双轨支付协议试点，某案例显示试点医院商保患者承接量提升40%[13] - 患者运营通过药企社群+保司开放日立体触达，某惠民保健康人群参保率从12%提升至35%[14] 全生命周期策略 - 研发阶段需预埋商保支付基因，同步规划卫生经济研究[15] - 上市前6~12个月完善HTA报告并对接数据平台，争取商保目录首批申报[16] - 上市初期通过商保实现医院快速准入，为医保准入铺垫数据[18] - 医保准入后构建"全病程照护+数据闭环+卫生经济学评估"体系，如某肿瘤药使DRG组均住院费用下降18%[19][21] 行业生态建设方向 - 需破解数据壁垒、产品割裂、医院协作难、患者触达低效四大现实梗阻[6][7][8][9] - 企业应从政策跟随转向生态共建，协同保司、协会、医院实现2030年商保万亿市场目标[23]

行业规模与增长 - 北京保险业资产总规模达1.3万亿元 较年初增长19.4% 占全国比重5.1% 同比上升0.3个百分点 排名全国第二 [1] 财产险业务发展 - 非车险业务同比增速12.6% 业务占比接近六成 同比上升5.4个百分点 [1] - 货物运输保险、特殊风险保险及农业保险实现快速增长 [1] - 车险综合改革后商业车险单均保费下降近两成 车险综合成本率低于全国1.7个百分点 [1] 人身险业务特征 - 新单期交率同比上升4.8个百分点 [1] - 五年期及以上标准保费收入占比超四成 同比上升2.2个百分点 [1] 社会风险保障与赔付 - 全行业风险保障同比涨幅达2.9倍 [2] - 支付各类赔款838.5亿元 同比增长13.6% [2] 灾害预防与疫情防控 - 预付赔付款同比增幅24.3% 防灾防损费同比增幅11.1% [2] - 承保全国超90%新冠疫苗接种剂次 实现一二类疫苗接种异常反应基础保险全覆盖 [2] 健康养老领域探索 - 行业深化健康养老领域研究 补充完善北京多层次医疗保障体系 [2]

行业整体发展态势 - 2021年健康保险保费收入达8803.6亿元，同比增长7.7%，赔付支出4085.3亿元，同比增长39.9%，长期健康险风险准备金积累1.3万亿元 [1] - 健康保险产品涵盖疾病保险、医疗保险、医疗意外保险、护理保险和失能收入损失保险五大类 [1] 大病保险业务 - 大病保险覆盖12.2亿城乡群众，累计赔付超6000万人次，参保群众大病报销比例提高10-15个百分点 [3] - 中国人寿开展大病保险项目超200个，覆盖3.5亿城乡居民，累计赔款约1400亿元，2021年赔付1400万人次超250亿元 [2] - 中华财险河南分公司承办区域参保人数超950万，服务网点全覆盖县（区）域，提供"一站式"结算服务 [3] 补充医疗保险创新 - "惠民保"产品覆盖27个省份超200款，参保总人次达1.4亿，保费总收入突破140亿元 [5] - 产品特征包括保障范围拓展至医保目录外和特药、覆盖既往症人群、提供健康管理服务、衔接大病二次报销 [4] - 中再寿险承担近半数"惠民保"再保险业务，推动"一站式"结算服务 [5] 特定群体保险产品 - 农银人寿55款产品支持新市民投保，2019年至2022年Q1承保47.68万人，赔付金额超1.13亿元 [6] - 北京推出女性专属保险"爱她保"，保费每人每年89元，开放新市民参保并升级保障责任 [6] 长期护理保险试点 - 长期护理保险试点覆盖40多城市超1亿人口，为超70万失能老人提供护理服务保障 [7] - 爱心人寿在北京市石景山区试点中受理申请2068人次，支付护理费用4435.6万元，培训2108人，稽核节约资金300万元 [8] - 银保监会拟探索寿险赔付与护理支付转换机制，扩大税优健康保险范围 [8]

城乡居民大病保险服务 - 公司自2016年起承办湘潭市城乡居民大病保险项目，负责资料收集、审核及支付等全流程工作[1][2] - 2023年大病保险理赔支出达1096.83万元，惠及2382人次[2] - 2022年5月联合医保局开展"15分钟医保服务圈"试点，将16项高频业务下放至社区网点[2] 长期护理保险试点 - 公司是湘潭市（湖南省唯一试点城市）长期护理保险项目的六家承办主体之一[4][6] - 2020年12月中标首轮项目（2021-2022年），服务覆盖约38万参保人[6] - 2022年12月再次获得第二轮为期三年的承办资格，2023年支付长护基金162万元[6] 医保基金安全与巡查 - 公司派驻医学专业背景人员开展大病保险巡查，保障医保基金安全运行[7] - 2021年联合医保部门检查发现3105条问题线索，涉及违规费用330万元[7] - 通过自查自纠行动，促使7家医疗机构退回医保基金121万元[7] 运营原则与社会认可 - 公司秉承"政府主导、保本微利、服务至上"原则提供医保服务[2] - 专业服务获得参保群众表扬和医保部门认可，成为普惠金融服务的重要窗口[1][2][7]

医疗保障体系建设 - 建成世界规模最大的基本医疗保障网 覆盖超过13亿人 [1] - 全国基本医疗保险参保约13.27亿人 参保率稳定在95%以上 [3] - 形成以基本医疗保险为主体 医疗救助为托底 补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架 [2] 医保服务效能提升 - 跨省异地就医直接结算人次达2.38亿 跨省住院费用直接结算率超90% [2] - 医保帮扶政策累计减轻农村低收入人口费用负担超6500亿元 [3] - 长护险覆盖1.9亿人 累计惠及超200万名失能群众 减轻护理服务费用负担超500亿元 [3] 医药创新突破 - 2024年批准上市创新药达48个 在研新药数量跃居全球第二位 [5] - 特宝生物成功研制全球首个Y型40KD聚乙二醇长效干扰素α—2b注射液 实现国产化替代 [4] - 2025年上半年批准上市创新药已近40种 行业从跟随式创新迈向原创性突破 [5] 公共卫生体系建设 - 建成全球规模最大的传染病网络直报系统 覆盖1041所哨点医院 [6][7] - 艾滋病感染者治疗覆盖率和成功抑制率均超过95% [7] - 一般人群乙肝病毒表面抗原阳性率下降到5.86% 5岁以下儿童降至0.3% [7] 疾病防治成效 - 累计发现并治疗超800万名肺结核患者 成功治疗率保持在90%以上 [7] - 国家免疫规划疫苗达14种 可预防15种传染病 适龄儿童接种率保持在90%以上 [8] - 2024年开展儿童脊灰灭活疫苗补种 共接种1320.62万人 [8] 健康指标提升 - 人均预期寿命从35岁提高到79岁 居民主要健康指标位于中高收入国家前列 [1] - 成为全球医疗服务可及性和质量指数排名中进步幅度最大的国家之一 [1] - 生育保险覆盖2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇达9614.32万人次 [3]

政策背景与核心观点 - 上海七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，包含五方面18条措施，旨在强化商业健康保险与基本医保协同，加速创新药械普及应用，推动生物医药产业高质量发展 [1] - 该政策是对2023年上海支持创新药械发展的28条措施的深化升级，系统构建商业健康保险与生物医药产业创新"双向赋能"机制 [1] - 政策具有前瞻性和务实性，对患者、医疗机构、医保及产业四方均有重要意义，助力上海打造世界级生物医药产业集群 [1] 政策亮点 支付机制创新 - 探索医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，突破单一支付主体局限 [3] - 明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标，鼓励医疗机构使用医保目录内创新药械，支持特例单议申报 [3] - 探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械可及性和可负担性 [3] - 允许个账划扣购买团体健康保险，覆盖更多投保人群，鼓励用人单位为员工及亲属投保团体健康保险 [4] 数据赋能 - 升级卫生健康数据共享功能，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持 [4] - 加强医保数据应用于商保结算，推进医疗机构、商保产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖 [4] - 通过医保数据共享，为"一老一小"、"带病慢病"等特定群体精准定价提供基础，推动保险产品多元化发展 [4] 服务模式创新 - 鼓励商保与医疗机构、家庭医生合作，提供预防、诊断、治疗、康复、慢病管理等全周期健康管理服务，实现从事后理赔到事前防控的转变 [4] 监管创新 - 探索建立"监管沙盒"试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品开展风险可控的创新试点 [5] - 加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止"伪创新"和"乱创新" [5] 政策落地挑战 - 需构建保险机构与药企的谈判及合作机制，包括谈判流程搭建、支付方式确定和法律建设 [6] - 需明确"创新药"范围，避免商保目录纳入失衡引发赔付风险，建议以临床价值为核心的评价体系 [6] - 需平衡城市定制性保险的保费收入、赔付支出、保障范围与服务质量，确保长期稳定运行 [6] - 需关注数据安全，建立数据共享的激励机制和容错机制 [7] - 需协调多部门利益，加强顶层设计，设立跨部门协调小组和工作联席会议制度 [7] 政策意义与借鉴 - 上海七大部门联合推进政策，为其他地区提供多部门协同的借鉴经验 [7] - 数据共享机制值得推广，完善医疗、医保和商保数据共享维度，促进创新药械与商保结合 [8]

行业背景与市场机遇 - 居民健康管理意识提升和医疗保障需求多样化推动中端医疗险市场发展[1] - 医保支付方式改革为中端医疗险带来巨大发展机遇[1] - 中端医疗险是多层次医疗保障体系建设的必然结果，填补基础医保与高端医疗险之间的市场空白[1] - 市场规模乐观估计可达千亿元级别[1] - 平安健康险2024年中高端医疗险产品新单客户数同比增长445%[1] 产品定位与需求特征 - 产品定位从传统“治病救命”扩展至“就医品质”，满足对高品质医疗服务的追求[1] - 消费者需求包括医保外用药、更舒适就医环境和更好医疗资源[1] - 高端医疗险因保费偏高使多数消费者望而却步，凸显中端市场机会[1] 市场竞争格局与挑战 - 大型头部保险机构竞相入局并陆续推出产品[1] - 产品存在同质化问题，大部分产品在保障范围、报销比例和价格上差异不大[2] - 产品条款复杂度提升对保险公司代理人专业能力提出更高要求[2] - 消费者对中端医疗险的认可度普遍不高[2] 产品优化方向 - 需优化产品设计，贴合多元化需求，对目标市场进行精准分层[2] - 借鉴模块化设计理念，提供门急诊医疗费用报销、院外药等可选责任模块[2] - 紧跟政策导向，及时将创新药械、未纳入医保的新技术纳入保障范围[2] 服务与运营提升 - 需提升服务质量，提供专家预约、就医陪诊、术后康复等增值服务以增强客户体验[3] - 应简化理赔手续，通过数字化手段实现理赔自动化处理[3] - 定期组织员工培训，提升对保险条款和医疗知识的掌握程度[3] 风险管理与行业协同 - 需建立健全风险管理体系，加强与医疗机构合作以控制赔付成本[3] - 商业健康保险创新药品目录落地有望拓展创新药市场空间，促进行业与医药产业协同发展[3] 行业战略意义 - 中端医疗险兴起对完善多层次医疗保障体系具有重要意义[3] - 能够满足居民对高值药品和创新疗法等优质医疗的需求，推动医疗资源合理分配和服务质量提升[3] - 商业保险旨在成为多层次医疗保障体系中承上启下的关键一环[4]

政策核心与目标 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出5方面16条具体举措，旨在加强对创新药研发支持、支持其进入医保和商保目录、鼓励临床应用、提高多元支付能力并强化组织保障 [1] - 政策核心目标是为支持我国创新药的高质量发展提供积极助力，标志着国家对商业健康保险的定位从“补充保障”转向“协同共建” [1][4] 商业健康保险创新药品目录 - 《若干措施》提出增设“商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [2] - 国家医保局发布2025年目录调整工作方案征求意见稿，明确将在2025年制定第一版商业健康保险创新药品目录 [5][6] - 商保创新药目录是新生事物，初期稳妥起步，后续将实行动态调整，保险行业专家在方案制定、评审及价格协商中拥有重要决策权 [6][8] 医保与商保协同发展框架 - 政策推动医保与商保在四大方面协同发展：保障范围协同、数据协同、结算协同和监管协同，以形成保障合力 [7][8] - 具体协同措施包括：明确基本医保保障边界为商保留出空间、探索医保数据赋能商保以支持核保理赔和产品开发、推动基本医保和商保同步结算、共享医保智能监管平台实现协同监管 [7][8] - 对商保创新药目录药品给予“三除外”支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、保障范围内创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [8] 行业现状与数据支撑 - 我国基本医保体系覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%，2024年医保基金支出达2.97万亿元 [1] - 自2018年以来，已有149种创新药（主要为1类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%，截至今年5月底协议期内谈判药医保基金支出达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元 [1] - 2024年商业健康保险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近居民医保总体筹资水平，但资金使用率相比居民医保超过95%的水平仍有开发空间 [2] 政策背景与演进 - 基本医保人均筹资水平不高（居民医保人均筹资仅1070元），必须把握“保基本”定位，部分高价值创新药因超出其保障能力暂时无法纳入 [2] - 今年以来政策信号持续加强，1月国家医保局提出将发布第一版医保丙类目录作为基本医保补充，6月两办发文明确要求制定商保创新药目录 [4] - 建立商保创新药目录被视为统筹基本医保和商业健康保险发展、健全多层次用药保障体系的第一步 [6]

监管新规出台背景 - 金融监管总局于7月31日发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 全面规范城市商业医疗险业务[1] - 新规旨在推动业务可持续健康发展 保护保险消费者合法权益[1] 产品定位与属性 - 明确城市商业医疗险为基本医保的有益补充 在我国多层次医疗保障体系中具有重要功能定位[2] - 强调产品需突出普惠定位 同时坚守商业属性 遵循市场化运作原则[3][4] - 要求保险公司自主经营 人民群众自愿投保 实现普惠性与商业性平衡[4] 市场发展现状 - 截至2024年10月末全国共推出298款产品 2024年新增12款较2023年29款增速放缓[7] - 快速发展过程中面临保障责任不清 定价基础薄弱 产品高度同质化等问题[3] - 存在较高赔付率及"死亡螺旋"风险 即因逆选择导致健康人群退出 保费上涨 产品难以为继[7] 产品管理与定价要求 - 要求基于疾病发生率 赔付率 费用率等历史数据科学厘定费率 并在精算报告中详细列示[7] - 需遵循风险对价原则 基于年龄 性别 健康状况等因素实现差异化定价和责任分级[7] - 定期开展损益核算和精算回溯 根据实际赔付情况调整保险责任和费率[8] 市场秩序与竞争规范 - 禁止低价无序"内卷式"竞争 不得进行垄断性 排他性销售[9] - 不得预先设定赔付率或设置基金池 不得对已签订合同赔付条件进行当年调整[9] - 共保体需建立集体决策机制 主承保公司应向其他承保公司共享承保及理赔明细数据[9] 销售与服务管理 - 加强产品销售适当性管理 全面准确解读产品功能 防止夸大责任或隐瞒免责条款等误导行为[10] - 需落实核保和理赔工作 完整记录客户信息 疾病种类 治疗方式 药械清单等数据并进行分析研究[10] 行业影响与发展方向 - 新规为健康险行业创新发展提供明确方向 推动从"低价+统一保障"向"精准定价+精细管理"转型[11] - 鼓励产品分层供给和支付方式改革 为健康险公司提供更大产品设计空间[11] - 推动行业摆脱"重营销 轻风控"粗放模式 实现向高质量 可持续发展的战略升级[11]