带病体保险市场现状与规模 - 中国带病体保险市场呈现高速增长态势，2024年市场规模已突破120亿元，同比增长50% [1] - 带病体人群面临沉重的医疗负担，其平均治疗费用高达8.7万元，约为2024年全国居民年可支配收入的2.1倍，重大疾病患者平均治疗费用更达15.4万元 [2] - 青年重疾群体每月购药花费达769元，相当于百万医疗险保费的20倍 [2] - 4个家庭中就有1个家庭需照护失能老人，平均每月照护费用为3563.56元 [2] 带病体人群特征与保障缺口 - 中国60岁以上人口已达3.1亿，占全国总人口的22%，其中75%的老年人至少患有一种慢性病 [2] - 慢病年轻化趋势加剧，青年群体亚健康、慢病患病率已是银发群体的两倍 [2] - 亚健康、慢性病和结节是带病体面临的三大健康问题，合计占比超70%，其中28.7%的受访者同时存在两种及以上健康问题 [2] - 女性带病体患结节类疾病占比27.2%，显著高于男性的17.4%；而男性“三高”等慢性病和心脑血管疾病占比分别为27.2%和14.7%，高于女性群体 [2] - 带病体投保面临多重障碍：52.4%的带病体认为“可选择的保险产品很少”，49.3%需单独加费承保，40.7%遭遇保障责任除外，29.5%因无法通过健康告知被拒保 [3] - 细分群体中，73.8%的孕妈妈认为孕期保险产品有限，38%的结节青年因“除外承保”放弃购险，55%的银发姐姐群体认为可选择的产品较少 [3] 市场需求与支付意愿 - 带病体支付意愿强烈，75.4%的受访者愿意为承保既往症额外支付保费，年均支付意愿达4049元 [3] - 市场存在巨大的、未被满足的潜在需求，带病体人群的保障仍存在显著缺口 [3] 行业创新与科技赋能 - 行业利用AI与大数据技术提升核保、定价和健康管理能力，使带病体风险评估更精准、服务更及时 [4] - 水滴保2025年累计上线214款带病体保险产品，其中34款为国内首创，37款产品支持免健告，平均1.14天上线一款带病体产品 [4] - 水滴保通过智能风控模型和精准需求分析，推出“行业首款免健告且保证续保5年的医疗险”看病保、“行业首款免健告母婴险”接好孕等具有行业创新意义的产品 [4] - 水滴保AI核保工具“KEYI.AI”能够将复杂健康险核保平均处理时间缩短80%，并可为被拒保客户推荐其他适合保险产品 [6] - 水滴保联合18家保险公司共同发起“普惠产品联盟”，通过AI赋能与产品共创，聚焦带病人群、银发人群、母婴群体等细分人群保障需求 [6] 政策与行业发展建议 - 报告建议政府和企业共同发力，推动带病体保险产品发展 [3] - 政策层面建议完善顶层设计，明确将带病体保险纳入普惠保险范畴；完善基础设施，加快建立行业共享数据库；创新监管方式，加强带病体保险的监管 [3] - 机构层面建议重视带病体保险业务发展，强化数字赋能、技术赋能，由提供赔付向提供服务转变 [3] - 带病体保险创新发展不仅是产品供给的完善，更是行业迈向普惠化、精准化保障体系的必然要求 [4]

市场现状与规模 - 2024年带病体保险市场规模突破120亿元，同比增长50% [1] - 带病人群平均治疗费用高达8.7万元，约为2024年全国居民年可支配收入的2.1倍，重大疾病患者平均治疗费用达15.4万元 [2] - 青年重疾群体每月购药花费达769元，相当于百万医疗险保费的20倍，4个家庭中就有1个需照护失能老人，平均每月照护费用3563.56元 [2] 需求群体特征 - 我国60岁以上人口达3.1亿，占总人口22%，其中75%的老年人至少患有一种慢性病，慢病年轻化趋势加剧，青年群体患病率是银发群体的两倍 [2] - 亚健康、慢性病和结节是带病体三大健康问题，合计占比超70%，28.7%的受访者同时存在两种及以上健康问题 [2] - 女性带病体患结节类疾病占比27.2%，显著高于男性的17.4%，男性“三高”等慢性病和心脑血管疾病占比分别为27.2%和14.7% [2] 市场供需矛盾 - 52.4%的带病体认为可选择的保险产品很少，49.3%需单独加费承保，40.7%遭遇保障责任除外，29.5%因无法通过健康告知被拒保 [4] - 细分群体中，73.8%的孕妈妈认为孕期保险产品有限，38%的结节青年因除外承保放弃购险，55%的银发姐姐群体认为产品较少 [4] - 75.4%的受访者愿意为承保既往症额外支付保费，年均支付意愿达4049元，反映出巨大未被满足的潜在需求 [4] 公司产品创新与AI应用 - 公司2025年累计上线214款带病体保险产品，其中34款为国内首创，37款产品支持免健告，平均1.14天上线一款产品 [6] - 公司推出行业首款免健告且保证续保5年的医疗险“看病保”、行业首款免健告母婴险“接好孕”等创新产品 [6] - 公司AI核保工具“KEYI.AI”将复杂健康险核保平均处理时间缩短80%，并为被拒保客户推荐其他适合产品 [8] 行业合作与发展方向 - 行业需利用AI与大数据技术提升核保、定价和健康管理能力，使带病体风险评估更精准、服务更及时 [6] - 公司联合18家保险公司共同发起“普惠产品联盟”，聚焦带病人群、银发人群、母婴群体等细分需求，通过AI赋能与产品共创推动普惠保险落地 [8]

行业背景与战略转向 - 中国保险行业正处于经济增速换挡与人口结构变迁背景下的深度变革期 [1] - 行业竞争核心正从“产品的丰富度”转向“需求的匹配度”，未来增长属于最懂用户的公司 [9] - 保险业总资产占比仅7%，远低于国际成熟市场20%的水平，而3.1亿老年人、超4亿慢病人群等细分群体的保障需求持续井喷 [9] 带病体保险市场机遇与挑战 - 带病体平均治疗费用8.7万元，超居民年可支配收入2倍 [3] - 75%的带病体愿意额外支付保费以承保既往疾病，市场潜力巨大 [3] - 当前带病体年度保费支出仅为3920.38元，为城镇居民人均可支配收入的7.23% [5] - 带病体面临投保困境：52.4%反映可选择的保险产品很少，49.3%需单独加钱承保，40.7%的相关疾病保障责任被除外，近3成因无法通过健康告知被拒保，2成不知晓带病体可投保产品 [6] - 年轻群体慢病发病率提高，例如1990年至2021年间，我国15-39岁人群的2型糖尿病发病率翻了一番，从每10万人140.20例上升到315.97例 [3] 水滴保的产品创新与布局 - 公司将通过全面AI化战略，升级“好产品—好服务—好理赔”全链路，深耕带病体等人群，实现从规模增长到精准匹配的价值跃迁 [1] - 2025年以来，水滴保累计上线214款带病体保险产品，其中34款为国内首创，37款产品支持免健告，平均1.14天上线一款带病体产品 [7] - 推出系列创新产品：例如首款免健告且保证续保5年的“看病保”系列、国内首款70周岁也可投保的长期收入补偿险“无忧守护失能险”、行业首款免健告母婴险“接好孕”已迭代至6.0版本 [6] - 产品创新方向是依托AI技术和大数据优势，为老年、孕期等特定细分领域的带病群体定制保险产品 [6] AI技术赋能与服务体系构建 - 公司破局之道是All in AI，自研“水滴水守大模型”已成为服务体系的“中枢神经” [10] - 衍生出AI核保专家“KEYI.AI”、智能客服“保小慧”、数字员工“帮帮”等一系列深度应用 [10] - AI核保专家“KEYI.AI”能在秒级内完成响应，简单案件40秒左右处理完成，复杂案例也能在5分钟内处理完成，准确率达到99.8% [12] - 智能客服“保小慧”已经实现了“边说边办”的沉浸式服务 [12] - 公司构建了立体的用户洞察和触达网络，包括微信服务号矩阵、小红书/抖音/视频号等内容平台矩阵、企业微信、小程序等多元线上触客渠道 [7] 理赔服务升级与生态合作 - 理赔服务体系升级为“帮帮赔”，建立“帮申请、帮审核、帮解读、帮调解”的全流程服务体系 [12] - 三年时间，“帮帮赔”服务累计处理超过20万个理赔案件，协助理赔金额突破10亿元，一次性提交理赔材料通过率近98% [13] - 2025年，已有351款产品深度接入“帮帮赔”，在AI+人工协同模式下，助力合作保司在一般理赔案件中处理时长缩短了43.3% [13] - 公司联合18家保险公司成立“普惠产品联盟”，聚焦带病体、银发、母婴等群体的保障需求，通过生态共建、AI赋能与数据共享降低创新成本 [12] - 成立“帮帮赔服务工作室”，AI数字员工“帮帮”正式入职，借助自然语言处理、情感计算和AI大数据分析能力提供服务 [13]

职场人健康状况与健康负债 - 超过70%的职场人体检结果有3项及以上异常，41%的职场人存在易疲劳、睡不好、三高、结节、颈椎病等问题 [5] - 42%的职场人睡眠质量差，34%免疫力较差易生病，33%受脱发困扰 [5] - 72%的职场人不敢看体检报告，同时每年有13.7%的职场人不参加体检，其中53%因担心发现重大疾病无法购险而回避体检 [8] 职场人经济压力与医疗支出 - 31-40岁职场人中，83%同时背负子女教育与父母医疗多重压力 [5] - 31-35岁职场人月均医疗支出金额达到1060元，是整体均值的1.5倍，患三高、结节等职场人群月均医疗支出也为平均水平的1.1倍 [5] - 即使月收入2万元的职场人，在家人重病时储备资金仅够支撑6个月生活，生活服务行业人群储备资金仅够支撑3个月 [8] 商业健康保险认知与投保趋势 - 82.3%职场人认可商业健康保险是必要医疗保障补充 [9] - "90后"成为保险消费主力群体，投保职场人平均年龄33岁，人均持有2份保单 [9] - 线上投保成为职场人主流选择，尤其受较高收入及有孩家庭青睐 [9] 重疾风险年轻化与理赔趋势 - 在19-50岁的职场群体中，35岁以下群体有重疾理赔经历的比例为30.3% [9] - 重疾理赔呈现明显年轻化趋势，19-50岁职场人中35岁以下约三成有重疾理赔经历 [2] 保险市场供需错配与投保障碍 - 职场人重疾险整体拒保率达37%，患肺结节、甲状腺疾病群体拒保率更超40% [2][11] - 职场人虽有较强的购险意愿，但实际购险比例仅为3成 [11] - 55.8%的职场人因保险条款晦涩、产品选择困难而放弃投保 [15] 带病体保险市场机遇与创新 - 我国带病体规模超过4亿人，满足其保障需求是健康险未来发展的重要方向 [11] - 2025年水滴保累计上线214款带病体保险产品，其中34款为国内首创，为204.15万带病群体提供保障 [12] - "90后"职场人期待放宽既往症限制的达42.3% [12] 保险科技应用与产品创新 - 水滴保2025年已上线近40款支持免健告的带病体保险产品，包括国内首款免健告重疾险"蓝海系列"等 [15] - 水滴保AI核保工具"KEYI.AI"可将复杂健康险核保平均处理时间缩短80%，并为被拒保客户推荐其他适合产品 [15] - 保险产品未来可向"保险+服务"模式转型，整合健康管理、医疗资源、康复服务等全链条服务 [15]

商业健康险覆盖罕见病的现状与挑战 - 罕见病患者在商业健康险中面临严重保障缺口，其获赔概率被比喻为普通人罹患罕见病的概率，多因不符合重疾险标准或被医疗险以既往症为由拒保 [1] - 国家医保目录已覆盖约100种罕见病药品，涉及42个病种，2024年医保基金为罕见病药品支付86亿元，占协议期药品总支付的7.7% [1] - 商业健康险2024年基金规模达9773亿元，理论上可与基本医保形成互补保障体系 [1] 罕见病商保保障的三大难点 - 罕见病多与遗传相关，而先天性疾病通常被商保条款排除在承保范围之外 [2] - 商保主要保障住院医疗，但罕见病治疗多发生在门诊，保障范围不匹配 [2] - 高价自费药若无法进入医院药房，商保难以触达患者，影响实际保障效果 [2] 商保承保罕见病的精算与风险逻辑 - 罕见病多与基因或遗传相关，对保司而言属于确定性风险，违背传统保险的射幸性原则，导致精算模型难以定价 [3] - 商业健康险依赖大数法则和同质风险单位，罕见病患者群体风险异质化，可能对其他投保人造成不公平 [3] - 纳入罕见病等带病体会增加"出水量"，需通过扩大保费规模（进水量）来维持蓄水池平衡 [3] 保司对罕见病承保持审慎态度的原因 - 罕见病患者基数小（中国患者超2000万，每年新增超20万），但80%为遗传性疾病，50%以上在儿童期发病，不同病种风险差异大，产品设计动力不足 [2][4] - 保司更倾向于承保高血压、糖尿病等常见慢病带病体，因其人群基数大，有助于保费规模增长 [4] - 罕见病致病机制研究不足，风险难以量化，导致保司在定价时倾向于设置更高保费和更保守的保障责任 [4] 罕见病商保产品的市场困境 - 高保费会削弱保险杠杆效果，降低产品市场竞争力和销售可行性 [5] - 若单一产品放宽罕见病核保门槛，可能引发逆向选择，导致高风险群体集中投保，影响产品可持续运营 [5] - 部分重疾险虽覆盖少数罕见病（如血友病、成骨不全症等），但多为一次性给付，保障责任终止后患者难以获得持续赔付 [7] 惠民保在罕见病保障中的角色与局限 - 超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药，全国惠民保药品适应证覆盖56种罕见病，占国内有药可治病种的65.12% [8][10] - 但部分地区惠民保对既往症赔付比例大幅削减，如某省从75%降至20%，导致患者实际获赔金额锐减 [9] - 惠民保免赔额设置较高，且分设医保内外免赔额，部分罕见病患者因无法达到门槛而无法获赔 [8] 罕见病创新药纳入商保的挑战 - 2024年下半年约40款申报商保创新药目录的药品中，一半为罕见病治疗用药或新增适应证，药企申报动力充足 [2][9] - 保司对纳入高值罕见病创新药态度谨慎，因适应证人群越少，超赔风险越大，精算动力不足 [9] - 商保特药目录主要基于商保逻辑，对患者需求和药品创新性考量较少，而国家商保创新药目录作为推荐目录，对实际产品影响有限 [10] 罕见病用药可及性的系统性问题 - 国家未出台罕见病用药目录，导致医院在引进创新药时与医保部门沟通效率低，周期长达一年 [11] - 罕见病患者治疗集中，医院在自费药占比监测下面临药事管理压力，影响药品进院 [11] - 仅不到5%的罕见病有特效药，且非所有特效药均为高值药，门诊费用"积少成多"对患者自费压力更大 [8]

健康险市场现状与规模 - 2024年健康险保费规模逼近万亿人民币 接近居民基本医保总体筹资水平 增长速度逆转前三年放缓趋势 [1] - 带病人群约4亿人 贡献60%医疗支出 但商保保费占比仅5%左右 [1] - 带病体保险保费约500亿元 主要来自惠民保 团险性质企业补充医疗保险和高端医疗险 [4] 带病体保险产品发展瓶颈 - 健康险产品数量过多但带病人群仍被系统性地排除在外 投保到理赔过程存在"可保难赔""不承诺续保"等风险 [1] - 行业缺乏长期高质量经验数据积累 难以对不同风险水平人群进行精细化识别 分层和定价 [3] - 公众对基本医保的"安全感"抑制购买健康险意愿 保司起初无动力放开非标体参保 [3] 行业转型与政策推动 - 监管部门推动健康险从"保健康人"向"保人健康"转向 要求提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [2] - 2021年银保监会发布指导意见 提出适当放宽投保条件 对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [4] - 上海 重庆等地发布文件鼓励将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围 [2] 产品创新与市场进展 - 百万医疗险从1年期短期医疗险迭代升级为6年期乃至20年期中长期医疗险 实现承诺续保 [5] - 肺结节等非标体可保医疗险问世 贡献带病体市场主要增量 [5] - 针对带病人群细化三高版 综合慢病版 甲状腺结节版和乳腺结节版等产品类别 [5] 创新药械支付现状 - 2024年创新药械市场规模预计1620亿元 同比增长16% 健康险赔付仅占7.7% [7] - 百万医疗险产品共纳入504种药品 其中国内上市肿瘤创新药占比达53% [7] - 个人现金支出占比高达49% 医保基金支出占44% [7] 未来发展挑战 - 保司对创新药械临床使用情况和替代效应缺少精准评估 特药目录纳入存在"盲目跟风"属性 [6][7] - 带病体保险需要实现风险与价格相匹配 高风险对应高保费但带病体支付意愿不足 [8] - 商保需要从被动支付者转变为医疗医药产业链"链接者" 但如何"进院"和影响医疗行为仍处探索阶段 [8]

中国商业健康保险市场结构性转型 - 市场经历三年增长放缓后于去年回暖 今年有望突破万亿规模大关 结构性转型从"保健康人"转向"保人健康"[2] "带病体"保险政策支持与市场意义 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励将老年人、既往症和慢性病人群纳入商保范围[3] - "带病体"保险发展关乎多层次医疗保障体系构建与创新药发展 需要政策端支持[3] 团险市场现状与挑战 - 2023年团险年保费规模超1000亿元 占商业医疗保险市场近三成[6] - 2024年团险对创新药械支付贡献仅10亿元 占比不足一成 远低于惠民保和百万医疗险合计45亿元(近四成)[5][7] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年因就诊量复苏和健康意识增强 部分企业赔付率甚至上涨20个百分点[5][9] - 2018-2023年团险保费年复合增长率11% 远低于百万医疗险(40%)和惠民保(105%)[8] 团险市场结构性特征 - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 覆盖企业白领支付能力好且对创新疗法接受度高[7] - 团险是除惠民保外对投保人健康限制最少的险种 覆盖相当比例带病体人群且逆向选择风险较小[7] - 国内市场上几乎从未出现单独涵盖特药责任或目录的团险产品[7] 团险改革方向与机遇 - 上海"新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用的团体健康保险产品 允许医保个人账户支付符合条件的团险产品[5] - 团险改革势在必行 需从"小额高频"的二次报销型转向大病保障 避免医疗费用滥用和支付压力增长[10][11] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易 可为创新药械销售提供新增长点[7][11]

中国商业健康保险市场回暖与结构转型 - 中国商业健康保险市场在经历三年增长放缓后去年出现回暖 今年有望突破万亿规模大关[1] - 市场正从"保健康人"向"保人健康"转型 重点覆盖患有既往症或慢性病的"带病体"人群[1] - 上海8月发布"新十八条"政策 鼓励保险机构将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围[1] 团险市场现状与挑战 - 团险年保费规模超1000亿元 占商业医疗保险市场近三成[4] - 2024年团险对创新药械支付贡献仅10亿元 占比不到一成[3][5] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年有些企业赔付率甚至上涨20个百分点[3][7][8] - 2018-2023年团险保费年复合增长率11% 远低于百万医疗险40%和惠民保105%[6] 团险市场结构性特征 - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费[5] - 团险覆盖企业白领健康意识强、支付能力好 对创新药械接受度高[5] - 团险长期定位常见病报销 低起付线和低封顶线导致高赔付率[3] - 国内市场上几乎从未出现过单独涵盖特药责任的团险产品[5] 团险市场面临压力 - 受宏观经济影响 中小企业及国有企业开始缩减团险预算[6] - 医疗费用支出上涨导致团险赔付和保费联动增长[6] - 市场竞争加剧导致供给侧产品"价值战"趋势抬升[6] - 门诊慢特病病种目录扩大使更多创新药在门诊使用 但个险产品鲜少涵盖门诊责任[5] 团险改革方向 - "新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用的团体健康保险产品[4] - 首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品 探索单位与员工"共付"方式[4] - 需要改变"全额埋单"和"医保二次报销"特征 避免医疗费用滥用[9] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易实现[10]

公司产品创新 - 泰康在线于2022年率先推出针对乳腺癌患者的带病体保险产品"好效保·粉红卫士"乳腺癌复发险 为术后患者提供防复发专项保障 [1] - 2024年6月公司上线专为弥漫性大B细胞淋巴瘤患者定制的"好效保·松青卫士"守护计划 [2] - 公司计划陆续推出多癌种远处转移保障 肺癌中晚期耐药治疗保障和泌尿专病保障等系列产品 形成更细分精准的健康保障方案 [2] 产品服务特点 - 理赔效率显著提升 案例显示从申请到10.5万元赔付款到账仅需5个工作日 [2] - 产品突破传统保险将带病群体拒之门外的模式 聚焦癌症人群术后防复发保障需求 [1] - 构建覆盖疾病全周期的带病体保险产品体系 提供从风险防护到全生命周期健康管理的全方位服务 [3] 行业发展趋势 - 保险行业从"保健康人"向"保人健康"转型 突破"保险+健康"的边界 [3] - 针对乳腺癌 甲状腺癌等高发单病种的专项保险产品成为行业创新方向 [1] - 带病体保险市场持续细分 专业化健康保障方案成为行业发展重点 [2][3]

行业趋势 - 商业健康险行业在2025年面临增长乏力问题，健康险保费收入达9774亿元，同比增长8.2%，但健康人群产品逐渐饱和，行业需寻找新增量[6] - 带病体保险成为行业新焦点，产品设计转向非标体、带病体人群，包括疾病复发险和可保一般既往症的百万医疗险[7][9] - 2022年带病体保险曾快速崛起，众安保险推出的带病体百万医疗险上线十天保费过亿，乳腺癌复发险已形成亿级规模[6][9] 产品创新 - 疾病复发险在2025年出现新尝试，泰康在线扩展"好效保"至淋巴瘤、肺癌等新病种，众安保险推出覆盖30种恶性肿瘤的"众民保·复发险"[5] - 乳腺癌复发险是当前最成功的单品，太平洋健康"粉红守护1.0"通过医院合作获取复发数据，泰康年报显示其乳腺癌+甲状腺癌复发险累计赔付超5000万，续保率超80%[11] - 众安在线"众民保"百万医疗险表现突出，2023年底至2025年2月总保费从2.7亿元增长至6亿元，但近期核保趋向保守[12][23] 市场挑战 - 带病体保险面临销售难、控费难两大难题，需先开发产品再寻找渠道，与传统保险逻辑相反[8][16] - 医院渠道开拓困难，公立医院合规风险顾虑大，太平洋健康尝试通过与上海申康医院发展中心合作解决进院问题[16][17] - 药企渠道成为突破口，国药控股旗下宸汐健康协助多家保司销售乳腺癌复发险，复用药品销售资源[18] 运营模式 - 疾病复发险控费相对成熟，选择预后好、治疗方案成熟的病种，符合保险大数法则[23] - 百万医疗险控费压力较大，众安"众民保"初期核保宽松导致带病体客户涌入，后期通过限制高血压、糖尿病并发症投保收紧风控[23] - 保司主要依靠加费、核保和核赔三种传统手段控费，通过医疗数据风控拦截高风险投保人[24][25] 发展前景 - 业内共识认为带病体保险短期内不会亏损，但长期控费能力仍属初级水平[21][22] - 行业预计未来五年市场规模有限，可能经历初期扩张后迅速萎缩，续保率不高将影响可持续发展[26][27]