首版《商保创新药目录》发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，共纳入19种药品，将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域，包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物 [2] - 全国医疗保障工作会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [1] 目录药品构成与特点 - 目录包含的19种药品信息详见表格，涵盖多种癌症、罕见病及阿尔茨海默病等重大疾病的创新治疗药物 [3] - 这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保 [4] - 例如，五款CAR-T疗法价格普遍在99.9万至129万元之间，最便宜的合源生物纳基奥仑赛定价99.9万元/针，最贵的药明巨诺瑞基奥仑赛则高达129万元/针 [4] 政策落地的挑战 - 保险公司面临如何将目录转化为具体产品责任、以及解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题 [1] - **定价合理性挑战**：精准保险定价依赖的关键数据（如患者数量、疾病发生率、疗效评估）主要掌握在药企和医院手中，保险公司获取真实、完整、标准化的数据面临巨大挑战 [4] - **风控问题**：目录纳入两款阿尔茨海默病新药，该病具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20—30万元）的特点，某地惠民保纳入后赔付率一度超过200%，引发对“逆选择”风险的关注 [5] - **资金合规挑战**：如何建立透明、合规的资金流转路径是险企与药企合作中必须解决的问题 [5] “医保+商保”一站式结算的机遇与挑战 - 全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，旨在简化理赔流程、提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据以支持风控优化 [7] - 数据孤岛长期制约行业发展，行业期待在确保隐私的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，以帮助识别带病投保、监控超适应症用药，建立风控闭环 [7] - 目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式，但保险公司担忧结算过程成为“黑箱”，导致无法解释理赔异议或满足监管数据报送要求 [7] - 上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效，全国医疗保障工作会议的定调意味着地方经验有望加速向全国推广 [8] 保险资金向创新药产业链延伸 - 政策引导保险资金向产业链上游延伸，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本” [10] - 头部险企已有相关实践：中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业；太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团及太平医疗健康基金也定向支持了多家创新药及相关产业链企业 [10] - 保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重，通过投资整合医疗资源，可推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围 [11] - 但险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性，面对创新药研发的“三个10”难题（平均仅10%项目成功、研发周期约10年、需投入10亿级资金）以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企实际操作中仍持审慎态度 [11] - 在政策引导下，国有保险公司可能进入大型医药集团股东行列以降低风险，但对中小创新医药企业等仍将保持审慎，未来预计在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域出现大量险资投资项目 [12]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种新药，涉及18家药企 [1][2] - 目录药品从通过形式审查到最终入选的比率约为16%，体现了“宽进严出”的原则 [4] - 目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者权益 [5] 目录药品构成与特点 - 从药企来源看，国产药与进口药占比大致相当 [1] - 从上市时间看，有6款新药在中国上市仅1年左右，目录中既包含2010年上市的最“早”药品，也包含2025年5月上市的最“新”药品 [1][11] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成（14种），其中包含5款CAR-T产品；此外还涵盖多款罕见病用药和2款阿尔茨海默病治疗用药 [1][8][12] - 目录内药品普遍具有四个共性：适应证人群基数小或指征明确无滥用风险、创新性高填补临床空白、疗效安全性数据充分、已有较充分的商保理赔数据 [8] 肿瘤治疗领域药品分析 - 目录纳入的14种肿瘤用药多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [8] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半 [9] - 部分药品存在治疗领域同质化，例如有4款药品均用于复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，这被认为有利于增加患者选择性和后续真实世界证据积累 [10] 罕见病与特殊领域药品 - 目录涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤、高苯丙氨酸血症(HPA)、短肠综合征(SBS)和戈谢病 [11] - 包含数款原研药已退市或填补国内临床空白的临床急需用药，例如用于HPA的盐酸沙丙蝶呤片（2010年上市）及用于戈谢病的注射用维拉苷酶β注射液（2025年5月上市） [11] - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，其适应证患者国内约4500人，具有“高价值、出险概率低”的特点，符合商保风控要求，且国内定价已为“全球最低价” [9] 慢病领域药品的纳入 - 在慢病领域创新药中，最终仅有礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药成功入选目录 [12] - 其入选原因可能与用药指征明确、需生物标志物检测、临床滥用风险小，以及老龄化带来的巨大临床需求缺口有关 [13] - 目前，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病新药的产品还很少，但目录发布后各地可能依据其更新保障责任 [13] 目录发布的影响与衔接 - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方商保产品（如惠民保）衔接及“进院”政策的落地 [4][6] - 目录内药品可不受“一品两规”限制，且有望被医保支付方式改革中的特例单议政策惠及，与“国谈药”享有类似进院政策优待 [4] - 短期看，院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场（如DTP药房）仍将是衔接重点；国家医保局也支持探索医保定点零售药店配备目录内药品 [6][7] - 目录的发布可能促使已发布或完成测算的地方惠民保产品，后续依据目录更新其特药目录等相关保障责任 [13] 商保支付的角色与展望 - 商保创新药目录是以推荐形式为市场商保主体提供参考，不同于基本医保目录的唯一支付方定位 [11] - 对于高价创新药（如CAR-T），商保支付已成为其市场放量密不可分的一环 [9] - 国家医保局明确支持商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [14]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入18家药企的19种新药 [3] - 目录中国产与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [3] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，包含5款CAR-T产品，罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药也被纳入 [3] 目录入选情况与筛选逻辑 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”，入选率约16%（24个参与谈判，19个入选）[4][6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地 [7][8] - 目录内药品挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益 [8] 目录内药品的核心特征 - 药品适应证人群基数小或用药指征明确，无临床滥用风险，且患者分布分散，商保实际赔付压力不大 [10] - 多为创新性高、填补临床空白、针对罕见病或儿童的高价药，与基本医保药品互为补充，商保预期价格杠杆效应大 [10][11] - 药品疗效和安全性数据较为充分，且多款已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保产品，商保理赔数据充分 [10][11] 肿瘤治疗用药分析 - 目录涵盖肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，该类药品因定制化、无滥用风险等特点与商保契合度高 [12] - 部分肿瘤用药存在治疗领域同质化，如多款产品均针对复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于后续真实世界研究 [12][13] 罕见病与特殊领域用药 - 目录聚焦罕见病用药，涵盖至少5种罕见疾病，如神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 包含填补国内临床空白的急需用药，如国内上市“最早”（2010年10月）的盐酸沙丙蝶呤片和“最新”（2025年5月）的注射用维拉苷酶β注射液 [14] - 慢病领域创新药因适应证人群广、赔付风险难控，仅有阿尔茨海默病治疗的两款新药（仑卡奈单抗和多奈单抗）成功入选 [15] 市场影响与支付前景 - 纳入目录的药品有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [3] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额和处方授权等方式进行风险控制 [15] - 目录发布后，可能推动各地依据其更新惠民保等商保产品的特药目录及相关保障责任 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [17]

国家首版商保创新药目录发布与深圳惠民保落地 - 2025年12月7日，国家首版商保创新药目录在广州发布，首批纳入19种高价值创新药，覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个关键治疗领域 [1] - 作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围，实现全覆盖 [1][4] 目录药品详情与特点 - 首批目录纳入的19款药品包括CAR-T等肿瘤治疗药物、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默症治疗药品 [3] - 目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，作为基本医保的补充 [3] - 涉及药企包括百济神州、卫材、礼来、辉瑞、强生等跨国药企，以及和记黄埔医药、天津红日健达康、南京绿叶制药、复星凯特、合源生物等国内生物科技公司 [2] 深圳惠民保的保障机制与服务 - 所有参保“深圳惠民保”的深圳市民，在使用目录内19种药品且符合理赔条件时均可报销，旨在减轻自费负担，打通创新药可及性的“最后一公里” [1][3] - 该产品支持“一站式结算”服务，缓解参保人垫资压力，并且对患有既往症的人群同样提供保障 [4] - 产品坚持普惠公益特性，不设年龄、职业、健康状况限制，年缴88元即可享受超400万元保额 [4] 市场影响与参保情况 - “深圳惠民保”为国家医保药品目录外的创新药费用保障缺口提供了重要补充，是深圳多层次医疗保障体系的重要组成部分 [3] - 上线三年以来，该产品2025年度参保人数已突破615万，三年累计参保人次超1800万 [4] - 承保机构表示将推动产品持续优化，让更多参保人享受政策红利 [4] 具体理赔案例印证保障实效 - 一例5岁腹膜后腔恶性肿瘤患者，通过“深圳惠民保”获赔73万余元，赔付费用大部分用于购买此次目录内的“达妥昔单抗β注射液”和“那西妥单抗注射液” [3] - 一例67岁肺恶性肿瘤患者，使用创新药“注射用芦比替定”治疗，通过该产品的“港澳药械通”费用保障获得1.86万元赔付 [3]

2025年国家医保目录调整与商保创新药目录发布 - 国家医保局于12月7日发布调整后的国家基本医保目录及首版商保创新药目录，新版目录将于2026年1月1日实施 [2][9] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[2][3] - 2025年医保国谈中，311个目录外药品通过形式审查，127个进入谈判竞价环节，谈判竞价成功率为88%，较2024年的76%有所提高 [2] 基本医保目录新增药品概况 - 新纳入药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、儿童用药等多个领域，多个罕见病药物被纳入，覆盖神经纤维瘤、地中海贫血症、血友病等适应症 [3] - 新晋全球“药王”礼来的替尔泊肽注射液（用于成人2型糖尿病）进入基本医保目录，银诺医药的同类药物依苏帕格鲁肽α注射液的糖尿病适应症也进入医保报销范围 [4] - 医保局明确表态，用于减肥的药物医保不予报销 [4] 主要药企医保国谈成果 - 恒瑞医药共有20个药物纳入新版国家医保目录，其中10个新药首次纳入，这20个药物在2025年前三季度合计销售75.54亿元，占总营收的32.57% [5] - 信达生物有7个新药纳入新版国家医保目录，目前其17个获批创新药中已有12个纳入国家医保 [5] - 康方生物其5个自主商业化自研新药的所有获批适应症均已被纳入国家医保目录 [5] 商保创新药目录设立与定位 - 2025年国谈首次设立商保创新药目录，旨在纳入超出基本医保定位但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，被视为建立多层次医疗保障体系的重要一步 [6] - 通过商保创新药目录形式审查的品种有121个，进入价格协商环节的药品有24个，最终18家企业的19个药品纳入目录 [6] 商保创新药目录入选重点药品 - 5个CAR-T（嵌合抗原受体T细胞疗法）药物悉数中选，这些药物主要用于血液肿瘤治疗，此前一针价格往往上百万元 [1][6] - 百济神州有两个药物进入目录，分别是用于治疗高危神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液和用于治疗胆道癌的注射用泽尼达妥单抗 [6] - 两个阿尔茨海默症新药均被纳入，分别是卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗 [7] - 目录还纳入数个罕见病药品，如北海康成治疗戈谢病的注射用维拉苷酶β，以及武田治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽 [7] 商保创新药目录落选药品 - 诺和诺德的司美格鲁肽片（用于成人2型糖尿病）单独申报商保目录但落选 [8] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗（“O药”，用于多种实体瘤）申报了基本医保和商保双目录但落选 [8] - 卫材与先声药业各有一个用于治疗失眠症的新药申报了双目录但落选 [8]

2025年国家医保“双目录”调整核心概览 - 2025年国家基本医保目录与首版商保创新药目录协同发布，旨在满足多元化用药需求并破解高值创新药可及性难题 [1] 基本医保目录调整详情 - 目录成功新增114种药品，调出29种药品，调整后目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[5] - 新增药品中一类创新药达50种，总体谈判成功率为88%，较2024年的76%显著提高 [1][5][9] - 新增药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域，并纳入三阴乳腺癌、胰腺癌等重大疾病及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药，弥补了保障空白 [5][9] - 新增药品中包含超过20种单抗注射液，如赛诺菲的艾沙妥昔单抗、泰诺麦博的斯泰度塔单抗等 [9] - 纳入多个明星品种，包括礼来的替尔泊肽注射液（用于成人2型糖尿病）以及众生睿创的全球首款靶向流感病毒PB2蛋白的抑制剂昂拉地韦片 [9] - 新增多个中药创新药，例如以岭药业的芪防鼻通片（用于治疗持续性变应性鼻炎）[10] - 自2018年以来，国家医保局通过目录调整累计调入949种新药，医保基金为谈判药支出超4600亿元，拉动销售超6000亿元 [5] - 新版目录将于2026年1月1日起执行，未成功续约药品有6个月过渡期，医保基金可支付至2026年6月底 [5] 商业健康保险创新药品目录详情 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，涉及18家药企，其中包括9个1类新药 [11] - 目录重点纳入临床价值大、创新程度高但超出基本医保保障范围的药品，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等领域 [1][11] - 目录特点包括：支持创新导向（纳入CAR-T、TCE疗法、双抗等前沿疗法）、关注重点领域（阿尔茨海默病、儿童罕见病）、明确与基本医保的保障边界 [11] - 目录包含5款CAR-T产品，分别为复星凯瑞的阿基仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛、驯鹿生物的伊基奥仑赛、合源生物的纳基奥仑赛及恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液 [12] - 目录包含两款阿尔茨海默病新药：卫材的仑卡奈单抗注射液和礼来的多奈单抗注射液 [13] - 目录纳入北海康成的注射用维拉苷酶β，为首个国产戈谢病酶替代疗法 [13] - 百济神州是唯一一家有两款产品（达妥昔单抗β注射液、注射用泽尼达妥单抗）进入该目录的药企 [13] - 商保目录明确不涵盖已进入基本医保目录的靶点药物（如PD-1），突出了对发生率较低的灾难性疾病的保障趋势 [13] 目录执行与落地安排 - 各省医保部门需指导企业在2025年12月底前完成新增药品在省级采购平台的挂网，挂网价不得高于目录支付标准 [6] - 医保定点医疗机构原则上需在2026年2月底前召开药事会，调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床用药 [6] - 医保支付需符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围，支付范围不影响临床医师合理用药 [6][7] 对医药行业的影响 - 目录调整优化（如建立年度动态调整机制）缩短了新药从上市到纳入医保的时间，将激励药企加大创新研发投入，更加注重药物的创新性和临床价值 [10] - 更多新药进入目录将提升临床用药水平，有效提振医药行业加大研发创新的信心 [8]

行业政策与市场准入 - 《商业健康保险创新药品目录（2025年）》于12月7日正式发布 [1] - 目录共纳入来自18家创新药企业的19款药品 [1] 公司产品与市场地位 - 百济神州是唯一一家有两款产品进入该目录的创新药企 [1] - 公司纳入目录的两款药品为达妥昔单抗β注射液以及注射用泽尼达妥单抗 [1]

商保创新药目录价格协商概况 - 预计今年共20余款药品参与商业保险创新药目录价格协商 [1] - 价格协商时间从今日下午持续到明日 [1] - 目前已有约十家药企进入今日下午价格协商会场 [1] 参与企业及药品信息 - 百济神州携多款药品入场，包括注射用泽尼达妥单抗、达妥昔单抗β注射液以及注射用贝林妥欧单抗，均已通过商保创新药目录初审 [1] - 百济神州的贝林妥欧单抗是同时申报商业保险和国家医保谈判的品种 [1] - 另有五大CAR-T品种企业以及绿叶制药、新时代药业等多家公司进入会场 [1]

商保创新药目录初审情况 - 121款创新药通过商保创新药目录初步形式审查 其中约80款同时申报基本医保目录和商保创新药目录 占商保创新药初审目录六成左右 [2][5] - 约40款药品仅申报商保创新药目录 占商保创新药初审目录不到四成 主要包括罕见病用药 CAR-T产品等高价创新药 [3][5][6] 仅申报商保目录药品特征 - 罕见病治疗用药占比约50% 涉及神经母细胞瘤 血友病A/B等十余种罕见病 年治疗费用最高达250万元 [5][6] - 抗肿瘤药物包括两款"百万抗癌药"CAR-T产品 新一代CD19靶向免疫治疗国产新药 国内首个治疗白血病ADC药物 [6] - 超过10款为2024年6月及之后获批药品 包括全球新药 儿童用药及填补国内临床空白的仿制药品 [8] 药品申报策略分析 - 部分药品因定价显著超过基本医保阈值采取"单目录"申报 如胆道癌新药泽尼达妥单抗中国价格已是全球最低价（最低国际参考价格26%） [5][6] - 真实世界证据不足的药品选择单目录申报 如渐冻症治疗新药有效性和安全性尚待进一步确证 [7] - 药企通过"先商保后医保"准入方式 待真实世界数据积累充分后再推动进入基本医保目录 [8][9] 商保目录与惠民保衔接 - 药企申报时普遍引用惠民保纳入情况作为证据 但地方惠民保存在特药赔付能力差异 覆盖以肿瘤药为主等问题 [10][11] - 商保创新药目录将体现与基本医保目录错位保障 重点纳入基本医保适应证之外或满足差异化治疗需求的创新药 [7][11]

商保创新药目录初审情况 - 121款创新药通过商保创新药目录初步形式审查 其中约80个药品同时申报基本医保目录和商保创新药目录 占商保创新药初审目录六成左右 [3][7][8] - 约40款药品仅申报商保创新药目录 占商保创新药初审目录不到四成 主要包括罕见病用药 抗肿瘤药物等五类高价创新药 [4][5][8] 仅申报商保目录药品特征 - 罕见病用药占比约50% 涉及神经母细胞瘤 血友病A/B等十余种罕见病 年治疗费用高昂 如注射用维拉苷酶α年费用约145万元 艾度硫酸酯酶β注射液年费用约97万元 [8] - 抗肿瘤药物包括两款CAR-T产品 新一代CD19靶向免疫治疗国产新药 国内首个治疗白血病的ADC药物 部分药品国内定价已是全球最低价 如注射用泽尼达妥单抗中国价格为全球最低价的26% [8][9] - 部分药品因真实世界证据不足或刚获批上市选择单目录申报 超过10款为2024年6月及之后获批药品 包括全球新药和儿童用药 [10][11] 商保目录与基本医保目录关系 - 商保创新药目录为不符合基本医保"保基本"定位或价格超门槛的创新药提供过渡性选择 部分药企采取"先商保后医保"准入方式 待真实世界数据积累后再评估进入基本医保 [8][11] - 商保目录覆盖两类创新药：基本医保目录适应证之外填补临床空白的新药 以及基本医保目录内已有适应证但能满足差异化治疗需求的创新药 [10] 商保目录评审与落地 - 通过形式审查的药品将进入专家评审阶段 9-10月同步开展价格谈判/协商 商保评审专家对目录准入和价格协商具有重要决策权 [13][14] - 药企从适应证人群 赔付上限 创新性 临床应用 惠民保纳入情况等多维度论证药品适配商保 但商保目录与地方惠民保落地衔接仍需考虑进院支持 推广成本等因素 [14][15]