医疗保障体系建设 - 建成世界规模最大的基本医疗保障网 覆盖超过13亿人 [1] - 全国基本医疗保险参保约13.27亿人 参保率稳定在95%以上 [3] - 形成以基本医疗保险为主体 医疗救助为托底 补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架 [2] 医保服务效能提升 - 跨省异地就医直接结算人次达2.38亿 跨省住院费用直接结算率超90% [2] - 医保帮扶政策累计减轻农村低收入人口费用负担超6500亿元 [3] - 长护险覆盖1.9亿人 累计惠及超200万名失能群众 减轻护理服务费用负担超500亿元 [3] 医药创新突破 - 2024年批准上市创新药达48个 在研新药数量跃居全球第二位 [5] - 特宝生物成功研制全球首个Y型40KD聚乙二醇长效干扰素α—2b注射液 实现国产化替代 [4] - 2025年上半年批准上市创新药已近40种 行业从跟随式创新迈向原创性突破 [5] 公共卫生体系建设 - 建成全球规模最大的传染病网络直报系统 覆盖1041所哨点医院 [6][7] - 艾滋病感染者治疗覆盖率和成功抑制率均超过95% [7] - 一般人群乙肝病毒表面抗原阳性率下降到5.86% 5岁以下儿童降至0.3% [7] 疾病防治成效 - 累计发现并治疗超800万名肺结核患者 成功治疗率保持在90%以上 [7] - 国家免疫规划疫苗达14种 可预防15种传染病 适龄儿童接种率保持在90%以上 [8] - 2024年开展儿童脊灰灭活疫苗补种 共接种1320.62万人 [8] 健康指标提升 - 人均预期寿命从35岁提高到79岁 居民主要健康指标位于中高收入国家前列 [1] - 成为全球医疗服务可及性和质量指数排名中进步幅度最大的国家之一 [1] - 生育保险覆盖2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇达9614.32万人次 [3]

政策背景与核心观点 - 上海七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，包含五方面18条措施，旨在强化商业健康保险与基本医保协同，加速创新药械普及应用，推动生物医药产业高质量发展 [1] - 该政策是对2023年上海支持创新药械发展的28条措施的深化升级，系统构建商业健康保险与生物医药产业创新"双向赋能"机制 [1] - 政策具有前瞻性和务实性，对患者、医疗机构、医保及产业四方均有重要意义，助力上海打造世界级生物医药产业集群 [1] 政策亮点 支付机制创新 - 探索医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，突破单一支付主体局限 [3] - 明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标，鼓励医疗机构使用医保目录内创新药械，支持特例单议申报 [3] - 探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械可及性和可负担性 [3] - 允许个账划扣购买团体健康保险，覆盖更多投保人群，鼓励用人单位为员工及亲属投保团体健康保险 [4] 数据赋能 - 升级卫生健康数据共享功能，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持 [4] - 加强医保数据应用于商保结算，推进医疗机构、商保产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖 [4] - 通过医保数据共享，为"一老一小"、"带病慢病"等特定群体精准定价提供基础，推动保险产品多元化发展 [4] 服务模式创新 - 鼓励商保与医疗机构、家庭医生合作，提供预防、诊断、治疗、康复、慢病管理等全周期健康管理服务，实现从事后理赔到事前防控的转变 [4] 监管创新 - 探索建立"监管沙盒"试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品开展风险可控的创新试点 [5] - 加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止"伪创新"和"乱创新" [5] 政策落地挑战 - 需构建保险机构与药企的谈判及合作机制，包括谈判流程搭建、支付方式确定和法律建设 [6] - 需明确"创新药"范围，避免商保目录纳入失衡引发赔付风险，建议以临床价值为核心的评价体系 [6] - 需平衡城市定制性保险的保费收入、赔付支出、保障范围与服务质量，确保长期稳定运行 [6] - 需关注数据安全，建立数据共享的激励机制和容错机制 [7] - 需协调多部门利益，加强顶层设计，设立跨部门协调小组和工作联席会议制度 [7] 政策意义与借鉴 - 上海七大部门联合推进政策，为其他地区提供多部门协同的借鉴经验 [7] - 数据共享机制值得推广，完善医疗、医保和商保数据共享维度，促进创新药械与商保结合 [8]

近年来，居民健康管理意识显著提升，对医疗保障的需求也日益呈现出多样化的特征。在这一背景 下，介于基础医疗险和高端医疗险之间的中端医疗险产品，逐渐在保险市场中崭露头角，成为保险机构 竞相追逐的热门领域。尤其是去年以来，随着医保支付方式改革的逐步深入，给中端医疗险带来了巨大 的发展机遇，大型头部保险机构纷纷发力，陆续推出中端医疗险产品。 从更深层次来看，中端医疗险需求提升是多层次医疗保障体系建设的必然结果。一方面，在基本医 疗保险保基本的前提下，消费者对医保外用药、更为舒适的就医环境、更好的医疗资源等需求增加；另 一方面，高端医疗险虽然能够提供优质的医疗服务，但偏高的保费让大多数消费者望而却步。在这样的 市场环境下，头部保险公司纷纷发力推出中端医疗险产品，保障范围从传统的"治病救命"扩展到了"就 医品质"，满足了部分消费者对高品质医疗服务的追求。有研究机构预测，市场规模乐观估计可达千亿 元级别。如平安健康险发布的数据显示，2024年该公司中高端医疗险产品新单客户数同比增长445%。 应该说，大型保险公司竞相入局中端医疗险市场赛道，对消费者来说有了更多的选择，满足人们对 多层次医疗体系的需求。但综合看，目前中端医疗 ...

7月1日，国家医保局联合国家卫生健康委出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称 《若干措施》）发布。其中提出的"增设商业健康保险创新药品目录"备受关注。 在当日国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示："基本医保和商 业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。《若干措施》提出了加强对创新药研发支 持，支持创新药进入医保药品目录和商保创新药目录，鼓励创新药临床应用，提高创新药多元支付能 力，以及强化组织保障等5方面16条具体举措。未来一段时间，将为支持我国创新药的高质量发展提供 积极助力。" 《若干措施》提出，适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳 入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医 疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。 商保重要性日益凸显 数据显示，我国基本医保体系已覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%。2024年，医保基金支出达 2.97万亿元，为医疗体系运行和医药产业发展提供了坚实保障。自2018年以来，149种创新药（主要为1 类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%。 ...

监管新规出台背景 - 金融监管总局于7月31日发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 全面规范城市商业医疗险业务[1] - 新规旨在推动业务可持续健康发展 保护保险消费者合法权益[1] 产品定位与属性 - 明确城市商业医疗险为基本医保的有益补充 在我国多层次医疗保障体系中具有重要功能定位[2] - 强调产品需突出普惠定位 同时坚守商业属性 遵循市场化运作原则[3][4] - 要求保险公司自主经营 人民群众自愿投保 实现普惠性与商业性平衡[4] 市场发展现状 - 截至2024年10月末全国共推出298款产品 2024年新增12款较2023年29款增速放缓[7] - 快速发展过程中面临保障责任不清 定价基础薄弱 产品高度同质化等问题[3] - 存在较高赔付率及"死亡螺旋"风险 即因逆选择导致健康人群退出 保费上涨 产品难以为继[7] 产品管理与定价要求 - 要求基于疾病发生率 赔付率 费用率等历史数据科学厘定费率 并在精算报告中详细列示[7] - 需遵循风险对价原则 基于年龄 性别 健康状况等因素实现差异化定价和责任分级[7] - 定期开展损益核算和精算回溯 根据实际赔付情况调整保险责任和费率[8] 市场秩序与竞争规范 - 禁止低价无序"内卷式"竞争 不得进行垄断性 排他性销售[9] - 不得预先设定赔付率或设置基金池 不得对已签订合同赔付条件进行当年调整[9] - 共保体需建立集体决策机制 主承保公司应向其他承保公司共享承保及理赔明细数据[9] 销售与服务管理 - 加强产品销售适当性管理 全面准确解读产品功能 防止夸大责任或隐瞒免责条款等误导行为[10] - 需落实核保和理赔工作 完整记录客户信息 疾病种类 治疗方式 药械清单等数据并进行分析研究[10] 行业影响与发展方向 - 新规为健康险行业创新发展提供明确方向 推动从"低价+统一保障"向"精准定价+精细管理"转型[11] - 鼓励产品分层供给和支付方式改革 为健康险公司提供更大产品设计空间[11] - 推动行业摆脱"重营销 轻风控"粗放模式 实现向高质量 可持续发展的战略升级[11]

政策规范与监管要求 - 国家金融监督管理总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》以规范城市定制型商业医疗保险业务并推动其可持续发展 [1] - 要求保险公司遵循公平竞争原则开展业务 不得搞低价无序内卷式竞争或垄断性排他性销售 [7] - 明确禁止违背商业保险经营原则 包括预先设定赔付率或设置基金池 不得对已签订合同的赔付条件进行当年调整 [8] - 要求各金融监管局强化属地指导和监管责任 加强可行性论证和风险评估 条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进 [9] 产品发展与市场现状 - 惠民保作为基本医保的重要区域性补充 在多层次医疗保障体系中承担衔接基础保障与个性化需求的重要职能 [2] - 市场新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落 产品从最初卷价格转向重普惠 [4] - 在报告统计的193款产品中 51款提供两种投保版本 但属于一城一策的产品仅有85款 部分省市存在多款产品并行问题 [7] - 地级行政区中仍有199个城市存在惠民保缺口 产品具有很强的地域属性 各地政府参与度存在较大差异 [8] 运营数据与服务升级 - 上海沪惠保4年累计参保人数突破2600万人次 截至2025年3月底累计赔付金额超22亿元 [3] - 电子诊疗数据应用率从首年65%提升至90% 平均结案时效优化至当天完成 [3] - 2024年打通上海市质子重离子医院直赔服务 已为93名参保人提供约1630万元垫付赔款 [3] - 2023年仅53款产品公布参保率 均值为18.9% 与2022年相比呈下降趋势 多数产品面临续保压力 [5] 定价机制与可持续发展 - 要求保险公司根据疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据科学厘定费率 并在精算报告中详细列示 [5] - 遵循风险对价原则实现差异化定价 基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组 [6] - 定期开展损益核算和精算回溯 根据实际赔付与预计赔付的偏差合理调整保险责任和费率 [6] - 通过增加健康管理服务、降低免赔额、可使用医保账户缴费等方式提升参保率和续保率 [5] 行业影响与发展方向 - 规范发展的惠民保可提升保障体系韧性 使医保基金更多聚焦基础托底功能 形成梯次保障架构 [2] - 商业医疗保险和相互保险有望在带病体保障、区域定制服务等领域不断创新 [6] - 要求相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别 避免模糊或混淆二者关系 [9] - 产品迭代迅速 不断纳入新保障责任 为被保险人提供更丰富保障 [3]

中共中央政治局会议民生保障政策 - 强调扎实做好民生保障工作 落实惠民政策 健全分层分类社会救助体系 [1] 南通市老龄化社会救助体系 - 南通市60周岁以上户籍人口266.79万 占比超35% 80周岁以上45.18万 占老年人口16.93% [3] - 建立物质帮扶+精神慰藉双重支持体系 政府将居家养老服务支出纳入财政预算 按月为困难老年人提供补贴 [3] - 推行城市边缘困难群体动态识别机制 建立经济状况+身体评估+家庭结构三维识别体系 [3] - 低龄老年志愿者服务组织超20个 小老人服务老老人机制见效 年志愿探访服务超8万次 [4] - 近45万老年人接受过居家养老上门服务 占全市老年人比重近20% 支持近300家养老机构延伸开展居家服务 [4] 萍乡市资源枯竭型城市救助措施 - 通过公益性岗位兜底安置困难职工 开发社区环境监督员等低技能岗位 采用弹性工时+绩效工资模式 [6] - 开展家政 电商 种植养殖等技能培训 网格化配备一员三长实现服务全覆盖 [6] - 线下定期走访+智慧平台线上接收诉求 重点关注独居老人 重病患者等特殊群体 [6] 青海省多层次医疗保障体系 - 构建多层次医疗保障体系 全额资助特困人员 定额资助低保对象参保 [8] - 慢性肾功能衰竭纳入门诊慢特病报销 按城乡居民医保住院政策报销 无起付线 年最高支付限额10万元 [7] - 重点救助对象政策内剩余医疗费用按90%救助 年最高救助限额1万元 [7] - 实现基本医疗保险 大病保险 医疗救助同步一单式结算 三重报销自动完成 [8] - 建立医保 民政 农业农村部门监测预警数据共享机制 按月推送数据 [8]

民生保障政策 - 中共中央政治局会议强调要扎实做好民生保障工作，落实惠民政策，健全分层分类社会救助体系 [1] - 社会救助是保障基本民生、促进社会公平、维护社会稳定的兜底性、基础性制度安排 [1] 江苏南通养老服务体系 - 南通市60周岁以上户籍人口266.79万，占比超35%，80周岁以上45.18万，占老年人口的16.93% [3] - 崇川区建立"物质帮扶+精神慰藉"双重支持体系，为低保、特困等困难老年人提供补贴 [3] - 南通市近45万老年人接受过居家养老上门服务，占全市老年人比重近两成 [4] - 南通市支持近300家养老机构延伸开展居家社区养老服务，27家机构承接运营47家区域性养老服务中心及706家社区居家服务站 [4] 江西萍乡困难职工安置 - 萍乡市通过公益性岗位兜底，开发社区环境监督员等低技能门槛岗位，采用"弹性工时+绩效工资" [6] - 青山镇配备"一员三长"网格体系，实现服务群众全覆盖，网格员通过线上线下方式接收群众诉求 [6] - 社区为困难职工提供就业帮扶，如李相良通过就业之家平台获得保安岗位，月工资2200元 [5][6] 青海西宁医疗保障 - 青海省构建多层次医疗保障体系，全额资助特困人员，定额资助低保对象参保 [8] - 尿毒症患者透析费用报销比例达90%，年自付费用从7万多元降至不到8000元 [7] - 实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一单式"结算，患者只需刷社保卡即可完成三重报销 [8] 社会救助实施效果 - 南通孤寡老人董水平每月可获得1620元退休工资、1239元低保、300元养老服务额度及特别扶助金等 [2] - 江西下岗工人李相良夫妇每月低保1036元，加上工资2200元和年救助金2500元，生活有保障 [6] - 青海尿毒症患者许富存透析费用自付比例大幅降低，社区还为其办理了低保 [7][8]

日前，国家金融监督管理总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通 知》），规范城市定制型商业医疗保险业务，推动这一普惠性商业保险产品实现可持续发展。城市定制 型商业医疗险在业内俗称"惠民保"，由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作，对于分散 和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用。 扩面提质突出普惠性 近年来，保险业围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化"惠民保"产品供给，及时将医疗新技术、新药 品、新器械应用纳入责任范围，为人民群众提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服 务。 众惠财产相互保险社董事长李静认为，"惠民保"作为基本医保的重要区域性补充，在多层次医疗保障体 系建设中承担着衔接基础保障与个性化需求的重要职能，是连接基本医保与商业健康险的纽带。"惠民 保"在一定程度上缓解了公众面对高额医疗费用的负担，有助于拓展保险的深度和广度，也引导公众进 一步关注商业保险。因此，规范发展的"惠民保"可提升保障体系韧性，使医保基金更多聚焦基础托底功 能，形成"基本医疗保险广覆盖、城市商业医疗险精准补充"的梯次保障架构。 今年4月下旬，2025年度 ...

医保覆盖与报销 - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次是2020年的1.6倍 [1] - 全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元 [9] - 10种门诊慢特病实现跨省异地直接报销 [9] 生育保险保障 - 截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 [3] - 全国近6成统筹地区可将生育津贴直接发放给生育女职工 [3] 长期护理保险 - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 [5] - 制度重点解决失能人员长期照护问题 [5] 门诊共济机制 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制 [7] - 职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属，超一半地区实现全国范围内家庭共济 [7] 医保目录与监管 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [9] - 持续打击各种形式的欺诈骗保行为 [9] 低收入群体帮扶 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 [11] - 减轻低收入群体医疗费用负担超6500亿元 [11]