2025年国家医保目录调整核心内容 - 2025年国家基本医保目录新增114种药品，其中111种为近五年内获批的新药，一类创新药数量创历史新高 [1] - 首次设立《商业健康保险创新药品目录》，包含19种创新药，从121种申报药品中筛选谈判确定 [1][4] - 目录调整旨在通过“医保保基本、商保补短板”的“双目录”组合，构建多层次医疗保障体系，降低患者负担并促进药企研发 [7] 基本医保目录调整分析 - 新增药品中超过七成为国产创新药，且在某些领域已走在国际前列 [1] - 新增药品重点关注临床价值高、创新水平高的品种，包括填补乳腺癌、肺癌等领域临床用药空白的创新药 [1] - 五年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比，从2019年的32%大幅提高至2024年的98% [3] - 2025年创新药医保谈判成功率超过90%，药品价格降低但获得了更大的市场以支撑持续创新 [3] 商业健康保险创新药品目录分析 - 商保目录中肿瘤药占比较高，包含5种CAR-T疗法和2种TCE疗法，另有少量罕见病药及治疗阿尔茨海默病的慢性病用药 [5] - 目录内药品价格较高，例如CAR-T疗法一针费用约100万元，设立该目录旨在通过商业保险提供支付途径，填补基本医保保障空白 [5] - 该目录为医院使用高价创新药提供了政策支持，有助于缓解因医院考核指标（如次均费用）对使用高价药的限制 [6] - 目录的发布标志着支持创新药发展的全链条政策体系正式运行，涵盖研发、准入、应用及支付等环节 [7] 具体药品案例与影响 - 一款国产针对三阴性乳腺癌的靶向药在获批上市后，于2025年被纳入基本医保目录，患者月费用从约3万元大幅降低并可报销 [2] - 此前，针对三阴性乳腺癌仅有一款进口药物，年费用超过70万元且未纳入医保 [2] - CAR-T等高价创新药进入商保目录后，患者自付费用将大幅降低，使得急需治疗的患者能够用上“救命药” [6][7] - 政策鼓励了高价创新药的临床使用，药企能获得合理回报并反哺研发投入 [7]

国家医保药品目录更新 - 国家医保局与人力资源社会保障部公布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，将于2026年1月1日起在全国范围内正式实施 [1] 新版国家医保目录调整详情 - 新版国家医保药品目录新增114种药品，其中包含50种1类创新药 [1] - 目录同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品 [1] - 调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [1] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升 [1] 商业健康保险创新药品目录 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品 [1] - 该目录与基本医保形成较好的互补衔接 [1] - 此举为推动商业保险与基本医保错位发展、建立多层次医疗保障体系奠定基础 [1]

新版国家医保药品目录发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日公布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，两项目录均将于2026年1月1日起在全国正式实施 [1] 国家医保目录调整详情 - 新版国家医保药品目录新增114种药品，其中包含50种1类创新药 [1] - 目录同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品 [1] - 调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [1] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升 [1] 商业健康保险创新药品目录 - 首版商业健康保险创新药品目录共纳入19种药品 [1] - 该目录与基本医保形成较好的互补衔接，为推动商业保险与基本医保错位发展、建立多层次医疗保障体系奠定基础 [1]

2025年国家医保及商保创新药目录调整核心摘要 - 国家医保局与人社部完成2025年国家基本医保药品目录调整及首版商业健康保险创新药品目录制定工作，新版目录将于2026年1月1日全国实施 [1][2] 国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录(2025年)调整详情 - 目录新增114种药品，其中包括50种1类创新药，同时调出29种临床无供应或可被更好替代的药品 [1] - 调整后目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [1] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域保障水平得到明显提升 [1] - 此次为国家医保局成立以来的第八次目录调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制 [1] 商业健康保险创新药品目录(2025年)内容与意义 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤与戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默病治疗药品 [2] - 该目录与基本医保形成较好互补衔接，有助于厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，为建立多层次医疗保障体系奠定基础 [2] 政策影响与行业展望 - 更多新药进入目录将稳步提升临床用药水平，并有效提振医药行业加大研发创新的信心 [2] - 相关部门将进一步细化政策、加强管理，以保障参保人合理的临床用药需求 [2]

国家首次发布商保创新药目录 - 国内首次发布《商业健康保险创新药品目录(2025年)》，由国家医保局主导制定，聚焦创新程度高、临床价值显著但超出基本医保“保基本”定位的药品，如高价肿瘤创新药、基因治疗药物、部分罕见病特效药等 [1] - 目录与基本医保目录形成互补，旨在满足患者用药需求、支持创新药产业发展、健全多层次医疗保障体系并减轻基本医保负担 [1] - 共有121个药品通用名通过形式审查，最终18家创新药企业的19种药品成功纳入，首版目录“海选”入选率约15.7% [1] 入选药品特点与导向 - 目录选品体现了支持医药技术进步成果的导向，并关注重点领域，包括适应人口老龄化趋势的药品（如阿尔兹海默症用药）以及多发生于儿童的罕见病用药（如戈谢病、神经母细胞瘤用药） [2] - 罕见病领域，北海康成的入选药品“戈芮宁”为国内首个本土自主研发生产的酶替代一类创新药，于2024年5月在国内获批上市，适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者 [2] - 肿瘤治疗领域，五款国产CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）产品被纳入目录，涉及上海药明巨诺、南京驯鹿生物、科济药业全资子公司恺兴生命科技、合源生物科技、复星医药子公司复星凯瑞等5家企业 [2] 对CAR-T疗法及产业链的影响 - CAR-T疗法在部分疾病治疗中疗效突出，纳入目录为其新增了支付途径，有望显著降低患者自付压力，提升产品可及性与可负担性，进一步拓宽市场覆盖范围 [3] - 支付端开放提升了商业可及性，在健康需求攀升的背景下，为医药健康行业带来关键发展契机 [3] - CAR-T产品进入目录具有里程碑意义，不仅直接惠及患者，更将对全产业链产生深远积极影响；随着未来产能扩大和国内产业链成熟，将考虑引入更多国内供应商，构建稳健高效的供应链生态以支撑产品快速规模化落地 [3]

医保“双目录”政策概览 - 国家医保局于2025年12月7日正式印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《商业健康保险创新药品目录》，自2026年1月1日起实施[3] - 此次调整是2018年以来第8次医保目录动态调整，核心变化在于从单一的基本医保目录转变为“基本医保目录+商保创新药目录”的双目录结构[5] - 商保创新药目录旨在重点纳入未被基本医保覆盖但具有重大临床价值的高值创新药，以完善多层次医疗保障体系[5] 基本医保目录调整详情 - 2025年版国家基本医保目录中，乙类药品数量从2024年的2520种增加至2614种，净增94种[3] - 基本医保目录的定位是“保基本”，可报销50%至80%的医疗费用，但许多高价原研药和创新药因价格原因无法纳入[3][5] 商保创新药目录内容分析 - 首版商保创新药目录共纳入19款药品[2][10] - 目录药品结构高度聚焦：14款为肿瘤治疗药物，2款为阿尔茨海默病治疗药物，3款为罕见病用药（如戈谢病、神经母细胞瘤用药）[2][6][13] - 目录包含多款高价CAR-T细胞疗法，例如阿基仑赛注射液（奕凯达，参考价120万元）、伊基奥仑赛注射液（福斯泽，参考价116万元）、泽沃基奥仑赛注射液（参考价115万元）等[8][17] 药品价格与支付机制 - 纳入商保创新药目录的药品需经过“医保局-商保公司-药企”三方议价，预计价格降幅在20%至40%之间[2][21] - 价格下降是针对保险公司的折扣价，有助于降低健康险的赔付金额，并可能带动保费下降[21] - 商保创新药目录内药品的医保基金不予支付，且不计入医疗机构基本医保自费率指标及集采监测范围[23] - 相关药品的应用病例可不纳入DRG/DIP医保按病种付费范围，消除了医院使用高价药的支付限制[22][23][24] 对消费者与行业的影响 - 政策鼓励实现“医保+商保”一站式结算，首个结算中心已在北京协和医院试点运行，可实现“免材料、秒报销”[25] - 支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并探索接入“医保药品云药房”[23][24] - 商保创新药目录可作为商业健康保险（如惠民保、百万医疗险）特药清单的基础，促使不同险企的基础保障目录趋于统一和规范化[25] - 通过推动创新药使用与费用降低，结合多层次医疗保障体系，旨在让患者获得更好的医疗服务并减轻负担[28]

国家医保目录调整与商保创新药目录发布 - 国家医保局发布2025年国家基本医保、生育保险和工伤保险药品目录调整结果，并首次发布商业健康保险创新药品目录 [1] 医保战略购买导向与成效 - 医保战略购买旨在建立支持真创新、支持差异化创新的鲜明导向 [1] - “十四五”期间，医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [1] - 通过集采、目录谈判等手段推动医疗费用回归合理 [1] - 7年来，835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [1] - 连续八年调整目录，累计调入949种新药，医保基金为协议期内谈判药支出超4600亿元，拉动销售超6000亿元 [1] - 每年数万亿元医保资金通过优化支出结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度 [1] 2025年医保目录调整关键数据 - 本次目录调整新增114种药品，其中包含50种1类创新药 [2] - 今年医保目录谈判总体成功率为88%，较2024年的76%明显提高 [2] - 本次调整调出29种临床无供应或可被更好替代的药品 [2] - 调整后目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域保障水平得到明显提升 [2] 首版商保创新药目录发布 - 国家医保局会同国家卫健委落实政府工作报告要求，出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录 [3] - 商保目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，供多层次医疗保障体系参考使用 [3] - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤与戈谢病等罕见病治疗药品，以及阿尔茨海默病治疗药品 [3] - 商保目录与基本医保形成互补衔接，有助于厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，为建立多层次医疗保障体系奠定基础 [3]

国家及商保创新药目录发布核心要点 - 国家医保局与人力资源和社会保障部发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》[1] - 首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》同步发布，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品[1] - 共有24个药品参与价格协商，最终19个成功纳入商保创新药目录，成功率约79%[1] 商保创新药目录纳入药品分析 - 被纳入的19个创新药包括5款CAR-T细胞疗法、6款罕见病创新药以及唯一入选的免疫肿瘤药物等[1] - 肿瘤治疗领域药物在目录中数量最多，抗肿瘤药及免疫调节剂合计有14款，占比近74%[5] - 目录还纳入了两款阿尔茨海默病治疗药物，分别为礼来的多奈单抗注射液和卫材中国的仑卡奈单抗注射液[7] CAR-T细胞疗法的纳入情况 - 5款CAR-T细胞疗法（阿基仑赛、泽沃基奥仑赛、伊基奥仑赛、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛）被纳入商保创新药目录[2][3] - 国内已有7款CAR-T细胞疗法获批上市，但因百万元级别的高治疗费用，患者可及性低[2] - 过去四年，CAR-T疗法曾四度尝试进入国家医保目录但均未成功，业界流传国家医保谈判“50万不谈，30万不进”的说法[2] - 今年有3款CAR-T疗法（纳基奥仑赛、伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛）进入了新版国家医保目录初审名单，但最终未出现在正式目录中[4] 具体药品及企业信息 - 唯一入选商保创新药目录的免疫肿瘤药物是百时美施贵宝的CTLA-4抑制剂伊匹木单抗注射液（逸沃），入选适应症为其与PD-1抑制剂纳武利尤单抗（欧狄沃）的联用方案[5][6] - 纳入的6款罕见病创新药包括：治疗神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液（百济神州）和那西妥单抗注射液（赛生医药）[8][10] - 其他罕见病药品为：治疗高苯丙氨酸血症的盐酸沙丙蝶呤片（新时代药业）[8][10]、治疗恶性胸膜间皮瘤的伊匹木单抗注射液（百时美施贵宝）[8][10]、治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽（武田中国）[8][10]、治疗戈谢病的注射用维拉苷酶β（北海康成）[8][10] 目录的政策定位与影响 - 商保创新药目录聚焦因超出“保基本”定位暂时无法纳入国家医保目录的药品[8] - 目录内药品医保基金不予支付，不计入相关医保考核指标，商业健康保险可将其纳入保障范围，为创新药临床应用创造更宽松环境[8] - 该目录是国家完善多层次医疗保障体系的重要举措，旨在为创新药开辟新的可及路径[6] - 国家医保局积极推动目录纳入商业健康保险保障范围，鼓励商保机构据此设计新产品，并探索医保、工伤与商保“一站式”结算[9]

国家医保局对创新药的支持与定位 - 国家医保局明确表示基本医保仍是中国创新药主要的支付方 在可见的未来这一地位不会改变[2] - 医保基金作为中国医药领域最大的购买方 “十四五”期间累计支出约13万亿元 并保持了年均10%以上的较高增速 为创新提供了稳定的资金来源[1] - 国家医保局通过价值引领战略购买 实现需方牵引 旗帜鲜明地支持医药创新[3] 基本医保对创新药的支持规模与成效 - 按照30%的药占比计算 我国每年约3万亿元的医疗保险基金支出中 有超过1万亿元用于药品支出 这是医保基金支持医药创新的“基本盘”[1] - 我国连续8年调整医保药品目录 累计调入了949种新药品 医保基金协议期内的谈判药支出超过了4600亿元 拉动了销售超过6000亿元[3] - 2025年国家医保药品目录新增114种药品 其中50种是一类创新药 总体成功率88% 本次调整后目录内药品总数增至3253种[1][3] - 经过8年调整 基本医保目录与2018年国家医保局成立前相比 已有40%的药物进行了增加和调整 并实现了全国统一[4] - 从创新药的支付情况来看 基本医保的支付占比为44% 商保为7% 基本医保依然是主要支付方[4] 商保创新药目录的推出与定位 - 国家医保局同步发布医保与商保的“双目录” 首版商保创新药目录纳入19种药品 旨在与基本医保形成互补衔接[1] - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药[5] - 首版目录纳入的19种药品包括CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默病治疗药品 其临床价值由政府信誉背书[6] - 2024年商业健康险保费收入已达9774亿元 这一近万亿元的资金池是健康领域的重要资金来源[6] 医保与商保的协同发展关系 - 医保和商保的关系被定位为协同而非内卷 互补而非替代[6] - 仅仅依靠基本医保难以承担支持创新的重任 医保要有边界 要给市场“留白” 商保在资金运营、精算分析、产品设计等领域具有独特优势[1][6] - 医保可以提供信誉背书 发挥政策、专家、经验、管理服务系统优势 并在确保资金安全的前提下提供数据支持[6] - 受限于筹资水平 基本医保仍以保基本为主 商保的互补性应体现在满足品牌性、舒适性和便利性等个性化需求上[7] - 目前商保的定位与基本医保重叠有余而互补不足 其保障范围多与基本医保重叠 未来在宽广度上拓展有提升空间[7] 医保目录调整的重点与影响 - 2025年目录调整后 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升[3] - 目录纳入了一些填补基本医保保障空白的药品 如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药 以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药[4] - 一个药品进入国家基本医保目录 意味着全国的医保基金都可以对其进行支付 减少了药企的事务性负担[4]

国家首版商保创新药目录发布 - 2025年12月7日，国家首版商业健康保险创新药目录在广州发布，该目录作为基本医保的补充，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [1][3] - 首批目录共纳入19种高价值创新药，涵盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个关键治疗领域，具体包括CAR-T等肿瘤治疗药物、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默症治疗药品 [1][3][4] “深圳惠民保”产品与保障升级 - 作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将国家商保创新药目录的19种创新药全部纳入保障范围，实现了全覆盖 [1][3][4] - 该产品支持“一站式结算”服务，缓解参保人垫资压力，并对患有既往症的人群同样提供保障 [2][4] - 产品坚持普惠公益特性，不设年龄、职业、健康状况限制，年缴88元即可享受超过400万元保额 [2][5] 市场影响与参保情况 - “深圳惠民保”快速衔接国家目录，为创新药费用保障缺口提供了重要补充，助力深圳多层次医疗保障体系再升级 [1][4][5] - 上线三年以来，产品2025年度参保人数已突破615万，三年累计参保人次超过1800万 [2][5] 保障实效案例 - 理赔案例印证了保障实效：一名5岁腹膜后腔恶性肿瘤患儿获得赔付73万余元，其中大部分为此次目录内药品“达妥昔单抗β注射液”和“那西妥单抗注射液”的费用 [2][4] - 另一名67岁肺恶性肿瘤患者使用创新药“注射用芦比替定”，通过“港澳药械通”费用保障获得1.86万元赔付 [2][4]