文章核心观点 - 国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，将19款高临床价值、高价格的创新药纳入商保支付框架，旨在通过明确权责划分，引导商业保险市场力量解决高价创新药支付难题，完善多层次医疗保障体系 [1] - 目录的出台解决了医院端因集采控费和DRG支付改革压力而“不敢用”高价创新药的困境，但政策要真正惠及患者，仍需跨越目录标准化与普惠化、支付协同与议价、服务流畅与一站式结算三道关键关卡 [2][3][4] - 商业保险目前在创新药械整体支付中占比仅为7.7%，发展空间巨大，打通从目录到患者的“最后一公里”需要政府与市场的协同发力 [4] 政策内容与结构 - 目录首次在国家层面将19款创新药纳入商业健康保险支付框架，明确将其定位为“医保基金不予支付” [1] - 入选的19款药品中，14款为抗肿瘤药物（包含全部5款已在国内上市的CAR-T疗法），2款为罕见病用药，2款为阿尔茨海默病新药 [1] - 目录配套“三除外”政策：目录内药品不受自费率指标考核影响、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入医保按病种付费(DRG)范围 [2] 行业现状与挑战 - 高价创新药（如CAR-T细胞疗法、罕见病用药）年均费用动辄百万元，基本医保难以承受，个人负担沉重 [1] - 恶性肿瘤是国内商业健康险最高发、赔付最集中的疾病领域，与目录以抗肿瘤药为主的结构高度吻合 [1] - 商业健康险市场相对分散，包括全国数百个城市的“惠民保”项目以及个险、团险市场，筹资与保障水平各异 [3] - 在创新药械整体支付中，商业保险占比仅为7.7% [4] 未来发展的关键关卡 - **目录标准化与普惠化**：当前目录为指导性清单，非强制保障要求，各类商业健康险产品（如“惠民保”、百万医疗险）特药目录不一，需推动目录内核心药品成为普惠型产品的标准配置或基础责任 [2][3] - **支付协同性与议价能力**：商业保险市场分散，需探索建立区域性或全国性的商保采购协同机制，整合支付力量以与药企谈判获取更合理的药品价格或用药条件，维持财务可持续性 [3] - **服务流畅性与一站式体验**：需实现基本医保、商保、个人自付的无缝衔接与即时结算，当前患者需先行垫付、事后理赔，落地“一站式”结算需打通数据接口，建立高效的处方流转与结算通道 [4]

首版商保创新药目录发布 - 首版商业健康保险创新药目录近日揭晓，共纳入19个药品，其中包括6款罕见病用药，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病、短肠综合征等5种疾病 [1] - 纳入目录的药品具有创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围等特征，旨在为商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系提供参考 [1] 纳入目录的罕见病药物详情 - 纳入的短肠综合征创新药注射用替度格鲁肽于2024年2月在中国获批，是中国首个治疗短肠综合征的人胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物，填补了该领域长期无肠康复治疗药物的空白 [3] - 纳入的戈谢病药物注射用维拉苷酶β于2024年5月13日在中国获批上市，是中国首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法，也是中国首个通过生物制品分段生产检查的创新生物药 [5] - 根据弗若斯特沙利文报告，2020年中国约有3000名戈谢病患者 [5] - 其余四款纳入目录的罕见病药物为盐酸沙丙蝶呤片、达妥昔单抗β注射液、伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液，分别用于治疗高苯丙氨酸血症、神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤 [5] 罕见病疾病负担与药物价值 - 罕见病大多病理复杂、危害大、治疗药品研发难度大、成本高、售价高，极易导致患者因病返贫、致贫 [3] - 短肠综合征患者面临生存挑战与生活质量丧失的双重困境，长期缺乏肠康复治疗药物，患者往往只能依赖肠外营养维持生命，可能引发危及生命的并发症并产生持续高昂的治疗费用 [3][4] - 注射用替度格鲁肽等肠康复治疗药物可以提高剩余肠管的吸收功能，帮助患者减少甚至摆脱对肠外营养的依赖 [4] 多层次医疗保障的必要性与现状 - 随着医保基金支出压力增加及基本医保“保基本”的定位，全部依靠基本医保保障罕见病用药并不现实，需要进一步发挥惠民保等商业保险产品在多层次保障上的作用 [6] - 部分罕见病药物如注射用替度格鲁肽已在广东省、山东省等全国30个省市的惠民保项目中实现覆盖 [7] - 除惠民保外，大多数商业健康险需要健康体投保，而大多罕见病属于遗传缺陷，患者无法参保传统的商业健康险 [7] 惠民保在罕见病保障中面临的挑战 - 惠民保罕见病保障实践主要集中在对基本医保保障的衔接和进行第二次报销，将罕见病纳入专项保障的惠民保数量和药品数量有待进一步提高 [8] - 产品限制既往症报销比例，对罕见病患者并不友好 [8] - 将罕见病药物纳入惠民保面临资金承受能力与保险产品获客能力的考验，需要找到两者平衡 [8] - 罕见病用药主要在部分惠民保中纳入较多，大部分惠民保的盘子比较小，纳入罕见病的能力比较低 [8] - 商保创新药目录只是推荐惠民保等商保产品纳入，并非强制纳入 [8] 行业未来发展方向 - 推动罕见病用药多层次医疗保障，除了发挥基本医保、商保功能外，仍需要慈善与救助力量 [9] - 行业正在积极探索基本医保、商保、医疗救助、企业援助、慈善赠药等资源的自动衔接，以构建多层次费用化解闭环 [9] - 罕见病保障不仅是保险产品的创新，更是系统性的社会共建工程，期待推动保障模式从“事后报销”转向“全程服务”、从“短期风险对冲”转向“长期健康管理” [10]

黄心宇表示，之所以前述PD-1类药品没有纳入商保创新药目录，是因为它们和基本医保目录内的药品 有很强的替代性。 "目前基本医保目录内已有10款左右PD-1" "今年，一些PD-1类药品也申报了商保创新药目录，但最终都没有成功入选。"国家医保局医药服务管理 司司长黄心宇12月9日表示。 12月9日晚间，国家医保局在线播出2025年医保药品目录解读会。黄心宇在会上说，今年国家医保局共 收到了141个商保创新药目录的申报信息，涉及药品通用名141个，说明参与申报的药品都是独家产品， 最终有121种药品通过了形式审查。这121种目录外药品在进入专家评审阶段后，仅24种药品通过评审， 通过率不到20％。之后，在价格协商阶段，24种药品中有19种价格协商成功，最终被纳入商保创新药目 录。 "目前基本医保目录内已有10款左右PD-1了。"黄心宇透露。 他进一步表示，从今年基本医保目录中新增药品的治疗领域来分析，肿瘤药还是大头，共计新增纳入36 种肿瘤治疗药物。包括肿瘤药在内，这些基本医保目录内新增药品有三个共性特征：填补临床空白、同 类更优和更具性价比。 "今年也有好几款PD-1通过了（基本医保目录谈判）的专家评审，但也有 ...

新版国家医保目录调整概览 - 新版国家医保目录与首版商业健康保险创新药品目录将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 医保目录调整首次实施“双轨制”，基本医保目录聚焦基础保障，商保创新药目录为“独家新药”或“罕见病用药”提供补充保障通道 [2] - 新版国家医保目录新纳入114种药品，其中111种为5年内新上市品种，占比达97.3%，50种为1类创新药，总体成功率为88%，较2024年的76%再度提高 [2] - 调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] - 本次调整纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品，包括三阴乳腺癌、胰腺癌等重大疾病用药，朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病用药，以及糖尿病、高胆固醇血症等慢性病用药 [5] 上市公司药品纳入医保目录情况 - 恒瑞医药共有20款产品/适应症通过调整，其中10款产品首次进入医保，覆盖肿瘤、代谢、心血管疾病、免疫系统疾病、眼科等多个领域 [3] - 恒瑞医药上述药品2024年合计销售额约为86.6亿元，2025年前三季度合计销售额约为75.54亿元 [4] - 海思科2款1类创新药“登榜”，环泊酚注射液成功续约，安瑞克芬注射液被新增纳入 [4] - 罗欣药业1类创新药替戈拉生片实现已获批适应症医保全覆盖 [4] - 多家科创板生物医药企业表现不俗，泽璟制药、君实生物、微芯生物等公司都有产品首次被纳入医保或新增适应症纳入医保 [4] - 泽璟制药盐酸吉卡昔替尼片被纳入国家医保药品目录，该药是首个获批用于治疗骨髓纤维化的国产JAK抑制剂类创新药物 [4] - 糖尿病领域，银诺医药的长效GLP-1受体激动剂依苏帕格鲁肽α被新纳入医保目录 [6] 首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录共计纳入18家创新药企的19个新药，其中包括9个1类创新药 [7] - 目录涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成互补衔接 [7] - 今年共有121个药品通用名通过商保创新药目录的形式审查，参与价格协商的药品共24个，最终入选率约15.7% [7] - CAR-T药物成为“大赢家”，有5款产品入选，在国内已上市的8款CAR-T产品中占比过半 [7] 上市公司药品纳入商保创新药目录情况 - 复星医药控股子公司复星凯瑞的奕凯达（阿基仑赛注射液）新纳入商保创新药目录，该产品为我国首个批准上市的细胞治疗类产品 [8] - 科济药业自主研发的全人源BCMA靶向CAR-T产品赛恺泽（泽沃基奥仑赛注射液）被纳入目录 [7][8] - 其他入选的CAR-T产品还包括药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液 [7] - 北海康成1类创新药戈芮宁已纳入首版商保创新药目录，该药是国内首个本土自主研发生产适用于戈谢病患者的长期酶替代疗法 [9] - 百济神州是唯一一家有2款药品纳入商保的创新药企，分别为注射用泽尼达妥单抗和达妥昔单抗β注射液 [9] - 在阿尔茨海默病治疗领域，礼来的多奈单抗注射液和卫材的仑卡奈单抗注射液被纳入商保创新药目录 [10]

央视网消息：12月7日国家医保局公布了医保目录，跟之前七年公布的目录相比，这一次增加了商保的创新药的目录，这次涉及到的是19种药品，包括治疗 肿瘤、罕见病，还有阿尔茨海默的药品，它们共同的特点是创新程度高、临床价值大、患者获益显著，并且超出基本医保保障范围。值得一提的是，这19种 药品是并非强制性的名录。这个目录对于患者、用药人、医院、医保、商业保险来说，都会带来什么样的影响？另外基本保险和商保之间应当如何协同，才 能够更好的发挥效用？ 首个商保创新药目录，为何现在推出？ 上海财经大学金融学院保险系教授 粟芳：整个保险行业对于这个创新药的目录已经期盼很久了，消费者也希望保险行业能有一个标准的目录出现，这次集 合了保险公司、国家相关部门、药企的共同努力，才在第8次出台了这份目录。这份目录的出台，对各方来说都是一个利好。对于消费者来，将来购买保险 就有据可查，在过去没有这个目录的时候，可能各保险公司的赔付标准完全不同，消费者就会不知道哪家保险公司的产品会更好，以及该买哪家保险公司的 产品。有了这个标准之后，各家公司的在设计保险产品的时候，也可以根据这个标准来执行。其次国家的这个目录其实具有大规模采购的效应，所以药 ...

核心数据 - 本次纳入18家企业的19个药品，其中包含9种一类创新药 [1] 覆盖领域与药品类型 - 聚焦于CAR-T、阿尔茨海默病、儿童罕见病等前沿及特殊需求药品 [2] 政策定位与保障功能 - 与基本医保形成错位互补，旨在构建“托底+补位”的保障格局 [2]

行业政策动态 - 中国国家医疗保障局于12月7日公布了新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录 [1] - 国家医保药品目录调整发布大会同期在广州举行 [1] 公司产品进展 - 礼来公司的阿尔茨海默病疾病修饰疗法记能达（多奈单抗注射液）进入首版商保创新药目录 [1] - 记能达纳入商保创新药目录填补了传统治疗的三大空白：无靶向Aβ斑块药物、无AD疾病修饰治疗、无针对AD源性轻度认知障碍药物 [1]

公司认为，CAN 103纳入该目录为集团的里程碑成就，乃由于此举将确保戈谢病患者用得上、用得起安 全有效的国产酶替代疗法，获得更广泛更全面的治疗保障。 CAN 103于2025年5月13日获批上市，是中国首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型 和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法，亦为中国首个通过生物制品分段生产检查的创新生物药。于2025 年7月2日，CAN 103在上海交通大学医学院附属新华医院开出首方，标志着该药物正式进入临床应用， 未来将大大提升国内患者用药可及。 格隆汇12月8日丨北海康成-B(01228.HK)宣布，集团的国内首个本土自主研发生产的酶替代疗法一类创 新药CAN 103已成功纳入中国第一版「商保创新药目录」(「该目录」)，该目录于2026年1月1日起正式 实施。 根据国家医疗保障局(「国家医保局」)发布的工作方案，第一版该目录主要纳入超出「保基本」定位、 暂时无法纳入国家医保药品目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显着的创新药，供商业健康保 险、医疗互助计划等多层次医疗保障体系参考使用。诚如国家医保局此前所披露，2025医保谈判中，有 121个药物品种申报了该目录，但 ...

2025年国家医保药品目录调整核心内容 - 国家医保局公布2025年版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及首版《商业健康保险创新药品目录》，新版医保目录将于2026年1月1日实施 [1] - 医保目录新增114种药品，其中50种为一类创新药，同时调出29种药品，调整后目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[1] - 目录调整重点提升肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平 [1] 医保目录调整特点与临床价值 - 新增药品包含非小细胞肺癌、宫颈癌、罕见病等患者急需的创新药、救命药 [2] - 新增药品中包括一款上市不久、打一针可维持半年降血脂效果的药物，使患者能以合理价格控制血脂 [2] - 医保目录每年调整一次，是对民生需求和医药行业发展的回应 [4] 医保基金可持续性评估 - 针对新增药品对医保基金的影响，相关部门对每个品种带来的预算影响进行了测算 [5] - 专家评估认为，新增药品费用部分属于对老药的替代，部分属于增量，整体影响已考量在医保基金可承受范围内，理论上不会造成特别大影响 [5] “国谈药”医院准入挑战 - “国谈药”进入医保目录后，面临难以快速进入医院供药的问题 [6][7] - 医院药品目录容量有限（常规1500到2000种），需为常规药品留出空间，而“国谈药”种类增长较快 [7][9] - 部分“国谈药”属于“锦上添花”而非“雪中送炭”，例如治疗非小细胞肺癌的ALK抑制剂，医院已有多种选择，新药引进面临替代选择难题 [9] - 新药进院需经过科室申请、药事委员会审议、采购平台挂网等严格流程，周期短则一两个月，长则可达一年 [9] - 公立医院取消药品加成后，开药环节不再产生利润，且许多“国谈药”（如生物制剂、冷链药品）管理成本高，增加了医院运营成本 [9] - 对罕见病及特定肿瘤药品，医院需求量小但管理成本高，可能导致医院倾向于临时少量采购或不采购 [11] - 医保对医院实行年度基金预算总额控制（“结余留用、超支分担”），价格较高的创新药销售越多，可能影响医院基金结余，导致医院用药谨慎 [13] “双通道”与“单行支付”政策解决方案 - 国家推出“双通道”政策，让部分“国谈药”可通过定点医院和定点零售药店双渠道供应，患者购药享受同等医保报销待遇 [16] - 以江苏省为例，该省为“国谈药”开辟进院绿色通道，要求定点医疗机构在目录发布后1个月内将药品按需纳入采购目录，并打通839家定点零售药店作为“双通道”药店 [18] - 江苏省已将402个“国谈药”纳入“双通道”管理，“国谈药”销售金额从2020年的不到40亿元增加到2024年的近150亿元 [21] - 四川省创新推出“国谈药单行支付”政策，将高价、临床必需的“国谈药”纳入单独支付管理，医保基金直接结算且不纳入医院医保费用考核 [22] - 四川省单行支付药品报销不区分门诊或住院，无起付线和年度报销封顶线，统一按约70%的比例由医保基金支付 [22][24] - 截至2025年，四川省纳入单行支付管理的“国谈药”达224种 [26] - 四川省打通全省定点医院与药店处方流转系统，方便基层患者在家门口药店购药并享受报销 [28] - 以开江县为例，该县已将224种“国谈药”纳入报销，城乡居民报销60%，城镇职工报销70% [30] 商业健康保险创新药目录的设立与影响 - 同期公布首版《商业健康保险创新药品目录》，121种药品申报，最终19种药品被纳入，目录将于2026年1月1日实施 [31] - 2024年中国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总额 [31] - 设立商保目录旨在明确基本医保保障边界，为商业健康保险发展留出空间，并探索医保数据赋能商保，实现患者同步结算 [33] - 首版商保目录包含CAR-T细胞治疗、T细胞治疗、短肠综合征、戈谢病等罕见病药物及阿尔茨海默病治疗药物等，与基本医保形成互补 [34][38] - 商保目录并非强制商业保险报销，而是作为“指挥棒”引导商业保险关注创新药需求，疏导患者对高价药的需求 [36][37] - 目录有助于药企获得合理回报并反哺研发，使医生更专注于治病本身 [44] - 对患者而言，该目录可作为购买商业保险时的“专业工具”和“官方参考”，便于咨询保险产品对目录内药品的覆盖规则 [42] - 医保与商保“双目录”组合，能够覆盖从日常门诊到重大疾病治疗的多种场景 [44]

公司核心药品医保及商保目录准入情况 - 公司宣布其四款核心创新药成功获得国家医保目录续约或纳入新的商业健康保险创新药品目录，相关调整自2026年1月1日起生效 [1] - 爱优特®(呋喹替尼)、沃瑞沙®(赛沃替尼)和苏泰达®(凡替尼)三款药物成功续约，将继续被纳入新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 [1] - 达唯珂®(他泽司他)获纳入首版国家商业健康保险创新药品目录 [1] 各药品具体适应症与覆盖范围 - 爱优特®(呋喹替尼)新增适应症：获纳入联合达伯舒®(信迪利单抗注射液)用于治疗既往系统性抗肿瘤治疗后失败且不适合进行根治性手术治疗或根治性放疗的晚期错配修复完整(pMMR)子宫内膜癌患者 [1] - 爱优特®(呋喹替尼)续约适应症：用于治疗既往接受过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子治疗、抗表皮生长因子受体治疗(RAS野生型)的转移性结直肠癌患者 [1] - 沃瑞沙®(赛沃替尼)获纳入用于治疗携带间质-上皮转化因子外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者 [1] - 苏泰达®(凡替尼)续约用于治疗无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好(G1、G2)的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤 [2] - 达唯珂®(他泽司他)纳入商保目录的适应症：用于治疗既往接受过至少两种系统性治疗后的EZH2突变阳性复发或难治性滤泡性淋巴瘤成人患者 [2] 行业政策与支付体系发展 - 国家医保局于2025年7月发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，提出增设商保创新药目录 [2] - 新设立的商保创新药目录与国家医保药品目录共同构成中国多层次医疗保障体系的重要组成部分 [2] - 商保创新药目录的定位聚焦于创新程度高、临床价值显著但超出基本医保“保基本”定位的药品，具体包括部分高价肿瘤创新药、基因治疗药物及罕见病特效药等 [2] - 该目录下的药品支付支持将通过百万医疗险、惠民保、团体健康险等商业保险渠道提供 [2] - 该多层次支付框架旨在提升突破性治疗对患者的可及性，同时助力中国创新医药产业的可持续发展 [2]