医保数字化建设成果 - 全国统一的医保信息平台已建成 日均结算量达2800万人次[1] - 医保码累计激活人数达12.5亿人 实现刷码就医购药[1] - 医保影像云已在20个省份建设 上传数据近2亿条[1] 医保经办服务优化 - 统一了28项高频医保经办事项 其中90%实现线上办理[1] - 过去5年跨省异地就医直接结算超6亿人次[1] - 跨省异地就医直接结算为民众减少垫付资金6600亿元[1]

核心观点 - 广州通过构建以药品追溯码为核心的医保信息化体系，实现了药品流通全流程的数字化、透明化与智能化监管，提升了医保服务效能和基金安全水平 [1][2][6] 医保信息化建设进展与规模 - 截至12月初，全市医保药品追溯码累计上传量突破12亿条，日均稳定上传500万条 [1] - 广州实现了药品追溯数据与医保结算数据的实时联动，参保人购药时系统自动完成追溯码核验与费用结算 [3] - 广州实现追溯码查询“一键直达”，参保人可通过国家医保服务平台APP扫描追溯码查询药品全流程信息 [6] 分阶段实施策略 - 行业采用“分类施策、梯次推进”原则，4月以定点零售药店为“先行示范单元” [2] - 5月聚焦基层定点医疗机构，完成轻量化系统改造 [2] - 药品品类多、流程复杂的二级、三级定点医疗机构分别于6月、7月有序推进 [2] 数据驱动的监管效能 - 截至2025年10月上旬，通过对疑点数据的专项核查，已发现5家定点医药机构涉嫌违规 [5] - “依码结算”体系让医保监管从“人工驱动”转向“数据驱动”，提升了监管的靶向性与穿透力 [5] - 每一次扫码生成不可篡改的“电子轨迹”，为医保服务精细化提供强大数据支撑 [2] 协同治理与公众参与 - 行业积极构建“医保牵头、多部门联动、全社会参与”的协同推进格局，打破部门间“数据壁垒” [6] - 将追溯码采集与年度考核挂钩，通过数字化考核倒逼机构落实主体责任 [6] - 简化查询流程让参保人能便捷监督，成为基金安全的“监督员” [6] 未来发展方向 - 行业将持续深化医保数字化改革，推动药品追溯码与医保基金监管深度融合 [6] - 计划进一步提升人工智能在风险预警、趋势研判中的应用效能 [6] - 目标是以信息化筑牢基金安全防线，以数字化服务提升群众就医购药获得感 [6]

河南省“城市码”医保参保服务上线 - 河南省医疗保障局正式上线“城市码”服务，未办理过城乡居民医保参保登记的居民可通过手机扫码完成登记，实现足不出户办理 [1] - 服务覆盖全省18个地市，每个地市有对应专属“城市码”，居民需通过省医保局官方微信查询并选择所需地市的“城市码”进行扫码 [1] - 考虑到“一老一小”群体的实际需求，服务支持家人通过“城市码”的帮办代办功能为老人和孩子办理参保登记 [1] - 此前已办理过居民医保参保登记的居民无需再次扫码办理 [1] “城市码”参保登记操作流程 - 办理人首先需根据使用习惯，选择支付宝或微信扫码识别“城市码” [1] - 完成认证授权后进入填写流程，人员基础信息通过电子凭证授权系统自动获取 [2] - 办理人需在流程中点击“单位名称”右侧下拉按钮，选择精确到街道居委会的参保单位名称，系统将自动识别单位编号 [2] - 参保人员的出生日期、性别等信息通过电子凭证授权自动获取，办理人需按提示填写其他相关信息 [2] - 信息确认无误后，点击“生成参保登记表”并进行电子签名，随后上传户口簿、居住证或有效身份证件（任选一项）材料，点击保存完成登记 [2] - 参保登记完成后，参保人员可通过支付宝或微信完成年度缴费 [2] 服务办理注意事项 - 上传的证明材料需清晰、完整且保证真实有效 [2] - 针对新生儿或其他无法正常扫码的人员，其亲属可使用“河南医保”小程序的帮办代办功能进行代办操作 [2]

国家医保政策执行进展 - 国家医保局宣布，截至12月1日，全国已有27个省份（含新疆生产建设兵团）全面实现生育津贴直接发放至个人，仅剩北京、天津、广西、贵州和新疆5个省份未全面实现 [1] - 湖南和广东两省于12月1日起正式在全省范围内实现生育津贴直接发放至个人 [1] - 全国范围内，生育津贴直接发放至个人的统筹区比例已超过九成 [1] 各省份及统筹区发放模式详情 - 北京市所有4个统筹区目前仍将生育津贴发放至单位，未发放至个人 [3] - 天津市在1个统筹区发放至单位，另有1个统筹区发放至个人 [3] - 河北省、山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、江苏省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、海南省、重庆市、四川省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区的所有列出统筹区均已实现发放至个人 [3][4][5][6][7][8][9][10] - 浙江省多数统筹区发放至个人，但杭州、宁波、嘉兴、省本级、湖州、台州、温州、丽水等部分统筹区同时存在发放至单位的情况 [5] - 湖南省大部分统筹区已发放至个人，其中张家界市、益阳市、永州市、娄底市、衡阳市、邵阳市明确自12月1日起实施，郴州市有2个统筹区发放至个人，湘西自治州有4个统筹区发放至个人，省本级也已实施 [7] - 广东省全省各市（如广州、深圳、珠海等）基本已自12月1日起实现发放至个人，但清远市等个别地区情况标注不明确 [7][8] - 广西壮族自治区进展不一，南宁市计划自2026年1月1日起实施，桂林市有1个统筹区发放至个人，贵港市、贺州市、崇左市已有个别统筹区发放至个人，其余多地仍为发放至单位或情况未明 [8] - 贵州省多数统筹区（如黔西南州、遵义市部分、黔东南州、贵阳市、安顺市、六盘水市）仍为发放至单位，省本级、毕节市、黔南州、铜仁市已实现发放至个人 [8] - 新疆维吾尔自治区情况复杂，部分地州（如克州、喀什地区部分）同时存在发放至单位和个人的情况，自治区本级、乌鲁木齐市、伊犁等地仍发放至单位，阿克苏地区、克拉玛依市及各师（第一师至第十四师）已实现发放至个人 [10]

医保影像云平台建设进展 - 截至2025年11月12日，全国已有24个省份和新疆生产建设兵团完成医保影像云软件部署，具备数据上传和跨省调阅能力 [1] - 国家医保局归集的医保影像云索引数据总量已达1.4亿条 [1] 各省份数据上传情况 - 上传数据超过千万条的省份有7个：河南（2476.7万条）、广东（2453.1万条）、江苏（1294.7万条）、山东（1235.9万条）、甘肃（1218.4万条）、上海（1041.2万条）、安徽（1011.1万条） [1] - 上传数据超过百万条的省份有8个：福建（710.3万条）、江西（710.1万条）、四川（597.6万条）、湖北（329.1万条）、陕西（279.5万条）、山西（195.0万条）、河北（158.5万条）、新疆（133.1万条） [1] - 上传数据超过十万条的省份有4个：贵州（75.4万条）、内蒙古（62.3万条）、云南（61.5万条）、宁夏（53.7万条） [1]

政策核心变更 - 自今年11月1日起优化生育津贴发放方式 直接发放至本人指定账户 [1] - 符合“免申办”条件或按规定申领并提供必要材料的参保职工 经审核后津贴直接发放给个人 [1] - 各级医保经办机构需在受理之日起10个工作日内将津贴拨付给参保职工 [1] 发放方式与过渡安排 - 各市可结合实际选择一次性或逐月等发放方式 鼓励在参保人休假期间均衡支付 [1] - 参保职工在2025年11月1日前住院分娩的 生育津贴仍按原渠道发放 [1] 技术支持与流程优化 - 辽宁医保以数据共享为核心支撑 构建从自动核验到风险防控的闭环管理模式 [1] - 依托定点医疗机构医保结算清单 联动省营商数据共享平台中的出生医学证明等关键信息 系统自动完成申领资格匹配 [1] - 对符合条件职工通过单位网厅、“掌上办”平台或短信等多渠道推送申领提醒 [1] - 职工仅需在指定平台补充确认账户信息 系统即可启动自动审核与拨款流程 实现“零跑腿、线上办” [1]

药品追溯功能上线 - 陕西医保App新增药品追溯码查询功能 参保群众通过扫码可获取药品销售全流程信息[1] - 药品追溯码具有"一物一码"唯一性 作为药品的电子身份证使用[1] - 查询结果分为三种情形：未查询到产品销售信息 查询到1次销售信息 查询到2次及以上销售信息[1] 查询结果判定规则 - 未查询到产品销售信息时需等待两天重试 仍无结果说明售出机构未扫描追溯码[1] - 查询到1次销售信息且与购买信息一致时说明药品合法合规 不一致则可能为回流药或假药[1] - 查询到2次及以上销售信息表明药品曾被出售 可能为回流药/串换药/假药 消费者可举报索赔[1] 追溯管理体系建立 - 已建立以基础数据库+药品管理库+校验规则库为核心的药品追溯管理体系[2] - 有效破解定点机构监管难 二次销售防范难 虚假销售打击难 违规行为认定难等监管问题[2] - 实现医保药品支付向综合监管转变 从销售监管向使用监管转变[2] 行业监管影响 - 增强医保监管权威 阻断过量开药和重复销售等违规行为[2] - 有效营造风清气正的医药行业生态[2] - 通过陕西医保App扫描获取的医保销售结算信息才适用于判定规则[1]

改革背景与原有痛点 - 医保关系转移接续业务量巨大 江苏在职职工约2550万人 全年业务办件量超百万件[2] - 原有流程要求参保人必须在线主动发起申请 导致因“不知道要办”或“忘记办”而产生大量业务“断档”[2] - 业务“断档”导致个人账户资金沉淀无法使用 缴费年限记录零散 甚至影响医疗保险待遇享受 成为劳动力流动的阻碍[2] 新服务模式核心特点 - 江苏医保系统实现“免申请、即时办”的无感转移模式 从“人找事”转变为“事找人”[3] - 依托省级医保信息平台和“一人一档”大数据系统 系统自动读取参保状态并实时触发转移业务[3] - 新模式实现缴费年限接续、个人账户资金秒到账以及家庭共济关系无缝转移[3] 改革实施成效 - 新模式启用至今已自动办理6.2万笔转移接续业务[1][3] - 超过7400万元个人账户资金自动划转至新账户[3] - 基层医保经办机构工作效率显著提升 超九成业务系统自动处理 日均自动办结约100件 工作人员审核时间从每天五六个小时减少至一小时[4] 服务理念与技术支撑 - 改革推动医保服务从“群众跑腿”向“数据跑路”转变 从“被动申请”向“主动服务”转变[5] - 江苏医保云App功能升级 实现参保记录全省通查和转移进度随时查看[4] - 全省统一医保信息平台、数据共享与业务协同机制为全国提供了可复制推广的经验[5]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 新生儿凭出生证明即可参保并享受待遇[2] 生育保险与医疗救助 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2.53亿人[2] - 生育保险基金累计支出4383亿元[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次[2] - 减轻农村低收入人口医疗费用负担超6500亿元[2] 医保服务创新与扩展 - 开通跨省个人账户共济功能[4] - 全国31个省份将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点覆盖49个城市[4] - 长期护理保险参保群众近1.9亿人[4] 医药服务与集采成效 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保数字化与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频医保事项实现"跨省通办"[6] - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体[8] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 基金支出同时支持医药行业发展与技术升级[9]

医保便民服务创新 - 广东省医保码"一码付"在宝安区中医院首发上线 实现参保群众就医购药过程中仅需手机扫码或刷脸一次即可完成医保报销及自费支付 [1] - 该功能融合第三方支付渠道 通过扫描医疗机构二维码开通服务 无需携带现金或银行卡即可完成挂号、就诊、医保结算和现金结算全流程 [1] - 采用"人脸识别+实名+实人"安全核验技术 依托国家医保统一信息平台保障医保基金安全与公众隐私安全 有效防范冒名就医和盗刷套刷医保卡等违法违规行为 [1] 医保数字化建设进展 - 深圳市医保局以医保电子凭证、电子处方、电子票据及移动支付、信用支付"三电子两支付"为牵引 推动医保结算从"卡时代"迈进"码时代"和"脸时代" [2] - 全市医保码激活人数突破1898万人 99%以上定点医药机构支持医保码全流程应用 医保码线上线下结算率超过57% [2] - 2340家定点医药机构已落地刷脸就医服务 医保局将持续拓展医保码全流程应用和"一码付"等便民场景 [2]