“十四五”时期医疗保障工作主要成绩总结 - 规范统一医保制度 在全国范围内统一医保基本制度及政策框架 稳步推进基本医保省级统筹 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [5] - 持续夯实参保基础 建立健全参保长效机制 支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保 职工医保人数占总参保人数比重逐年增长 [6] - 拓展待遇保障内涵 农村困难群众医保政策范围内报销比例超90% 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济 337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 长期护理保险制度覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 [6] - 优化医保支付机制 累计将949种药品新增纳入医保目录 目前医保目录内药品总数达3253种 印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》 首次制定商业健康保险创新药品目录 纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品 按病种付费从试点起步实现全面覆盖 制定实施按病种付费方案2.0版 全国所有统筹地区开展即时结算 [6][7] - 深化医药价格治理 迭代优化集采措施 规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采 探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款 统一规范全国医疗服务价格项目 [7] - 加强基金运行管理 5年来共追回医保资金约1200亿元 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [7] - 推进医保数智赋能 统一28项高频医保经办事项 9成实现线上办理 5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次 减少群众垫付6600亿元 建成全国统一的医保信息平台 日均结算量2800万人次 累计12.5亿人激活医保码 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [8] 2026年医疗保障重点工作部署 - 巩固全民参保成果 完善基本医疗保障制度 巩固基本医保参保覆盖面 完善城乡居民基本医疗保险筹资机制 健全防范化解因病返贫致贫长效机制 稳妥推进基本医保省级统筹 [11] - 支持商业健康保险发展 健全多层次医疗保障体系 支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 积极落地商保创新药品目录 鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模 促进创新药研发 为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [9][11] - 加强医保基金运行管理 守牢医保基金安全底线 持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 [12] - 积极适应人口发展战略 推动生育保险和长期护理保险发展 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 合理提升产前检查医疗费用保障水平 力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 全面推进长期护理保险制度 优化长护服务供给 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [12] - 优化医保支付结算机制 促进医疗事业健康发展 发布按病种付费3.0版分组方案 全面推行按季或按月特例单议评审 支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治 支持基层医疗卫生机构健康发展 促进分级诊疗 加大医保基金预付力度 全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 全面完成40批立项指南编制工作 实现医疗服务价格项目全国基本统一 [13] - 发挥医保战略购买作用 支持医药产业创新发展 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》 提高创新药多元支付能力 开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品 发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能 助力中国医药产业“走出去” [13] - 积极推动医保科学化 助力新质生产力发展 加快建设全民医保数智平台 探索建立医保综合价值评价体系 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [14] - 持续优化医保经办管理服务 促进医保服务提质增效 加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算 全面实现职工医保个账资金跨省共济使用 全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付 力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象 [14]

医保数字化建设成果 - 全国统一的医保信息平台已建成 日均结算量达2800万人次[1] - 医保码累计激活人数达12.5亿人 实现刷码就医购药[1] - 医保影像云已在20个省份建设 上传数据近2亿条[1] 医保经办服务优化 - 统一了28项高频医保经办事项 其中90%实现线上办理[1] - 过去5年跨省异地就医直接结算超6亿人次[1] - 跨省异地就医直接结算为民众减少垫付资金6600亿元[1]