活动概览 - 济南市于10月12日启动2025年基本医保全民参保集中宣传月活动 并同步发布“齐鲁保2026版”及开启投保通道 [2] - 活动主题为“中国医保 一生守护” 旨在通过线上线下结合方式引导群众自愿参保 努力实现常住人口应保尽保 [2][3] - 活动现场设有政策宣传区和便民服务区 医保工作人员进行点对点宣讲 3家医院提供测量血压血糖及义诊等便民服务 [3] 政策与体系发展 - 济南市已构建起以职工和居民基本医疗保险 生育保险 长期护理保险为基础 商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系 [2] - 宣传活动重点针对新执行的居民医保激励政策和基本医保参保共济政策进行解读 [3] - 全民医保集中宣传月的主旨是让参保群众更了解医保政策和经办流程 推动充分享受待遇 [2] 行业参与与影响 - 活动参与方包括省市医保局 金融监管局 纪委监委 金融办 共保体保险公司及医疗机构代表等多方机构 [2] - 央视报道的罕见病患者案例展现了多层次医疗保障体系在民生领域发挥的关键作用 [2] - 商业健康保险作为补充 与“齐鲁保”等产品共同为家庭提供生命健康保障 [2]

中国医疗保障体系转型背景 - 中国65周岁及以上人口占比在2024年已达15.6%，进入深度老龄化社会，预计到2070年该比例将攀升至42% [1] - 人口结构变化导致疾病谱系改变和长期照护需求激增，对基本医保基金可持续性构成严峻挑战 [1] - 以上海为例，在3%的年医疗通胀下，老年人群三大类疾病的基本医保报销总额到2070年将高达811亿元 [1] 多层次医疗保障体系构建 - 行业正着力构建以"1+3+N"为核心的多层次医疗保障体系 [2] - "1"指全国统一的医保信息平台和以医保大数据为核心的数字化基础信息平台 [2] - "3"指基本医疗保险、医疗救助和大病保险三重基础保障 [2] - "N"指惠民保、商业健康保险、慈善互助等多元补充力量 [2] - 社保与商保需各归其位，社保托底"广覆盖、保基本"，商业保险分层次"补短板、提品质" [2] 商业健康保险的战略转型方向 - 商业健康险需完成从"边缘补充者"向"生态协同者"的战略跃迁 [1][2] - 核心价值绝非简单地对基本医保进行重复保障，而是创造独特价值 [2] - 转型需聚焦三大方向：保障基本医保未覆盖的费用、满足特定人群差异化需求、提供高品质医疗服务 [3] - 当前行业面临的核心矛盾是"盈利模式与社会信任的失衡"，过度依赖客户筛选和高费率维持利润 [3] 商业健康保险的可持续发展路径 - 破局关键在于回归保险"大数定律"本质，走"量大微利、信任驱动"的路径 [3] - 发展应以客户为中心，通过降低准入门槛和扩大覆盖范围，以规模效应摊薄成本 [4] - 未来可通过数据赋能和医疗信息共享，实现理赔流程自动化和保障范围清晰化 [4] - 需坚持长期主义，通过高质量的健康管理和理赔服务形成"质量越高—参保越多—成本越低—保障越全"的正向循环 [4] - 在风险定价上需兼顾精算公平与风险共担，使低风险群体对高风险群体承担适度风险 [4]

报告核心观点 - 商业健康保险需从"边缘补充者"转变为"生态协同者"以应对医疗保障"不可能三角"难题 [1] - 破局关键在于构建以"1+3+N"为核心的多层次医疗保障体系 [1] - 商业健康保险的转型需聚焦三大发展方向 [1] 多层次医疗保障体系 - 当前中国政府正努力构建以"1+3+N"为核心的多层次医疗保障体系 [1] 商业健康保险转型方向 - 聚焦保障基本医保未覆盖的高额费用 [1] - 聚焦满足慢性病患者等特定人群的差异化需求 [1] - 聚焦提供更高品质的医疗服务体验 [1]

文章核心观点 - 中国正经历快速深度老龄化，2024年65周岁及以上人口占比已达15.6%，预计2070年将攀升至42%，对医疗保障体系构成严峻挑战 [1] - 构建以“1+3+N”为核心的多层次医疗保障体系是破局关键，商业健康保险需从“边缘补充者”转变为“生态协同者” [1] - 商业健康险需聚焦保障基本医保未覆盖的高额费用、满足特定人群差异化需求、提供更高品质医疗服务体验三大方向 [1] 中国人口结构与医疗挑战 - 中国面临世界历史上规模最大、速度最快的人口结构转变，已进入深度老龄化社会 [1] - 人口结构变化带来疾病谱系改变和长期照护需求激增，对基本医保基金可持续性构成严峻挑战 [1] 商业健康保险的角色转型与发展方向 - 未来商业健康险的核心竞争力在于通过补充性创造独特价值，实现信任优先、规模效应和政策协同的可持续发展 [2] - 健康险市场正从粗放增长向高质量转型，需从简单的财务补偿者转型为主动的健康管理伙伴 [2] 公司战略与产品创新 - 安联中国将健康产品的创新与升级作为2025年战略重点 [2] - 安联人寿升级主力医疗险产品“安联安康欣悦（庆典版）医疗保险”，以顺应中国医保DRG改革 [2] - 公司推出首款失能收入保障产品并积极开发税优长期护理险，以把握中国失能与长期护理市场快速增长机遇 [2]

惠民保产品发展 - 山东省自2021年启动惠民保相关工作 近4年来全省16市均按一城一策推出各具特点的惠民保产品 [3] - 2024年山东省全面实现惠民保市域内一站式结算 参保人在本地医院出院时可刷医保卡同步完成基本医保 大病保险 医疗救助及惠民保的报销 [3] 异地免申直赔服务 - 为解决惠民保参保群众异地就医理赔不便利问题 如垫付费用时间长 申请手续繁琐等 山东省医保局于今年4月印发通知推进定制型商业医疗保险异地结算理赔工作 [4] - 通过打通基本医保和惠民保的数据壁垒实现信息共享 参保人异地看病后无需主动申请提交材料 惠民保会自动核算应报销费用 [4] - 截至9月份 全省16个市均已实现惠民保异地免申直赔 已累计提供免申直赔服务1.85万人次 赔付总金额达1671.61万元 [4] 未来规划 - 下一步省医保局将继续优化异地免申直赔流程 进一步提升理赔时效 缩短到账时间 [4]

健康保障网络建设 - 中国健康保障网络持续完善 涵盖基本医保 大病保险 普惠型惠民保和多样化商业健康险 [1] - 保险公司在多层次医疗保障体系中扮演双重角色 既是体系参与者也是健康服务创新推动者 [1] - 大病保险对城乡居民医保参保患者的高额医疗费用提供进一步保障 且无需额外缴费 [1] 公司业务覆盖与创新 - 中国人寿广西分公司全面承接全区14个地市2024-2026年城乡居民大病保险项目 覆盖超4000万参保群众 [1] - 公司在南宁与近1800家医疗机构合作 实现从三甲医院到社区卫生服务中心的全面覆盖 [2] - 推行"基本医保+大病保险+医疗救助"一站式即时结算服务 患者出院即可完成所有报销 [2] 普惠服务拓展 - 将保险服务站延伸至村屯社区 安排专员驻点服务偏远地区群众 [2] - 组建医保政策宣讲队 使用方言和通俗案例讲解保险政策 提升群众理解度 [2] - 商业保险成为重特大疾病 长期康复和健康管理等需求的重要补充 [2] 防贫保险创新 - 在天等县创新推出"防贫四保"机制 包含补充医疗险 人身意外险 农业灾害险和防返贫保险 [3] - 补充医疗险为事实无人抚养儿童 孤儿和特困人员提供全额参保补贴 [3] - 人身意外险采用"政府补一点 保险公司免一点 居民交一点"的参保模式 [3] 保险扶贫成效 - 防贫四保为天等县白血病患者家庭提供6.97万元理赔金 有效减轻医疗负担 [4] - 监管部门推动商业保险与基本医保形成"组合拳" 提供全链条风险保障 [4] - 建立"未贫即防 遇困即助"的风险屏障 针对脱贫不稳定户等重点人群分类承保 [4] 惠民保业务发展 - 公司自2022年4月起承办广西各地市"惠民保"项目 当年实现14个地市全面上线 [5] - 惠民保有效覆盖低收入 老年人及带病体等传统商业保险不足人群 [5] - 产品不仅减轻群众医疗负担 还为创新药械支付提供支持 促进医药产业发展 [5]

产品核心升级 - 2025年产品推出双版本计划，普惠版年保费保持89元不变且保障升级，新增优选版年保费129元 [8] - 新增优选版进一步降低年免赔额并实施分段赔付机制，着力减轻高额医疗费用负担 [8] - 产品对连续参保市民给予更优待遇，129元优选版责任一年免赔额最低降至0.8万元，89元普惠版责任一年免赔额最低降至1万元 [9] - 加大对未成年人关爱力度，0-18周岁参保人免赔额进一步降低，优选版新增苯丙酮尿症特殊疾病保障 [9] 保障范围与特点 - 保障范围覆盖基本医保内住院费用、全自费费用、超限价费用及31种海内外特定高额药品费用，针对肺癌、胃癌等高发重疾及罕见病 [10] - 产品具有六大普惠特点，包括政府部门指导、两版保障方案、连续参保优惠、特定人群优待、医保内外广覆盖和15项健康服务 [9][10] - 参保人可享洁牙、京东购药9折等15项健康服务，最高可享300多万元医疗保障 [1][10] 市场定位与参保人群 - 产品定位为政府部门指导的普惠型健康保险，是绵阳市多层次医疗保障体系的有力补充 [1][4][6] - 覆盖三类参保人群：绵阳市基本医保参保人、绵阳市户籍人员、绵阳市新市民（如外卖快递小哥、投靠子女的父母、学生等） [11] - 产品不设年龄、职业、健康状况限制，旨在提升医疗保障水平并促进医疗服务的公平性和可及性 [1][9] 社会效益与行业影响 - 产品运行三年多以来累计赔付金额突破0.93亿元，为1.11万户家庭减轻高额医疗负担，最高减轻费用负担达70% [2] - 该产品被视为落实“健康中国”战略、完善多层次医疗保障体系的关键举措，是对基本医疗保险和大病保险的有效补充 [6][11] - 产品覆盖的大部分特药在基本医疗保险目录之外，如高价抗癌药和罕见病药品，对患者用药及医保体系进行了有效补充 [11]

公司业绩与增长 - 2024年总保费规模达171亿元 同比增长36% [1] - 承接广西14个地市2024-2026年城乡居民大病保险项目 成为全国首家承保省级统筹大病保险业务的寿险分公司 [1][3] - "防贫四保"项目2024年累计发放理赔金903.66万元 [1][4] - "惠邕保"项目累计参保人数突破275万人次 赔付金额超1.7亿元 [1] 产品创新与保障覆盖 - "防贫四保"项目采用政企双边定机制 实现保健康、保就业、保产业、保底线等多重保障 [4] - "沃惠保"专为果农设计 保障范围覆盖意外伤害和医保外大病医疗 截至2025年6月末累计赔付185万元 惠及近1500人次 [3][7] - "崇惠保"自2022年开办以来承保26.73万人次 累计赔付1762.22万元 [6] - 天等县"普惠意外保险"2024年保障人数超2.9万人次 累计赔付金额58万元 [2] - 龙州县2016年将城乡居民补充意外保险扩大至全县常住居民 2023年升级后705名监测对象享全额财政补贴 [7] 政企协同与服务模式 - 与政府联合推出"三个一点"缴费模式：政府补一点、公司免一点、个人出一点 [2] - 组建专业服务团队派驻医保经办机构 医保局开放数据接口实现精准理赔 [4] - 在全区配置94家线下客户服务中心和1200个医保服务点 形成"15分钟服务圈" 3747名医保服务专员扎根村屯 [7] - 天等县医疗保障服务中心实现"一窗通办" 2025年1-7月线上办理异地就医备案1388人次 群众满意度达100% [4] 数字化运营效率 - 个人长险智能审核通过率94.9% 理赔e化率99.9% 理赔案均索赔支付时效1.47天 [7] - 支持异地就医即时结算 大病保险理赔款15个工作日内到账 [3] - 线上理赔材料审核可在3个工作日内完成 [7] 产业风险保障 - 财险公司天等分支机构2024年农业灾害险赔付610.86万元 惠及1342名群众 [7] - 承保政策性肉牛养殖保险1.3万头、水稻保险6.67万亩、玉米保险10.64万亩 [7] - 武鸣沃柑产业年产量150万吨 产值近100亿元 占全国产量五分之一 [3] 区域推广与规模扩展 - "防贫保"项目从天等县推广至德保县、三江县等地 累计监测农户超1.84万户 发放理赔金超1500万元 [6] - 大病保险服务覆盖广西超4000万群众 [6] - 全区累计举办健康政策宣讲活动近3万场 覆盖群众近百万人次 [5]

报告行业投资评级 - 生物医药行业评级为强于大市（维持）[1] 报告核心观点 - 中国卫生费用持续增长 2023年达9.06万亿元 占GDP比重7.2% 增速高于GDP增速 在老龄化趋势下预计将持续增长[3][15] - 医保基金承压 2024年医保收入3.49万亿元（同比增长4.20%） 支出2.98万亿元（同比增长5.51%） 支出增速快于收入增速 累计结余负增长[20] - 商业健康险快速发展 保费规模从2014年1587亿元增长至2024年9974亿元 医疗险为赔付主力 2023年保费规模约4336.8亿元 占比48%[3][27] - 政策推动商业健康险发展 2025年首次增加商业健康保险创新药目录 纳入超出基本医保定位的创新药[3][74] - 预计2030年有超1.7万亿元医疗费用缺口需商业健康险补充[22] 中国卫生保障体系 - 2022年卫生总费用85328亿元 筹资端构成：政府支出24041亿元（占比28%） 社会支出38346亿元（占比45%） 个人支出22941亿元（占比27%）[10] - 目标至2030年个人卫生支出占比降至25% 社会支出将成为核心增长驱动力[10][15] - 医保为社会筹资核心来源 2022年占比62.9%[3] 健康险支付增量 - 商业健康险2024年保费规模达9774亿元 医疗险2022年赔付金额约2500亿元 赔付率68.8%[3][27] - 重疾险2022年赔付率仅19.05% 医疗险为医疗行业资金增量主力[27][31] - 医保参保率已达95% 收入端提升空间有限 商业健康险覆盖率低 处于成长期 最具增长潜力[20] 医疗险核心品种 - 惠民保特点：低门槛、低保费（平均108元）、高保额（200-300万元）、高赔付率（超70%）[35][36][41] - 惠民保2022年参保人数增速56.44% 保费收入增速83.51% 2023年产品累计294款[46][52] - 惠民保面临参保率不足问题 2023年53款产品参保率均值仅18.9%[61] - 百万医疗险2016年保费10亿元 预计2025年达2010亿元 增速趋稳[65][67] 政策推进 - 2009年以来多项政策支持商业健康险发展 目标2025年市场规模超2万亿元[71] - 医保与商保数据共享推进 2025年首次建立商业健康保险创新药目录[74] - 商保目录纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药[3][74] 投资建议 - 创新药领域：关注管线布局丰富的恒瑞医药、百济神州、中国生物制药等 创新药单品潜力大的一品红、三生制药等 前沿技术平台领先的东诚药业、远大医药等[3][77] - DTP药房领域：医药商业公司如上海医药、九州通等 传统零售药店如益丰药房、大参林等 互联网药房如京东健康、阿里健康等[3][77] - TPA行业：思派健康、镁信健康等头部企业[3][77] - 创新器械：医保覆盖不全的PFA房颤治疗术式、心脏起搏器等（惠泰医疗、微电生理等） 创新升级术式定制化骨科产品等（心脉医疗、三友医疗等） 高端家用医疗器械如家用呼吸机、CGM等（怡和嘉业、鱼跃医疗等）[4][77] - 医疗服务：具备医技能力壁垒的眼科专科医院（爱尔眼科、华厦眼科等） 综合医疗服务机构（国际医学、海吉亚医疗等）[4][77]

产品升级 - 推出A款基础特药版价格49元/人保额提升至200万元覆盖120种全球特药含70种海外特药和50种国内特药并设置0免赔额 [1] - B款升级尊享版价格99元/人增加10种进口特许器械保障并将乐城园区内住院医疗保额提升至100万元扩展涵盖就医前15天关联医疗费用 [1] - 产品坚持零门槛参保原则不限年龄职业和健康状况覆盖海南省户籍人员当地医保参保人常住新市民及在琼外籍人士 [1] 市场表现 - 截至今年8月30日累计赔付金额达3075万元惠及765个患者家庭年均综合赔付率约60% [2] - 乐城海外特药与全国70个商业保险项目达成合作包括北京上海等城市累计覆盖人群超9500万 [2] 战略定位 - 产品由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局国家金融监督管理总局海南监管局海南省医疗保障局等多部门共同支持指导 [2] - 作为国内首个将国外已上市国内未上市药品纳入保障范围的健康保险产品实现中国患者境外特药报销从无到有的重大突破 [2] - 旨在构建与自贸港发展相适应具有海南特色的多层次医疗保障体系有效衔接国际先进药械资源与百姓健康需求 [3]