长护险制度背景与现状 - 全国65周岁及以上老年人口达2.2亿人，占总人口的15.6%，其中失能老人总数预计超过4000万人 [2] - 专业机构护理费用高昂，动辄每月数千甚至上万元，成为普通家庭的沉重负担 [2] - 长护险制度自2016年启动试点，截至2024年末已扩展至49个城市，参保群众近1.9亿人，享受待遇人数超146万人 [2] - 长护险累计筹集资金过千亿元，支出超过850亿元，减轻群众护理服务费用负担超500亿元 [2] 长护险制度推进与政策支持 - 党的二十届三中全会明确要求“加快建立长期护理保险制度” [3] - 2024年7月24日，国家医保局明确表示将加快建立适应我国基本国情的长护险制度 [3] - 2024年8月15日召开的全国医疗保障工作年中座谈会提出全面实施长期护理保险，合理规划配置定点长护服务机构 [3] - 2024年9月25日，国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，统一规范了36项服务 [3] 长护险制度面临的挑战 - 当前长护险覆盖人群仍是少数，绝大多数中小城市和农村地区居民尚未被纳入保障范围 [4] - 试点城市保障范围多以城镇职工医保参保人员为主，如何覆盖城乡居民是制度公平性的首要考验 [4] - 资金主要来源于医保基金划转、财政补贴和个人缴费，过度依赖医保基金“输血”可能挤占基本医疗保险资源 [4] - 专业护理服务供给严重不足，合格的养老护理员缺口巨大，存在“虽有保险，却无服务可买”的风险 [4][5] - 如何科学、公平地评估失能等级是制度的核心技术环节，关系到基金使用效率和公平性 [5] 配套体系建设与发展路径 - 专家建议统一顶层设计并保持适当弹性，包括确定统一的参保对象范围、筹资模式、失能评价和服务质量标准等 [6] - 建议建立多方共担的筹资主渠道，城镇职工由单位和个人共担，城乡居民实行个人缴费和财政补贴 [6] - 2025年4月，全国首家长期照护师职业技能等级认定机构落地江苏，首批81名从业人员持证上岗 [6] - 2025年10月25日，贵州、江苏、河南、重庆等20个省区市开展了长期照护师职业技能等级认定考试，其中贵州省考生有100名，大部分为大专以上学历，包括5名硕士研究生 [7] - 长期照护师职业资格认定是加快长护险制度建设的重要支撑，有助于规范人才队伍并提升服务水平 [6][7]

行业背景与核心问题 - 中国失能失智老年群体规模约为4500万人，老龄化进程持续加深，家庭照护负担沉重 [1] - “一人失能，全家失衡”的困境正从个体家庭问题演变为社会共性痛点 [1] 政策性长期护理保险发展现状 - 政策性长护险被称为社保“第六险”，自2016年试点至今参保群众近1.9亿人 [1] - 政策性长护险累计筹集资金过千亿元，支出超过850亿元，旨在为失能人员提供基本生活照料和医疗护理 [1] - 国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确了长护险基金支付的36项基本服务项目，涵盖生活照料、专业护理、健康管理三大类 [2] 商业长期护理保险政策支持 - 金融监管总局印发指导意见，支持全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，允许被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出 [2] - 商业长护险可为失能人员提供更高水平、更广范围、更具个性化的护理保障，助力构建“基本+补充”的多层次保障格局 [1] 行业面临的挑战 - 长护险服务供给能力严重短缺，专业护理人员数量不足、职业化程度低、区域分布不均，“有险无护”现象突出 [3] - 筹资机制依赖医保基金划转和个人账户划拨，尚未建立独立、多元、稳定且责任共担的筹资体系，长期可能加剧医保基金压力 [3] - 各地在失能评估标准、服务执行规范、费用结算方式等方面存在差异，跨区域衔接困难，监管能力滞后于业务扩张速度 [3] 未来发展建议与方向 - 应加快构建多层次筹资机制，探索个人缴费、企业补充、公益捐赠等多渠道筹资模式，并推动与养老保险、社会救助等制度衔接 [4] - 在产品创新层面，应拓展失智、中度失能等保障范围，开发“现金+服务”复合给付模式，结合健康管理提升产品吸引力 [4] - 需要整合护理机构、医疗机构资源，打造“评估—服务—支付”闭环，通过数智化工具实现服务标准化与成本优化 [4]

长期护理保险制度建设 - 国家医保局于2025年9月25日印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，标志着长期护理保险服务体系建设进入标准化、规范化的新阶段 [2][3] - 计划用3年左右时间基本确立统筹城乡的制度安排，逐步健全资金筹集和待遇保障机制，使适应国情的长期护理保险制度基本建立 [3] - 长期护理保险通过互助共济方式筹集资金，为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务，被称为社保"第六险" [3] 服务目录与支付范围 - 《目录》涵盖生活照护类和医疗护理类共36个项目，其中生活照护类20项，医疗护理类16项 [4][5] - 生活照护类项目包括饮食照护、排泄照护、清洁照护等8个类别；医疗护理类项目包括一般检查护理、基础护理、专项护理、康复等4个类别 [4][5] - 《目录》实行准入法管理，使用国家统一的服务项目代码，未列入目录的服务项目基金不予支付 [5] - 长期护理保险基金支付的费用，基本医疗保险基金不予支付；领取工伤保险生活护理费的人员不重复享受长期护理保险待遇 [6] 试点地区过渡安排 - 已建立本地区服务项目目录的试点城市，需做好原有目录与国家《目录》的对照映射，利用3年左右时间逐步统一规范 [6] - 新开展实施的地区需与国家版目录保持一致，确保目录实施后参保人员照护权益稳妥衔接 [6] - 各地区需合理确定长期护理保险基金支付范围，确保国家目录实施后基金运行平稳安全，并逐步建立动态调整机制 [6]

政策框架与制度发展 - 国家医保局印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确长期护理保险服务项目共有36项，纳入目录的服务费用由长期护理保险基金支付 [1] - 国家医保局启动医保基金管理专项整治，依法依规严查严打欺诈骗保行为 [1] - 2016年中国正式启动长期护理保险试点，首批覆盖15个城市和2个重点省份，重点保障职工医保参保人群中的重度失能人员 [2] 国际经验借鉴 - 日本于1997年正式通过《介护保险法》，2000年将长期护理保险列入社会保险体系，实行强制性全民护理保险制度 [1] - 日本长护险推行前养老护理服务主要依赖公立机构与少量非营利组织，服务供给模式单一且效率低下 [1] - 《介护保险法》允许民间企业等营利性机构参与服务提供，推动大量照护服务机构涌现，形成多元主体竞争的市场格局 [1] 市场规模测算 - 2023年长护险覆盖人数达18331万人，医疗保险参保人数为133389万人 [3] - 2023年长护险基金收入244亿元，人均筹资133元 [3] - 若按当前筹资水平扩展至全体医保参保人，长护险收入规模预计达1773亿元 [3] - 若长护险收入占医保基金收入比例达到美日德法平均水平，收入规模预计达6333亿元 [3] 服务模式发展 - 各地探索多样化服务模式，包括以机构护理为主的集中照护和注重居家上门服务的模式 [2] - 长期护理保险制度试点扩大推动对高品质养老护理耗材的需求快速上升 [2]

长护险全国推广进程 - 长护险在历经9年试点探索后正从地方试验迈向全国建制 [1][5] - 2025年8月全国医疗保障工作年中座谈会发出全面实施明确信号 [5][8] - 国家医保局于2025年9月25日印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》 完善顶层设计 [6] 地方实施进展 - 贵州于2025年8月27日发布实施意见征求意见稿 要求2025年底前不少于2个统筹地区建立制度 [9][10] - 天津、辽宁发布经办机构管理细则 宁夏确保2026年实现自治区级统筹管理 [9] - 阿克苏地区完成前期摸底调研 预计2026年正式启动 [8] 覆盖人群与参保数据 - 试点城市已超过1.8亿人参保 累计200万失能人员享受待遇 [14] - 49个国家试点城市中32个仅覆盖职工医保人群 [20] - 克拉玛依市取消城乡居民参保年龄限制 保费从342元降至53元（降幅84.5%） [19][20] 筹资机制设计 - 采用个人、单位、医保基金、财政共同分担的多元筹资机制 [17][19] - 全国费率统一控制在0.3%左右 职工由单位和个人同比例分担 [18][19] - 城乡居民费率从0.15%起步 5年内过渡至0.3% [20] - 湖北荆门示范城市按居民可支配收入0.4%筹资 个人缴36元/政府补54元 [17] 保障内容与支付标准 - 服务涵盖基础护理、专项操作和康复支持3大类27个项目 [23] - 克拉玛依市居家失能老人月补贴800-1200元 机构照护1200-1700元 [23] - 基金支付比例存在差异 海南方案中就业人员70% 非就业人员50% [21] - 未来将探索将智能化服务和辅助器具纳入支付范围 [24] 人口结构与需求规模 - 2024年中国65岁及以上老年人口占比达15.6% 预计2032年进入超级老龄化社会 [13] - 2023年失能人口达4654万人 人均经济成本29029元 总成本13511亿元（占GDP1.07%） [13] - 家庭照料时间成本23861元 占失能照护总成本82.2% [13]

长期护理保险制度全国推广进展 - 长期护理保险制度在历经9年试点探索后，正从地方试验迈向全国建制，各地正以前所未有的速度推进落地[4] - 2025年8月全国医疗保障工作年中座谈会发出全面实施的明确信号，随后国家医保局举办了全国加快建设长期护理保险制度培训班[5] - 2025年9月25日，国家医保局印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确了支付范围和服务目录，标志着顶层设计进一步完善[4] - 多地已发布实施细则或征求意见稿，例如贵州在2025年8月27日就实施意见公开征求意见，天津、辽宁发布了经办机构相关细则[7] - 部分地区明确了落地时间表，宁夏确保2026年实现自治区级统筹管理，贵州计划2025年底前不少于2个统筹地区建立制度，2026年底前全省覆盖[7] 长期护理保险筹资机制 - 当前试点城市主要采用医保基金划拨、个人缴费、财政补贴的三方筹资机制，个人和单位缴费份额较低[13] - 随着《意见》出台，筹资渠道将保持多元化，进行单位、个人、政府、社会等多元筹资，费率将统一控制在0.3%左右[15] - 单位职工费率由用人单位和个人按同比例分担，退休人员也需缴费，费率与单位职工个人费率相同，缴费基数与养老金水平挂钩[15] - 未就业城乡居民筹资由个人和政府合理分担，费率从0.15%左右起步，用5年左右时间逐步过渡到0.3%[18] - 从试点情况看，大多数地区筹资标准在每年100元至200元之间，克拉玛依市城乡居民长护险保费从342元降至53元，降幅达84.50%[16] 长期护理保险覆盖范围与支付标准 - 保障范围将从单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步，逐步将未就业城乡居民纳入保障范围[18] - 在49个国家试点城市和22个地方试点城市中，有32个城市仅覆盖职工医保人群，尚未扩大至居民医保人群[17] - 参保人员因年老、疾病、伤残经评估达到重度失能，即可获得保障，内容以基本生活照料和医疗护理为核心[20] - 支付标准因地区而异，例如克拉玛依市居家的失能老人每月可获得800元至1200元不等的补贴，定点机构为1200元至1700元[20] - 支付方式将收敛，基金原则上不直接向失能人员发放现金，主要用于支付服务机构费用，未来报销范围有望扩大至智能化服务和辅助器具[21] 长期护理保险市场需求与现状 - 2024年中国65岁及以上老年人口占比升至15.6%，预计2032年左右进入占比超20%的超级老龄化社会[9] - 2023年中国失能人口达到4654万人，人均经济成本为29029元，总成本为13511亿元，占GDP的1.07%[9] - 家庭照料时间成本达到23861元，占失能照护总成本的82.2%，凸显家庭照护压力[9] - 长护险试点至今已有超过1.8亿人参保，累计超过200万失能人员享受到相关待遇，但面对不断增长的护理需求仍远远不够[10][11] - 以克拉玛依市为例，新细则增加了居家上门护理服务，提供涵盖基础护理、专项操作和康复支持三大类共27个项目[8][20]

长期护理保险制度发展现状 - 长期护理保险正从历时9年的地方试点阶段迈向全国建制阶段[3] - 2025年8月全国医疗保障工作年中座谈会发出全面实施长护险的明确信号[3] - 2025年9月25日国家医疗保障局印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》标志着顶层设计进一步完善[3] 地方政府推进举措 - 贵州、天津、辽宁等地密集发布长护险经办机构及服务机构管理细则[3][6] - 宁夏回族自治区于2025年9月19日正式启动长期照护师培训及认定工作[4] - 阿克苏地区已完成前期摸底调研工作预计2026年正式启动长护险[4] - 宁夏确保2026年实现长护险自治区级统筹管理[6] - 贵州提出2025年底前不少于2个统筹地区2026年底前全省所有统筹地区建立长护险制度的分步推进计划[6] 筹资机制与标准 - 未来长护险费率将统一控制在0.3%左右实行单位个人政府等多元筹资[14] - 单位职工费率由用人单位和个人按同比例分担退休人员费率与单位职工个人费率相同缴费基数与养老金水平挂钩[14][17] - 试点地区筹资标准多在每年100元至200元之间[15] - 克拉玛依市城乡居民长护险保费从342元降至53元降幅达84.50%[15] - 未就业城乡居民费率拟从0.15%左右起步用5年时间逐步过渡到0.3%左右[17] 保障范围与支付方式 - 长护险为经评估达到重度失能的参保人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障内容涵盖助浴助餐便秘失禁护理等27个项目[18][19] - 克拉玛依市居家失能老人每月可获得800元至1200元不等的补贴定点机构失能老人每月可获得1200元至1700元不等的补贴[19] - 未来长护险基金原则上不直接向失能人员发放现金主要用于支付符合规定的长期护理服务费用[20] - 海南省征求意见稿提出非就业人员基金支付比例为50%就业人员基金支付比例为70%[18] 市场基础与需求 - 2024年中国65岁及以上老年人口占比已上升至15.6%预计2032年左右进入超级老龄化社会[8] - 2023年中国失能人口达到4654万人人均经济成本为29029元总成本达13511亿元占GDP的1.07%[8] - 家庭照料时间成本达到23861元占失能照护总成本的82.2%[8] - 长护险试点至今已有超过1.8亿人参保累计超过200万失能人员享受待遇[9] - 在71个试点城市中有32个城市仅覆盖职工医保人群尚未扩大至居民医保人群[16]

长期护理保险服务项目目录发布 - 国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，统一规范服务项目内涵和基金支付范围 [1] - 目录包含36项服务项目，其中生活照护类20项，医疗护理类16项 [2] - 长期护理保险制度已覆盖1.9亿人，累计支出超过850亿元 [2] 目录内容与结构 - 目录由凡例和服务项目两部分组成，凡例解释目录构成、编排和管理原则 [5] - 生活照护类项目包括饮食照护、排泄照护等日常生活照料服务 [2] - 医疗护理类项目包括一般检查护理、基础护理等与基本生活密切相关的医疗护理服务 [2] 目录管理与实施安排 - 国家医保局负责目录制定、调整和发布，并建立动态调整机制 [5] - 新开展长期护理保险地区需严格执行国家目录，不得随意调整服务范围 [6] - 已有目录的试点城市需在3年左右时间内逐步实现与国家目录统一规范 [6] 服务费用支付规则 - 目录内服务费用按规定由长期护理保险基金支付 [2] - 长期护理保险支付的医疗护理费用，基本医疗保险基金不予支付 [2] - 参保人转诊至医保定点医疗机构治疗的医疗费用由医保基金支付 [2] 目录落地实施要求 - 各省医保部门需在2025年12月底前完成目录落地实施工作 [7] - 需加强定点服务机构协议管理、服务人员培养培训和质量监督 [7] - 要求做好基金运行和参保失能人员待遇水平的监测分析 [7]

目录发布与核心内容 - 国家医保局于9月25日印发我国长期护理保险首个国家版服务目录 即《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》[2] - 目录共纳入36项服务 分为生活照护类和医疗护理类两大类别[2] - 生活照护类包含饮食照护 排泄照护等8个类别共20个小项 医疗护理类包含一般检查护理 基础护理等4个类别共16个小项[2] - 目录对每个服务项目的服务要求和推荐时长均作出明确规定[2] 实施与过渡安排 - 新开展长期护理保险工作的地区须严格执行国家目录[3] - 已建立本地目录的试点城市需在约3年的衔接过渡期内逐步实现与国家目录的统一规范[3] 制度背景与发展规划 - 推动建立长期护理保险制度是应对人口老龄化 健全社会保障体系的重大决策部署[4] - 自2016年试点启动以来 全国已有49个地区进行探索[4] - 截至目前 全国长期护理保险参保人数已接近1.9亿人 累计筹资资金超过1000亿元 支出逾850亿元[4] - 未来将探索将智能化服务 支持性辅助器具等逐步纳入支付范围[4] - 目录制定坚持保障基本 需求导向 统筹衔接三大原则[4] 支付边界界定 - 明确了长护险与医保基金的责任边界 目录内医疗护理费用由长期护理保险基金支付 不再由基本医保支付[5] - 参保人因病情需要转诊 转院入住医保定点医疗机构治疗的医疗费用由医保基金支付[5]

政策发布与核心内容 - 国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，旨在规范服务行为并提升服务质量 [1] - 目录对服务项目内涵和基金支付范围进行统一，纳入目录的服务费用按规定由长期护理保险基金支付 [1] - 目录建立动态调整机制，国家医保局将定期组织目录调整发布 [2] 服务项目分类与管理 - 目录共包含36项服务项目，分为生活照护类和医疗护理类进行管理 [1] - 生活照护类项目共20项，包括饮食照护、排泄照护、清洁照护等 [1] - 医疗护理类项目共16项，包括一般检查护理、基础护理、专项护理、康复等 [1] 费用支付机制 - 长期护理保险待遇享受对象接受定点机构提供的医疗护理项目费用，由长护保险基金支付，基本医疗保险基金不予支付 [1] - 参保人转诊、转院至医保定点医疗机构治疗的相关医疗费用，按规定由医保基金支付 [1] 制度实施与覆盖情况 - 新开展长护保险工作的地区需遵照国家目录执行，已有目录的试点城市需在3年左右时间内逐步统一规范 [2] - 长期护理保险制度目前覆盖人数已达1.9亿人，累计支出超过850亿元 [2]