国家医保局通报欺诈骗保典型案例 - 国家医保局于12月20日发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，这是自2025年9月以来发布的第三批相关典型案例 [1] 典型案例详情与处罚措施 - **辽宁省抚顺市博爱医院**：存在串换诊疗服务项目欺诈骗保行为 [1] - **贵州省六盘水市水矿医院**：存在医生休假未在院但病程记录有查房签名、康复治疗师虚构诊疗服务项目、虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题 [1] - 贵州省六盘水市医保局责令该院退回造成损失的医保基金，并对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款，共计438万余元 [1] - 对负主要责任的张某某、董某分别记11分、10分，并暂停医保支付资格6个月、3个月 [1] - **浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房**：执业药师宋某某协助冒名购药，在明知对方持非本人社保卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算 [1][2] - 宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算 [2] - 为掩盖骗保事实，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销 [2] - 平湖市医保局责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，并暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月 [2] - **江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室**：涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金 [3] - 2024年1月至2025年3月期间，该村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元 [3] - 其中，特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元，但多名特困人员表示在此期间并未在该村卫生室就诊 [3] - 永修县医保局将线索移送公安机关追究医生陈某进、蔡某花刑事责任，并对两人一次性各记12分，终止医保支付资格3年 [3] 监管背景与目的 - 2025年9月，国家医保局公开发布第一批“各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例”，旨在震慑违规违法套取、骗取医保资金的人员，并指导各地医保部门做好基金监管执法和日常管理 [2] - 国家医保局指出，定点医药机构工作人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量 [4] - 国家医保局要求各省级医保局用好典型案例，指导省内各级医保部门做好基金监管执法及日常管理工作，并教育引导广大医务人员和药店工作人员加强自律，共同守护医保基金 [4]