核心观点 - 济宁市医保系统在“十四五”期间通过深化制度改革、强化基金监管及升级经办服务，显著提升了医疗保障水平与效率，切实减轻了群众医疗负担并改善了服务体验 [1] 门诊保障提质增效 - 职工门诊统筹待遇实现提档升级，通过优化报销比例与支付限额加大保障力度 [4] - 门诊慢特病管理提质增效，落实全省统一规范，畅通报销渠道，推动慢性病诊疗保障更公平普惠 [4] - 针对高血压、糖尿病“两病”提高门诊报销待遇，政策使全市数百万患者受益，年均减轻个人负担超2亿元 [4] - 门诊共济改革将定点零售药店纳入门诊统筹，实现购药直接报销，全年药店门诊报销人次超120万 [4] 基金监管强化 - 建立医保、公安、卫健等多部门联动机制与打击欺诈骗保联席会议制度，形成监管合力 [5] - 创新执法检查方式，推行“双随机、一公开”、专项整治与市级交叉检查，杜绝地方保护 [5] - 投入专项资金建设医保智能监管平台，运行203条审核监控规则，建立反欺诈大数据模型进行全量筛查 [6] - 开展药品追溯码试点，对集采药品、高值耗材等重点品种实施全流程追溯 [6] - 截至当年11月底，处理定点医药机构1592家，追回、拒付基金8008.7万元，行政罚款1273.79万元，移交问题线索252条 [7] 经办服务改革升级 - 全面打通异地就医结算堵点，扩大联网结算医疗机构覆盖，拓展门诊慢特病跨省直接结算病种，优化备案流程 [8] - 实现基层医保服务站点全覆盖，将参保登记、待遇申领等高频事项下沉至群众“家门口” [8] - 优化经办流程，通过“免申即享”、“电话即办”及“就医费用报销一件事”联办等模式减少群众跑动 [8] - 推广医保电子凭证，实现医保码在医疗机构全流程应用，告别实体卡 [9] - 未来计划拓展生育医疗费用异地直接结算，深化数字化服务改革，推进医保电子处方流转，构建全流程线上服务体系，并为特殊群体提供绿色通道等服务 [9]