医保信息化国家标准发布 - 市场监管总局发布《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》推荐性国家标准 将于2026年1月1日实施 这是医疗保障领域首项国家标准 标志着医保标准化建设取得里程碑式突破 [1] - 标准由国家医疗保障局组织研制 核心技术已在全国大规模应用 科学性 实用性和普适性经过充分验证 适用于定点医药机构 合作金融机构 第三方支付机构等合作应用机构 [1] - 标准规定了医保码 医保移动支付 医保电子处方 个人医保信息授权查询等便民服务的接入方式 功能要求 性能要求和安全要求 [1] 医保便民服务应用现状 - 全国接入医保码的定点医药机构超过93万家 接入展码合作渠道240余个 累计结算120亿笔 [2] - 接入医保移动支付的机构达4.7万家 接入医保电子处方的机构超过35万家 累计开方6300余万张 [2] - 群众可通过手机验证或刷脸登录医保账户 办理挂号 就医 检查化验 打印报告单 拿取药品 办理住院 电子处方流转及医保结算等全场景全流程就医购药业务 [2] 标准实施推广计划 - 市场监管总局 国家医疗保障局将共同推进标准宣贯与实施推广 以标准引领医保服务高效便民 [2] - 全时在线 渠道多元 全国通办的医保便民服务体系初步形成 为参保人提供便捷服务 [2]

大赛核心亮点与政策背景 - 2025全国智慧医保大赛采用“不设赛道，只分领域”的开放模式[1] - 大赛首次尝试医保数据跨区域融合，汇聚长三角三省一市部分医保数据[1][3] - 国家医保局与卫健委联合印发文件，提出在安全合规基础上探索为创新药研发提供医保数据服务[1] 医保数据特点与应用价值 - 医保数据具有体量大、维度广、连续性强等特点，是数据“富矿”[1] - 数据价值从结算报销延伸至赋能医药产业发展，涵盖创新药全生命周期[1][2] - 在靶点筛选环节，可分析诊疗用药数据以识别疾病趋势和未满足的临床需求[2] - 在临床试验环节，利用真实世界数据可提升患者招募效率和试验成功率[2] - 新药上市后，可基于医保数据全面评估药品疗效、安全性、经济性和依从性[2] 数据融合与跨行业应用 - 医保数据与商业保险数据互联互通，可帮助保险机构构建精准疾病预测模型[2] - 此举能优化保险精算定价与产品开发策略，降低核保成本并纳入更多创新产品[2] - 大赛尝试医保与医保以外数据的跨行业融合，旨在构建数据开放利用新范式[3] 数据治理与技术保障 - 存在“医保数据孤岛”现象，数据因技术壁垒和制度障碍被割裂存储[3] - 未来需建立全国统一的数据治理标准和质量控制体系以确保可靠性[3] - 大赛运用区块链、数据加密、人工智能等技术，并对数据进行脱敏和匿名化处理[4] - 保障数据“可用不可见”，确保原始数据不出域，严守安全底线[4] 未来发展方向与挑战 - 数据“富矿”转化为产业动能需要政策开路、技术护航及多方合力[4] - 需持续投入隐私计算、区块链等核心技术，并在保障安全前提下解锁数据价值[4] - 需加速培养既懂医药专业又掌握数据技术的复合型人才队伍[4]

政策创新与核心突破 - 烟台市在全省率先打通参保地与就医地之间的“双向通道”，诞生山东省首张异地生育省内联网结算单[1] - 统一省内生育结算编码，涵盖单胎顺产、剖宫产、多胎顺产、多胎剖宫产四类，确保各种生育方式结算畅通无阻[1] - 创新执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，精细配置“统筹内费用”规则，化解不同地市医保目录差异矛盾[1] 便民服务举措 - 省内异地生育无需备案，烟台参保人员持医保卡（码）即可在省内任何开通服务的定点医院直接结算[2] - 将1000元产前检查费直接“打包”并入生育医疗费联网结算，实时冲抵个人支付部分，省去后续“二次跑腿”申请报销[2] - 烟台市已开通34家省内生育联网定点医疗机构，覆盖所有区市，为省内异地参保人员提供生育医疗费用联网结算服务[1][2] 技术支撑与系统改造 - 作为“参保地”完成支持异地生育费用联网结算的接口升级，实现异地就医月清算对账功能[2] - 作为“就医地”完成技术升级，确保异地参保人员能按烟台生育目录准确结算，数据无缝上传省平台[2] - 选取信息化基础扎实的医院先行先试，形成成熟方案后组织全市34家承担生育分娩的定点机构同步升级改造[2] 测试与保障 - 与东营、淄博等地开展多轮严密“双向实战测试”，覆盖职工医保、居民医保所有类型[3] - 测试覆盖起付线、报销比例、最高支付限额和一孩二孩三孩差异化补助等所有政策细节，为“一键结算”筑牢技术后盾[3]

服务推出背景与目标 - 山东省医保局在微信公众号和官方网站正式推出AI客服，旨在提升医保咨询服务效能，为参保群众、医疗机构、医药企业等提供更便捷、智能的医保问题解答服务[1] 服务接入方式 - 微信公众号用户可通过点击公众号首页下方“医保服务”版块进入AI客服[1][6] - 官方网站用户可通过网站首页右侧的“依保儿”头像直接进入AI客服界面[1][8] 服务功能与范围 - AI客服提供山东省16地市医保政策解读、业务办理指引、常见问题解答等服务[1] - 服务可实现7×24小时随时响应咨询需求[1] - AI客服具备查询医保余额和消费明细的功能[5] - 已接入深度思考模式，可处理如普通门诊报销申请材料、如何查询医保个账余额、办理城乡就医登记等具体问题[5] 使用建议 - 为提高问题解答精准度，建议用户提问时提供参保地（如济南市）和具体业务场景等相关信息[1][5]

医保服务数字化进展 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 实现本地及跨省就医直接结算 [1] - 医保码"一码通"功能持续优化 多地开展"走流程、找堵点"活动提升使用体验 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿 增长44倍 [2] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [2] 数字化医疗创新应用 - "药品比价"小程序上线 支持实时查询药品价格及药店分布 [2] - 医保部门推动"人工心脏"、脑机接口等医疗黑科技从临床试验走向大规模应用 [2] - 医疗影像资料"上云联通" 促进云存储、云计算技术普及 [2] 数字化服务人文关怀 - 江西萍乡安源区智慧医保平台提供普通话与方言双语音播报 便利老年群体 [3] - 数字化解放人力 使工作人员能更专注于个性化服务 [3] - 医保服务数字化转型目标为兼顾科技效率与人文温度 [3]

杭州医保数字化改革 - 杭州市医疗保障局启动全国数智医保示范城建设 旨在发挥杭州数字经济第一城和人工智能创新高地优势 推动医保治理现代化 [1] - 公司运用AI大模型技术打造"依保儿"智能体 实现医保服务从"网办掌办"升级至"AI智办"时代 [1] - 提出"1+3+6+N"建设蓝图 包括1个总体目标 3个实施阶段 6大数智工程和N项标志性成果 [1] 数智医保发展规划 - 总体目标为构建"智能驱动 全景覆盖 多维协同 安全可控"的治理新范式 实现全方位服务 全链条管理 全数据应用 [2] - 实施"人工智能+"行动计划 2024年底发布"医保智脑"中枢和垂域大模型 2030年形成高质量治理现代化格局 [2] - 推进六大工程("智融共富"等) 已产出"数字人直播""刷脸就医一码付"等7项标志性成果 [2] 技术应用与场景落地 - "依保儿"智能体为全国首个医保"即问即办"AI系统 显著提升服务效率 [1][2] - 创新应用包括"云药易购"线上购药平台和"医保云眼"监管系统 覆盖服务 结算 监管全链条 [2] - 通过"医保服务钉"等工具实现权力运行透明化 体现"智治清廉"工程成效 [2] 城市发展协同效应 - 项目深度融入杭州城市大脑3 0建设 助力打造更聪明的城市新图景 [1][3] - 数智医保成果将作为杭州"十五五"规划重要组成部分 强化城市数字化标杆地位 [2]

跨省异地就医直接结算政策成效 - 2025年一季度全国跨省异地就医直接结算惠及7075.26万人次，减少个人垫付469.92亿元，较2024年同期分别增长37.97%和11.44% [2][7] - 住院费用跨省直接结算363.89万人次（同比增长11.92%），普通门诊费用跨省直接结算4516.15万人次（同比增长36.64%）[7] - 全国跨省联网定点医药机构达65.16万家，较2024年底增长1.19%，其中住院定点医疗机构8.13万家（增长1.21%），普通门诊定点医疗机构23.10万家（增长1.50%）[7] 政策实施与技术支撑 - 全国统一医保信息平台建成，实现异地就医实时结算，结束系统分割历史，医保电子凭证和社保卡实现"数据多跑路，群众少跑腿"[3][8] - 2025年一季度线上备案渠道办理360.53万人次，同比增长18.06%，备案服务下沉至乡镇村窗口[8][9] - 浙江省实现省内异地就医"自动备案、免申即享"，云南省通过"医保赶街日"服务推动跨省门诊结算人次同比激增40%[9][10] 区域创新服务模式 - 凉山彝族自治州推行跨省临时就医"视同备案"试点，覆盖北京、重庆等5省市[9] - 黑龙江设立"医保跨境服务点"为赴俄务工人员提供一站式服务，广东推进粤港澳大湾区跨境医疗费用结算试点及"港澳药械通"政策[10] - 粤港澳大湾区优化港澳人员备案流程，在珠海横琴、深圳前海探索跨境医疗费用直接结算[10] 历史性变革与民生影响 - 2017年海南实现全国首例住院费用跨省直接结算，2018年起逐步扩大至普通门诊和慢特病门诊费用结算[6] - 改革前患者需全额垫付（如2015年案例中16万元手术费），报销流程耗时两个月且面临政策差异[4][5] - 政策显著降低制度性成本，促进医疗资源优化配置，支持全国人才流动和统一大市场建设[3][11]

厦门市集中整治工作成效 - 厦门市通过学查改一体化推进集中整治工作，全市共查摆问题2805个，制定整改措施4860条 [1] - 确定3项基层和群众反映突出的问题作为重点整治项目，包括6项涉及养老、校园餐、物业、医保等群众身边事的整治项目 [1] 医疗卫生领域整治措施 - 卫健委从资源下沉、智慧医疗、科技赋能3方面列出7项具体工作措施 [2] - 开展"千名医师下基层"活动，推动67家二级及以上公立医院实现检查检验结果互认 [2] - 创新"信用白鹭分+平台+金融机构"就医模式，部署医疗AI大模型实现22家医院与41家基层机构互联 [2] 整治工作具体成效 - 减少重复检查超10万例，节约费用超1200万元，"信用就医"模式单次就医平均减少排队时间35分钟 [2] - 中小学供餐满意度达94.5%，收回村集体资产租金拖欠款约2000万元 [3] - 推出个人统一门诊预交金在线退款功能，改变原先需要现场办理的模式 [3]

医保基金清算 - 湖南省15个统筹区提前1个月完成上年度医保基金清算工作 [1] - 共向3 1万家定点医药机构拨付清算资金92 2亿元 [1]

医保基金智能监管规则发布 - 国家医保局发布第一批医保基金智能监管规则和知识点 包括药品区分性别使用 医疗服务项目区分性别使用 药品儿童专用 药品限儿童使用 医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细 [1] - 智能监管子系统的事前提醒模块可在医务人员开处方时发现违规行为并发出提示 将问题解决在萌芽阶段 在向经办机构传送结算单据前可进行预审和自查 [1] - 智能监管已成为医保基金监管的重要方式 依托医保信息平台建设事前提醒模块 允许所有定点医药机构免费接入 调用 [1] 智能监管系统部署要求 - 国家医保局通过开放和共享规则库 知识库 允许大型医疗机构将"两库"本地化部署 嵌入到医院信息系统中 提高事前提醒的效率和准确性 [1] - 各省级医保部门需根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统"两库"进行动态更新 [2] - 鼓励定点医药机构将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中 或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块 [2]