力争明年全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。 12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。国家医保局做出最新部署，力争明年全国基本实现政策 范围内分娩个人"无自付"。 近年来，我国全面提升住院分娩医疗费用保障水平，积极推动政策范围内生育医疗费用全额保障，吉 林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱。 近年来，国家医保局加快建立全周期的生育保障体系，助力"怀得上、孕得优、生得安、育得好"。 "积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展"是明年国家医保局的八项重点工作之一。 国家医保局要求，完善生育保险制度。大力推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保 险覆盖范围，并积极探索将城乡非就业人员纳入覆盖范围的可行性。根据医保基金可承受能力，合理提 升产前检查医疗费用保障水平，探索制定包括产前检查项目在内的基本服务包，减轻参保人生育医疗费 用负担，力争全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。所有省份均要将适宜的分娩镇痛项目按程序 纳入基金支付范围，落实完善辅助生殖技术项目医保支付管理。 2025年，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份 ...

全国医疗保障工作会议核心政策方向 - 会议于12月13日在北京召开，明确了2026年的工作目标，核心是积极推动医保科学化以助力新质生产力发展 [1] 医保体系建设与数字化 - 加快建设全民医保数智平台 [1] - 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 [1] - 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [1] 医保管理与评价机制 - 探索建立医保综合价值评价体系 [1] - 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 [1]

人民财讯12月13日电，2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，要加强医保基 金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用 主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展"点穴式"飞行检查，坚 决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对 倒卖"回流药"等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。 ...

法案核心内容与影响 - 美国众议院共和党领导层提交的医保提案未解决医保保费大幅上涨问题 最早从明年1月起 数百万美国人将受影响 [1][3] - 法案未延长将于12月31日到期的《平价医疗法案》强化补贴 约2400万美国人可能从明年1月起面临医保保费大幅上涨 [1][3] - 法案包含一项费用分摊减免条款 旨在为部分人群降低保费 但同时会减少整体补贴额度并导致另一部分人群保费上涨 该条款将于2027年1月生效 [1][3] 法案立法进程与政治分歧 - 若众议院规则委员会投票允许 议员可在下周全院辩论中提出修正案以延长补贴并解决2026年的补贴缺口问题 委员会定于周二召开会议就此作出决定 [1][3] - 即便该法案在众议院获得通过 其在参议院的前景也不容乐观 多数法案需获得100名参议员中至少60人的支持才能推进 而该法案难以达到此要求 [1][3] - 国会共和党人在补贴延长问题上存在分歧 众议院温和派共和党人主张将强化税收抵免补贴延长两年 并试图将相关投票作为修正案附加至提案中 [1][3] - 部分共和党议员表示任何可能的补贴延长都应涉及堕胎保障内容 这对民主党人而言是无法接受的 这进一步复杂化了相关讨论 [2][4] 法案其他措施 - 法案措施包括扩大协会健康计划的覆盖范围 该计划允许小企业、自由职业者及自雇人士联合资源以更低成本购买团体健康保险 [2][4] - 法案为药品福利管理机构制定了新的透明度规则 [5] - 法案扩大了健康报销安排的使用范围 雇主可通过此安排为员工的医疗费用和医保保费提供免税报销 [5]

●省本级职工基本医疗（生育）保险参保单位征缴费率为11.4%，其中单位9.4%，个人2%由单位代 扣代缴 ●省本级参保单位职工最低月缴费基数标准为4587.6元 近日，四川省医疗保障事务中心发布通知，明确2026年度省本级职工医疗保险征缴工作相关事项， 包括缴费标准、缴费途径、申报要求等。 缴费标准方面，2026年度省本级职工基本医疗（生育）保险参保单位征缴费率为11.4%，其中单位 9.4%，个人2%由单位代扣代缴。选择统账结合或单建统筹的省本级个体参保人员，分别以月缴费基数 标准7646元的11%、7.5%缴纳。省本级参保单位职工最低月缴费基数标准为4587.6元。 公务员医疗补助按1840元/人·年的标准缴费；公务员参保单位可自愿选择一档或二档为单位在职职 工和退休人员统一申报缴费，一档缴费标准为730元/人·年，二档缴费标准为1840元/人·年；个体参保人 员可自主选档；门诊补充医疗保险缴费标准为150元/人·份。 缴费途径方面，参保单位职工基本医疗（生育）保险需自主向税务部门申报缴费，公务员医疗补 助、补充医疗保险、门诊补充医疗保险则延续"自主申报、医保核定、税务缴费"模式。个体参保人员通 过税务部 ...

法案投票结果与影响 - 美国参议院以51票赞成、48票反对的结果否决了共和党提出的医疗保健计划，该计划拟扩大健康储蓄账户以替代即将到期的税收抵免 [1][4] - 参议院同样以51票赞成、48票反对的结果否决了民主党提出的“将补贴延长三年”的计划，两项提案均未达到通过所需的60票支持门槛 [1][4] - 投票结果几乎意味着超过2000万美国人正在享受的奥巴马医改补贴将在年底到期失效 [1][3] 投票立场与党派分歧 - 投票基本遵循党派划线，但并非完全一致，肯塔基州共和党参议员兰德・保罗是唯一反对共和党自身提案的共和党议员 [1][5] - 缅因州共和党参议员苏珊・科林斯、密苏里州共和党参议员乔希・霍利、阿拉斯加州共和党参议员莉萨・穆尔科斯基及丹・沙利文投票支持了民主党的医疗保健计划 [1][5] - 参议员们普遍承认，这些投票更多是为了传递政治立场，而非推动达成两党妥协方案 [2][5] 补贴失效的经济影响 - 补贴失效后，税收抵免额度将恢复至疫情前水平，许多家庭每年的保费可能上涨1000美元甚至更多 [2][6] - 参议院若能达成协议，本是国会阻止补贴失效、避免通过《平价医疗法案》交易所购买保险的美国人保费上涨的最佳机会 [2][6] 立法进程与未来展望 - 众议院共和党领导层目前暂无计划在下周休会前就补贴延长问题举行投票，众议院民主党领袖希望将税收抵免延长三年 [3][6] - 另有两项两党共同提出的法案拟缩短补贴延长期限，正受制于“解除搁置请愿”程序，该程序或可强制推动表决，但最早也要到明年才能启动 [3][6] - 参议院预计将于下周休会直至明年1月，尽管两党谈判仍在进行，但并未取得实质性进展，一项可通过的协议还需解决包括堕胎限制在内的多个政治争议 [3][6]

"十四五"期间，广东全面实现统筹区内医保基金即时结算，医保基金月度结算时长从30个工作日缩短到 17.6个工作日。在全国范围内率先实现异地就医即时结算，月度结算时限压缩到15个工作日内。 【深圳商报讯】(驻穗记者姚嘉莉通讯员粤医保)记者从广东省医保局获悉，"十四五"时期，广东医疗保 障制度更加成熟定型。到2025年10月末，广东基本医保参保人数约1.13亿人，其中，职工参保人占比 45%，居民参保人占比55%，参保结构更加优化。职工参保首次突破5000万人大关，灵活就业人员参加 职工医保达556.47万人。 为提升服务效率，让老百姓"少跑腿"和"少垫资"，粤医保、粤省事等8个线上渠道可提供约76项医保服 务；实现异地联网定点医疗机构县区全覆盖、全省二级及以上定点医疗机构异地联网全覆盖，全省异地 联网定点医疗机构7510家，参保人住院费用跨省直接结算率75.64%。医保码就医结算便捷高效，激活 人数超1.02亿人，激活率92.7%，使用率56%。7000余家定点医药机构接入移动支付，3000余家定点医 药机构接入医保电子处方中心，累计线上结算1.3亿笔。 ...

核心观点 - 2026年联邦医疗保险B部分保费将大幅上涨 这将对已面临生活成本上涨的美国老年人产生双重打击 不仅增加医保支出 还会侵蚀其社会保障福利的实际增幅 [1][2] 保费与福利变化 - 2026年联邦医疗保险B部分月保费将从185美元上涨至202.90美元 涨幅达9.7% 这是有记录以来第二高的涨幅 [1][3] - 月保费将首次超过200美元 且当前保费水平比十年前高出66% [4] - B部分年度免赔额将从257美元增至283美元 涨幅10% 该免赔额在过去十年间上涨了70.5% [4] - 社会保障生活成本调整定为2.8% 但由于B部分保费会自动从福利金中扣除 许多老年人实际获得的福利净增幅将低于预期 [2] 行业背景与趋势 - B部分保费上涨并非孤立事件 美国整体医疗保健成本正在上升 2024年全国医疗支出增长了8.2% [5] - 联邦医疗保险优势计划日益普及 该计划由私营保险公司提供 捆绑了A部分和B部分 并增加了牙科、视力和处方药等福利 [5][6] - 根据2024年联邦医疗保险支付咨询委员会报告 联邦医疗保险为优势计划参与者支付的年费用 比如果他们全部参加原始联邦医疗保险多出约800亿美元 [6]

政策发布与核心要求 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日联合印发了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）[1] - 要求各省医保局落实支持创新药高质量发展的各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益[1] 商保创新药目录的支付与监管安排 - 明确商保创新药目录内药品的医保基金不予支付，且不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围[1] - 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付[1] - 支持各省医保部门探索医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好终端价格监测[1] 配套支持与平台建设 - 支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”[1] - 鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价[1] 多层次医疗保障体系建设 - 各地医保部门需会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展[2] - 商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用[2] 商业健康保险产品创新与服务优化 - 支持商业保险机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，以更好满足患者需求并减轻其医疗费用负担[2] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商业保险的“一站式”结算服务[2]

财务数据和关键指标变化 - 公司会员人数截至9月30日同比增长33% [4]，在另一处表述为增长35% [15] - 公司实现4500万美元的年初至今调整后EBITDA [4][15] - 销售、一般及行政费用占收入比例下降370个基点 [15] - 归一化后（不包括药房）的年度成本趋势约为4% [15] - 新会员的每月每会员贡献利润亏损约为110美元，而回流会员的贡献利润为每月每会员217美元 [18] - 医疗成本比率从第一年到第二年改善约700个基点，从第二年到第三年再改善约700个基点，总计从第一年改善约1400个基点 [18] 各条业务线数据和关键指标变化 - 医疗保险优势业务是核心，专注于PPO计划，近100%会员在此类计划中 [3] - 家庭护理业务单元专注于为最高敏锐度患者提供服务，由医生主导 [8] - 第三方支付方软件服务（Counterpart Health）处于增长阶段，尚未披露经常性收入指标 [14] - 软件平台Clover Assistant覆盖约三分之二（最高70%）的总会员基础 [12][24]，今年新会员中超过一半在9月底前已使用该技术 [25] - D部分业务在绝对美元基础上已实现盈利 [49] 各个市场数据和关键指标变化 - 核心市场为新泽西州和佐治亚州，并在德克萨斯州和南卡罗来纳州有业务 [3][32] - 在新泽西州的医疗保险优势市场份额约为13%-14% [64]，在佐治亚州为低个位数百分比 [65] - 公司专注于所谓的“优先市场”，即已拥有大量会员基础、医生使用其软件平台并拥有自家家庭护理服务的地区 [4][17] 公司战略和发展方向和行业竞争 - 公司战略是通过专有的、由人工智能驱动的Clover Assistant软件平台，在护理点赋能医生，实现慢性病的更早诊断和治疗 [2][5] - 该模式与专注于后台管理、拒绝索赔和HMO网络的传统方法形成对比 [5][6] - 公司拥有强大的知识产权组合作为防御手段 [2][31] - 对于第三方支付方，公司相信其软件可以帮助他们将医疗成本比率改善超过1000个基点 [13] - 增长通过优先市场进行管理，在这些地区分配营销资源以引导增长 [17][65] - 公司对2026年实现GAAP净收入盈利有高度信心 [4][74] 管理层对经营环境和未来前景的评论 - 医疗保险优势市场规模超过5000亿美元 annually，拥有超过3500万老年会员 [3] - 行业整体会员增长大致持平，而公司实现33%-35%的增长 [9] - 2026年，CMS最终费率通知和D部分直接补贴将带来顺风，但不会完全转化为净利润 [20][41][42] - 公司的星级评级将在明年提升至四星，这几乎能带来5%的收入增长 [20][42] - 主要风险包括行业成本趋势和利用率，大型管理式医疗组织的成本趋势约为7.5%-8% [47] - 公司预计未来几年将继续增长 [20] 其他重要信息 - Clover Assistant软件整合了超过100个数据源，包括电子健康记录、药房、理赔和实验室数据 [10] - 公司已发布临床学术白皮书，表明使用其技术的会员组慢性病诊断更早（如糖尿病早约三年，慢性肾病早约一年半），住院和再入院率显著降低（约20%范围） [11][12] - 软件的最新增强功能包括集成AI抄写能力，以减少医生的管理负担 [28][29] - 会员自愿保留率可能为行业最高，超过90% [16] 问答环节所有的提问和回答 问题: Clover Assistant带来的医疗成本比率改善是包含所有会员还是仅限使用该技术的会员？能否区分？ [22] - 回答: 该改善数据基于总人口，未单独区分。但可以推断使用Clover Assistant的会员改善幅度更大 [23] 问题: 一年后有多大比例的会员其医生完全使用Clover Assistant？ [24] - 回答: 总会员基础中约三分之二（最高70%）接受Clover Assistant技术护理。今年新会员中超过一半在9月底前已使用该技术 [24][25] 问题: 医生入驻Clover Assistant的速度现在是否更快？ [26] - 回答: 方向上是肯定的，公司希望新会员能尽早使用该技术以获得益处 [27] 问题: 公司在AI抄写方面有何差异化优势？还计划添加哪些AI工具？ [28][30] - 回答: 差异化在于其集成性，能减少医生行政负担。核心优势是专有的机器学习/AI模型，受到知识产权保护 [28][29][31] 问题: 如何防止资金雄厚的大型管理式医疗组织复制公司的模式？ [31] - 回答: 障碍包括公司独特的愿景、文化、近十年开发的技术积累、知识产权保护，并且公司也通过Counterpart Health软件与第三方合作 [31][32] 问题: 公司是否会在已提供软件服务的州之外运营自己的保险计划？ [33] - 回答: 目前尚未在那些州与自身竞争 [33] 问题: 在行业转向HMO的背景下，为何对PPO模式有信心？此模式在新市场是否可行？ [34] - 回答: 公司相信会员需要选择自由以获得优质护理。传统玩家退出PPO是因为其后台导向模式难以管理。公司技术在此模式下表现良好，并专注于在已有基础的地域提供PPO [35][36][38] 问题: 请量化2026年盈利能力改善的具体驱动因素及其财务影响 [40] - 回答: C部分最终费率通知约带来5.5%增长，D部分直接补贴同比增长近40%，星级评级提升至四星带来近5%收入增长，但这些均不会完全转化为净利润。销售、一般及行政费用方面预计通过费率谈判和规模效应实现改善。新技术功能和更广覆盖也将带来影响。新会员仍将亏损，但回流会员群体更大 [41][42][43][45] 问题: 2026年面临哪些不利因素？ [46] - 回答: 主要关注成本趋势和利用率。公司归一化成本趋势为4%，而大型管理式医疗组织约为7.5%-8%且未增长会员 [47] 问题: 公司如何管理D部分成本压力？有何演变计划？ [48] - 回答: 公司D部分业务在绝对美元基础上已盈利。正与药房福利管理者合作改进绩效，招聘专门人才，并将更多D部分整合进Clover Assistant，以便医生在护理点选择最佳、总成本最低的药物 [49][50][52] 问题: 新会员贡献利润从负转正需要多长时间？最大的驱动杠杆是什么？ [55] - 回答: 在第一年和回流会员之间存在线性进展。驱动因素包括计划类型、福利、Clover Assistant覆盖度、支付给供应商的费率、客户获取成本优化以及可变销售、一般及行政费用的费率谈判和规模杠杆 [56][57][58] 问题: 达到217美元每月每会员贡献利润的平均年限是多久？ [59] - 回答: 该数字是回流会员的平均值，较老队列高于此值，较年轻队列低于此值 [59][60][62] 问题: 如何平衡增长与盈利能力？增长重点是新市场还是现有市场？ [63] - 回答: 增长重点在优先市场（新泽西、佐治亚），这些市场仍有数年增长空间。通过营销和佣金工具精确管理增长。在其他市场通过Counterpart Health软件以资本轻模式扩张 [64][65][66] 问题: Counterpart Health软件的利润率是多少？ [68] - 回答: 达到规模后利润率将高于保险计划业务，虽低于纯B2C SaaS利润率，但显著高于当前计划利润率 [68][70] 问题: 为补救2027年星级评级下降（至3.5星），除了与药房福利管理者合作外，还做了哪些运营改变和投资？ [71] - 回答: 正在实施多项举措，更加关注星级评级，并设有与药房福利管理者协调的医疗保险依从性计划 [72] 问题: 未来12个月投资者应关注的最重要里程碑是什么？跟踪哪些指标？ [73] - 回答: 业务管理重点是贡献利润模型，最终证明点是2026年实现GAAP净收入盈利的信心 [74]