公司违规行为 - 浙江象山爱尔眼科医院在2023年11月至2025年5月期间将目录外项目睑板腺检查串换成医保目录内项目角膜地形图检查收费 涉及违规费用45100元 造成医保基金损失27826.70元 [1] - 医院因骗取医疗保险基金行为被罚款44522.72元 [3][4] - 医院因使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作被罚款87000元并予以警告 [3] 公司背景信息 - 象山爱尔眼科医院有限公司成立于2016年 注册资本1200万人民币 实缴资本1059万人民币 [2] - 公司由上市公司爱尔眼科医院集团股份有限公司(300015)持股70% [2] 举报情况 - 武汉市中心医院急诊科主任艾芬因举报该违规行为获得象山县医疗保障局2000元奖励 [1] - 举报人表示此次为第二次获得举报奖励 举报目的在于推动医疗机构规范运营而非关注奖励金额 [1]

医保基金专项整治行动 - 国家医保局联合最高人民法院等八部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实 会同相关部门查处一批欺诈骗保案件[1] - 曝光7起个人欺诈骗保典型案例 持续保持基金监管高压态势[1] 欺诈骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保：深圳李某骗取医保统筹基金93,013.68元[1] - 药贩子倒卖医保药品：北京于某夫妻涉案药品金额高达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品：湖北邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元[3] - 跨省倒卖回流药：上海胡某某案追回医保基金5,223.31元[4] - 开具虚假票据骗保：新疆谈某某10年间27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销医疗费用：吉林高某套取医保基金27,394.69元[6] - 冒用他人医保卡就医：天津张某骗取医保基金11,284.99元[7] 案件处理结果 - 刑事处罚：深圳李某被判有期徒刑2年4个月 王某被判1年6个月[1] - 缓刑处罚：北京于某夫妻均被判有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月[2] - 重刑判决：湖北邱某被判有期徒刑3年9个月 柯某被判2年[3] - 行政罚款：上海胡某某被处罚款13,320.00元[4] - 跨省追责：新疆谈某某被判有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元[5] - 资金追回：吉林高某被责令退回套取医保基金27,394.69元[6] - 多重处罚：天津张某被处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 大数据监测：深圳医保局依托大数据模型发现异常开药行为[1] - 药品追溯技术：各级医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] - 跨部门协作：深化多部门协作对骗保行为"零容忍"[8] 案件发现方式 - 日常检查发现：湖北孝感医保部门在日常检查中发现门诊购药报销金额异常[3] - 异地报销审核：新疆医保局在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 行刑衔接研判：天津医保部门在与公安机关共同研判线索时发现违法行为[7]

医保骗保犯罪案件总体情况 - 2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2% [6] - 判处罪犯2299人，挽回医保基金损失4.02亿余元 [6] - 诈骗罪占比超过90%，为医保骗保主要涉及罪名 [14] 医疗机构骗保手段及案例 - 山西大同某医院通过虚增药品、检查项目、虚报床位等方式骗取医保基金 [7] - 两年间虚报金额970余万元，其中700余万元骗取成功 [8] - 主犯艾某忠等六人被判处十年以上重刑，并处50万-10万元不等罚金 [9] - 某定点医疗机构实际控制人杜某君通过修改检验报告、制作假病历骗取医保基金390多万元 [9] - 杜某君被以诈骗罪判处有期徒刑十二年，并处罚金50万元 [9] 回流药黑色产业链 - 戴某寿在无资质情况下通过微信收购销售医保回收药品，收款390余万元 [10] - 案发后公安机关扣押药品数万盒 [10] - 戴某寿被以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑六年，并处罚金12万元 [10] 参保人骗保行为 - 参保人陶某云虚开治疗心脑血管疾病、哮喘等药品，价值22万多元 [12] - 将药品低价出售给他人，其中8万余元药品卖给徐某侠 [12] - 陶某云被判处有期徒刑三年二个月，徐某侠被判处有期徒刑一年七个月 [12] 医保骗保犯罪特点 - 犯罪主体多元化，参保人员涉案占比较大 [14] - 犯罪手段包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务等 [14] - 部分职业骗保人组织化、分工化程度高，专业化特征明显 [14] - 犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大 [14]

医保智能监控审核系统实施成效 - 系统通过全流程监管和精准化防控筑牢医保基金安全防线并提升医疗服务规范性[1] - 事前实时提醒功能累计触发超过21万次从源头减少不合规医疗服务行为[2] - 系统覆盖21大类医保监管重点场景已累计提示疑点28万余条[3] 全流程监控功能实现 - 医嘱开立阶段实时检测超适应症用药和耗材违规使用等情况并立即预警[2] - 住院期间每日筛查过度检查及重复收费等问题支持医务人员及时修正[2] - 出院环节可对无视提醒的病例进行批量全方位数据筛查[2] 系统优化与政策响应 - 系统及时迭代更新以满足实际场景需求并跟进医保政策新规[3] - 精细化管控医疗费用避免患者不必要的支出[3] - 动态追踪医保总费用和统筹金额等核心指标确保费用处于合理区间[4] 数据分析与行为规范 - 全面分析全院及各科室违规情况精准呈现每项违规的数量与金额[4] - 为专项整治和针对性培训提供明确方向提升医院自查自纠效率[4] - 通过均次医疗费用等关键数据分析推动医疗服务的整体规范化[4]

医保骗保犯罪现状与打击成效 - 医保骗保手段持续翻新且隐蔽性增强 包括通过社交软件组织非接触式收购销售医保回收药品 形成组织有序分工明确的黑色产业链 [1] - 骗保行为造成医保基金直接损失 同时导致大量药品因保管不当浪费 部分变质药品重新流入销售环节危害公众健康 [1] - 2024年全国法院一审审结医保骗保案件1156件 涉及2299人 案件数量同比增长131.2% 挽回医保基金损失4.02亿元 [1] - 最高人民法院联合最高人民检察院、公安部出台专项指导意见 健全协同机制并明确犯罪认定标准 [1] 医保监管体系完善需求 - 当前医保骗保犯罪呈现高发多发态势 暴露出监管体系存在待完善空间 [2] - 监管边界需从传统"假病人/假病情/假票据"领域向更广泛范围拓展 重点加强对医院核心领域及关键药品的全方位监管 [2] - 监管方式需融合人工抽查、智能监控与大数据技术 提升精准性与实效性 实现"去存量控增量"目标 [2] - 根本目标在于杜绝基金"跑冒滴漏"现象 保障医保基金规范使用与长期安全运行 [2]

医保覆盖与参保情况 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右 2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人[1] - 医疗救助每年资助参保约8000万人 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人[1] - 生育保险参保人数达2.53亿人 截至2025年6月基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[2] 医保基金运行与监管 - 截至2024年底医保统筹基金累计结余3.86万亿元 基金监管体系全面建立[2] - 累计追回医保基金1045亿元 基金运行监测不断强化[2] - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1%[2] 医保支付与保障水平 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右[1] - 职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立[1] - 跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次 累计减少参保群众垫资5900亿元[2] 智慧医保与服务优化 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 就医买药实现扫码直接结算[3] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[3] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区 48.48万家定点医药机构 拨付金额5948亿元[2] 特殊群体保障与帮扶 - 医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超过6500亿元[2] - 医疗救助每年资助参保约8000万人 长期护理保险制度试点深入推进[1]

中央纪委国家监委网站 黄彭 通讯员 曾伟 近日，四川省宜宾市翠屏区医疗保障局召开全体干部职工大会，通报该区医保事务中心原副主任郑某某 严重违法问题，以案为鉴警示干部职工廉洁履职。 此前，翠屏区纪委监委在开展问题线索大起底中发现，该区多家医院医保基金报销存在异常。通过深入 调查，发现郑某某与多家民营医疗机构勾结，骗取医保基金370余万元。最终，郑某某被开除公职，涉 嫌犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。 医保基金关乎社会稳定，关乎人民健康幸福。四川省纪委监委聚焦医保基金管理领域突出问题，联合省 医保局、省法院、省检察院、省公安厅等多部门开展整治，严肃查处内外勾结欺诈骗保、违规获取医保 基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题，督促相关部门切实扛牢责任，守好人民群众的"看病 钱""救命钱"。 "我们坚持办案引领，组织对近3年来涉及医保基金管理问题线索全面排查，对巡视巡察、审计等发现问 题及其整改情况进行'回头看'，深挖问题线索。"四川省纪委监委有关负责同志介绍，该省纪检监察机 关推动医保部门组织定点医院、定点药店等开展自查自纠，督促医保、财政、卫生健康、药监等部门列 出问题清单，移交问题线索。今年以来，全省通过 ...

医保骗保犯罪态势 - 犯罪手段呈现迭代升级态势 主要包括伪造医疗票据 医患合谋虚开诊疗项目 参保人倒卖药品等方式 [1] - 骗保行为已从显性违规转向隐蔽数据造假 [1] 监管应对措施 - 亟需强化智能监管与跨部门协同打击 [1] - 应构建智能监控+部门协同+社会共治体系 推进大数据反欺诈模型应用 [1] - 强化飞行检查与行刑衔接 建立医务人员信用计分制度 [1] - 畅通群众举报渠道形成常态化威慑 [1] 政策目标 - 充分展示依法打击治理医保骗保犯罪的决心 [1] - 切实维护医保基金安全 维护人民群众医疗保障合法权益 [1] - 医保基金是人民群众的看病钱和救命钱 [1]

药品追溯码政策实施 - 2024年7月1日起医保定点医药机构销售药品必须扫描药品追溯码方可进行医保基金结算 [1] - 2026年1月1日起所有医药机构需实现药品追溯码全量采集上传 [1] - 追溯码具有唯一性 一盒药品只能有一次被扫码销售记录 重复扫码可能涉及假药或回流药 [1] 追溯码技术特性 - 覆盖药品最小包装单元 实现生产-流通-使用全链条追溯 [1] - 采用"一盒一码"机制 类似身份证号码确保唯一性 [1] - 通过海量数据采集构建药品流通数字轨迹 为监管提供支持 [1] 医保监管应用成效 - 可精准识别追溯码重复情况 打击虚假交易和医保套现行为 [2] - 国家医保局曾通过复方阿胶浆追溯码核查维护基金安全 [2] - 山东济南已实现"无码不付 重码不付"的监管前移模式 [2] 消费者行为规范 - 购药需确认六要素：有码 扫码 小票 验码 索赔 毁码 [3] - 建议通过手机App验证追溯码流通信息 [3] - 服用后需销毁空药盒追溯码防止盗用 [3] 行业影响与发展 - 政策加速医药领域数字化转型 追溯码成为医保支付前置条件 [1][2] - 高价药品(如抗癌药)将受到精准监控 防止滥用和倒卖 [2] - 需加强追溯码宣传推广 形成"卖药必扫码 买药必验码"的市场习惯 [3]

医保定点零售药店"无码不结"政策实施 - 广西正式实行医保定点零售药店"无码不结"政策，要求所有定点零售药店在销售医保药品时必须扫描追溯码并向医保信息平台上传追溯信息才能进行结算 [1] - 药品追溯码作为药品的"电子身份证"，从生产出厂贯穿至销售全过程，监管部门可借此快速锁定问题药品，精准打击违法行为 [1] - 广西已采集药品追溯码9.4亿条，覆盖1.9万家医药机构 [1] 药品追溯码的具体应用 - 参保人购药时，药店工作人员通过扫描药品追溯码进行医保结算，不影响购药流程和医保待遇结算报销 [1] - 对于尚未完成全品种赋码的药品，可暂时纳入"无码库"，实现未赋码药品数据的实时动态采集和审核 [1] - 参保人可通过国家医保局官方平台查询药品追溯码核验购药信息，若显示异常可向药店反映或举报 [2] 政策实施的积极影响 - "无码不结"能有效遏制假劣药、"回流药"流入市场，防止犯罪团伙倒卖药品 [2] - 通过大数据分析精准打击空刷变现、串换套刷社保卡等骗取医保基金的行为 [2] - 保障大众用药安全，提高医保基金使用效率和安全性 [2]