大病保险支付限额调整机制 - 全省城乡居民大病保险年度封顶线统一设置为30万元 [1][2] - 自2025年起连续参保满4年后每多参保1年提高大病保险最高支付限额4000元 [1][2] - 当年医保基金零报销的参保人员次年大病保险最高支付限额提高4000元 [1][2] - 连续参保激励与零报销激励可叠加累计提高总额不超过原封顶线的20%（即6万元） [1][2] 断保人员待遇调整规则 - 每断保1年降低大病保险最高支付限额4000元累计降低额度不超过原封顶线的20% [2] - 断保后再次参保时连续参保年数重新计算但前期积累的连续参保奖励额度保留 [2] - 居民使用大病报销后前期积累的零报销激励额度清零 [2] 中断参保约束机制 - 自2025年起非特殊群体未连续参保者设置3个月固定待遇等待期 [3] - 每多断保1年在固定等待期基础上增加1个月变动待遇等待期 [3] - 可通过多缴纳1年费用减少1个月变动等待期连续断缴4年及以上者修复后总等待期不少于6个月 [3] - 断保期间医保待遇不予追溯 [3]

医保电子处方中心覆盖进展 - 医保电子处方中心已覆盖31个省（区、市）和新疆生产建设兵团，支持跨省电子处方的互联、互通、互认 [1] - 截至4月底，已接入7.06万家定点医疗机构和27.14万家定点零售药店 [1] - 通过药品追溯码、医保码等手段提升医保便民服务和监管效能 [1] 医保电子处方应用案例 - 上海慢性淋巴细胞白血病患者通过电子处方实时上传至医保电子处方中心，处方智能审核后流转至指定药店或多选药店 [1] - 广东省深圳市已实现每4笔医保购药结算中1笔通过线上完成 [1] - 深圳医保局表示已开启覆盖多场景、多人群的便捷医保支付模式 [1] 医保药品云平台建设 - 国家医保局推进"医保药品云平台"建设，解决"找药难"问题 [1] - 部分省份利用医保码服务率先开通医保电子处方线上结算 [1] 医保电子处方监管效能 - 电子处方中心实现全链条可留痕，规范医疗机构处方开具行为 [2] - 有效杜绝超量、超适应症、不合理用药及各类骗保行为 [2] - 智慧医保体系将事前、事中、事后监管结合，通过系统预警指标实时监控医生行为 [2] - 监管系统可直接在医生电脑上亮红灯预警违规苗头，提升监管效率 [2]

报告行业投资评级 未提及 报告的核心观点 - 系统梳理2024年医保收入和支出的变化趋势，分析医保收入与宏观、医保支出与医疗服务的变化关联，梳理数据变化背后的政策推力 [2] - 2024年基本医保参保率巩固在95%，参保人群结构上职工医保参保人数增加、居民医保参保人数减少 [2][4] - 2024年基本医保收入34913亿元，同比增长4.2%，其中职工医保收入23733亿元，同比增长3.5%，居民医保收入11181亿元，同比增长5.8% [2] - 2024年基本医保支出29764亿元，同比增长5.5%，职工医保统筹账户支出同比增速最高，达13.5%，职工医保个人账户支出同比下滑 [2] - 2023年各省（直辖市、自治区）居民医保结余率差异较大，31个省级单位中17个为正、14个为负 [2] - 2025年1 - 5月医保统筹基金运行基本平稳，收入12295亿元，同比增长5.9%，支出9443亿元，同比增长1.2% [2] 根据相关目录分别进行总结 2024年基本医疗保险参保率巩固在95% - 截至2024年末，我国人口为14.0828亿人，基本医疗保险覆盖13.2662亿人，参保率巩固在95% [4] - 2024年职工医保参保人数增加、居民医保参保人数减少 [7] 缴费水平提升，职工医保个账改革 - 2024年GDP增速4.2% [18] - 2024年职工医保收入23733亿元，居民医保收入11181亿元，职工医保收入增速3.5%，居民医保收入增速5.8% [21] - 2024年职工医保人均缴费水平提升2.0%、参保在职职工增加1.4% [24] - 2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改进个人账户计入办法 [27] - 2024年居民医保个人缴费提升20元/人，政府补助提升30元/人 [30] - 2024年财政补助居民医保6613亿元，占比64.0% [33] 医保扩大医疗服务人次覆盖，DRG推动住院控费 - 2024年基本医保支出29764亿元，支出同比增长5.5% [36] - 2023年基本医保医疗覆盖度提升，全国医疗机构门急诊诊疗90.9亿人次，整体覆盖度为53.6%，入院3.02亿人次，整体覆盖度为92.5% [41][45] - 2024年职工医保和居民医保的次均住院费用均同比下降 [46] - 2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2024年7月发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》 [49] - 2024年居民医保和职工医保个账结余率低于10%，基本医保累计结存53100亿元 [50][53] 2023年各省医保基金运营概况 - 2023年各省（直辖市、自治区）职工医保收入、支出和结余率存在差异 [56] - 2023年各省（直辖市、自治区）职工医保结存和可支付月数不同 [59] - 2023年各省（直辖市、自治区）城乡居民医保收入、支出和结余率差异较大 [62] - 2023年各省（直辖市、自治区）城乡居民医保结存和可支付月数有别 [65] 2024年1月 - 2025年5月医保基金月度概况 - 2025年1 - 5月基本医保统筹基金收入同比增长5.9%、支出同比增长1.2% [69] - 2024年1月 - 2025年5月职工医保统筹基金和居民医保基金月度收支有变化 [74]

人口老龄化对医保体系的影响 - 2024年职工医保退休参保人员首次超过1亿人，标志着人口老龄化对医疗保障制度的深刻影响进入新阶段 [1] - "十五五"将是我国人口老龄化速度最快的五年，年均净增老年人口超过1300万人 [2][8] - 职工医保职退比从2012年的3降至2024年的2.63，显示退休人员增速快于在职职工 [3] - 退休人员医疗费用达10258.35亿元，显著高于在职职工的8108.22亿元 [4] 医保基金运行状况 - 2024年全国基本医保参保132662.08万人，参保率巩固在95% [1] - 基本医保基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，当期结存4639.17亿元 [1] - 职工医保基金收入23732.47亿元，支出19102.54亿元，当期结存4119.75亿元 [4] - 居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，当期结存519.42亿元 [7] 参保结构变化趋势 - 职工医保参保人数连续增长，2024年达37948.34万人，增速2.3% [3] - 居民医保参保人数从2019年顶峰10.2亿人降至2024年9.5亿人，5年减少超7000万人 [6] - 灵活就业人员占职工医保比例从2018年12.8%上升至2024年17.4% [6] - 基本医保参保总人数连续三年下滑，主要因居民医保参保人数减少 [1][6] 医保改革方向 - 医保将通过"开源、节流、监管、服务"应对老龄化带来的中长期压力 [2] - 需加快推出全国统一的长期护理保险制度，2024年试点城市参保18786.34万人 [10] - 医疗体系需从单病种和急救期为主向慢病管理方向转变 [10] - 需重新改革完善养老保障和医疗保障制度以适应人口结构变化 [8]

医保基金运行情况 - 截至2024年底全国基本医保参保人数达132662.08万人，参保率巩固在95% [2] - 2024年全国基本医保基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元 [2] - 职工医保基金支出19102.54亿元，同比增长7.6%，收入23732.47亿元，同比增长3.5% [2] 职工医保参保结构 - 职工医保参保人数37948.34万人，同比增长2.3%，其中灵活就业等其他人员参保6615.91万人，同比增加555.91万人 [2] - 2024年职工医保待遇享受53.08亿人次，同比增长9.9%，其中药店购药22.71亿人次占比最高 [3] - 职工医保参保人员医药总费用20587.46亿元，同比增长3.6% [3] 城乡居民医保与生育保险 - 城乡居民医保参保94713.73万人，基金收入11180.91亿元，次均住院费用7408.08元（三级医院11956元最高） [4] - 生育保险参保25299.52万人，同比增长1.6%，待遇享受3690.80万人次，同比增长30.2%，基金支出1402.93亿元 [4] - 31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保 [4] 长期护理保险与异地就医 - 长期护理保险试点城市参保18786.34万人，待遇享受人数从2020年83.5万人增至2024年146.25万人 [5] - 2024年异地就医3.97亿人次（职工医保2.62亿人次），费用7867.74亿元，2020-2024年人次从8238万增至39657万 [5] 药品集采进展 - 国家已开展十批药品集采覆盖435种药品，第十批集采涉及62种药品，第五批高值耗材集采覆盖外周血管支架等 [6] - 第十一批集采启动，拟采购55种药品，聚焦抗感染、抗肿瘤等领域，要求企业具备2年以上生产经验 [6][7] - 集采规则优化：限制过低报价，要求最低价中选企业发布"低价声明"，强化质量监管 [7] 医保目录动态调整 - 连续7年调整医保目录累计新增835种药品，2024年协议期内谈判药品报销2.8亿人次 [8] - 2024版医保目录收载药品3159种（西药1765种），新增91种，2025年调整首次增设商保创新药目录 [8][9] - 商保创新药目录聚焦临床价值显著但超出医保保障能力的药品，与医保目录同步调整 [9]

政策覆盖范围扩大 - 7月1日起镇江市城乡居民基本医保参保人员正式纳入长期护理保险保障范围[1] - 政策实施后重度失能人员可享受与职工医保参保人员同等的长护险保障[2] - 该政策是镇江市应对人口老龄化、完善医疗保障制度体系的关键举措[2] 政策实施效果 - 自2023年10月推行以来已有3463名重度失能人员享受长护险待遇[1] - 累计为失能家庭减负3500余万元[1] - 发放亲情护理补助超400万元[1] - 提供专业护理服务5.6万人次[1] - 提供"不离床洗浴"特色助浴服务超4100人次[1] 保障内容与标准 - 入住护理机构可获每天50元补助，每月可抵扣1500元护理费[2] - 亲情护理补助标准为每人每天10元[2] - 提供5类保障服务选择：机构护理、亲情护理补助、居家上门护理、基础护理+补助、特色护理+补助[2] 申请流程优化 - 参保人员可通过"镇江长护"小程序线上申请或线下网点办理[3] - 由第三方评估机构组织专业团队进行失能状况评估[3] - 确保符合条件的重度失能人员及时享受待遇[3] 政策持续优化 - 医保部门将持续关注政策实施效果并优化完善细节[3] - 将不断提升经办服务水平和护理服务质量[3] - 确保重度失能人员获得优质、规范、安全的护理服务[3]

医保基金运行情况 - 2024年全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [3] - 2024年全国基本医疗保险基金总收入约3.49万亿元，总支出2.98万亿元 [3] - 职工医保基金收入约2.37万亿元，同比增长3.5%，支出约1.91万亿元，同比增长7.6% [3] - 居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元 [3] 医保基金支出结构 - 2024年职工医保参保人员待遇享受人次为53.08亿人次，同比增长9.9%，其中普通门急诊26.33亿人次，门诊慢特病3.22亿人次，住院0.82亿人次，药店购药22.71亿人次 [3] - 2024年居民医保参保人员享受待遇30.35亿人次，同比增长14.9%，其中普通门急诊23.78亿人次，门诊慢特病4.16亿人次，住院2.06亿人次，药店购药0.35亿人次 [3] - 生育保险基金支出1402.93亿元，同比增长19.2% [3][4] 医保基金对医药产业的支持 - 国家医保局成立以来，医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [4] - 2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元 [4] - 医保数据将用于支持创新药研发，依托全国统一的医保信息平台，提供疾病谱、临床用药需求等数据 [4] 医药总费用变化 - 2023年职工医保参保人员医药总费用1.99万亿元，同比增长21.3%，居民医保参保人员医药费用约1.96万亿元，同比增长超过20% [6] - 2024年职工医保参保人员医药总费用约2.06万亿元，同比增长3.6%，居民医保参保人员医药费用2.03万亿元，同比增长3.7% [7] - 医药总费用增长放缓的原因包括疫情后就医需求减少、医保支付方式改革、医疗服务价格调整等 [7][8] 医疗服务价格调整 - 药品价格明显下降，医疗服务价格有升有降，检查检验价格总体持平或下降，体现医生劳务价值的项目及护理项目价格上升 [8]

基本医疗保险运行情况 - 全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上 参保人数达132662.08万人 [1] - 全国基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元 总支出29764.03亿元 [1] - 医保基金累计支出16.48万亿元 年均增速达11% [1] 医保政策创新与产业支持 - 建立以新药为主体的医保准入和谈判续约机制 创新药从上市到纳入医保时间大幅缩短 [1] - 2018年至2024年医保谈判新增药品协议期内销售额超5400亿元 其中医保基金支出超3700亿元 [1] - 职工医保个人账户家庭共济范围扩至近亲属 资金使用由省域内共济扩大到跨省共济 [2] - 2024年个人账户共济使用512亿元 有效减轻参保人就医负担 [2] 医保体系发展特点 - 医保工作体现"强赋能、促创新、优服务、稳运行"特征 [2] - 为医药行业发展、技术进步和产业能力提升提供有力支持 [2]

医保基金运行概况 - 全国基本医疗保险参保人数约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [1][2] - 全国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入约3.49万亿元，总支出2.98万亿元 [2] - 职工医保基金（含生育保险）收入约2.37万亿元，比上年增长3.5%，支出约1.91万亿元，比上年增长7.6% [2] - 居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元 [2] 医保待遇享受情况 - 2024年职工参保人员待遇享受人次为53.08亿人次，比上年增长9.9%，其中普通门急诊26.33亿人次，门诊慢特病3.22亿人次，住院0.82亿人次，药店购药22.71亿人次 [2] - 2024年参加居民医保人员享受待遇30.35亿人次，比上年增长14.9%，其中普通门急诊23.78亿人次，门诊慢特病4.16亿人次，住院2.06亿人次，药店购药0.35亿人次 [2] - 职工退休参保人员首次突破1亿人 [1] 医药总费用变化趋势 - 2024年职工医保参保人员医药总费用约2.06万亿元，比上年增长3.6%，居民医保参保人员医药费用2.03万亿元，比上年增长3.7% [6] - 医药总费用增速从2023年的超20%高位回落至2024年的个位数增长 [5][6] - 医药总费用增长放缓归因于疫情后就医需求释放因素减弱以及医保支付方式改革、医疗服务价格调整、基金监管力度加强等多项改革措施 [1][6] 医保对产业创新支持 - 建立以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，创新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短 [3] - 2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元 [3] - 支持医保数据用于创新药研发，依托全国统一的医保信息平台开发适配创新药研发需求的数据产品 [4] 生育保险与基金长期贡献 - 2024年职工医保基金支出包含生育保险基金支出1402.93亿元，比上年增长19.2% [3] - 国家医保局成立以来，医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [3]

长护险基金智能化管理 - 传统人工审计方式效率低下 需实地核查老人护理情况[1] - 智能系统上线首月即发现异常 重度失能老人每日步行超3000步 同地址护理员出现凌晨三点打卡的异常数据[1] - AI风控模型实时监测 发现机构伪造失能评估套取每日120元护理补助[1] 智能系统功能与效果 - "基金精算大脑"实现24小时全量数据监控 从抽样审计升级为流式计算[4] - 系统自动识别异常 如护理耗材消耗超同等级平均值200%时调取视频核查[4] - 护理员连续3次未按规范操作将暂停资质[4] - 某省应用后基金支出增长率从19%降至6% 真实失能老人满意度升至92%[4] - 动态费率调节功能 基于72项因子每季度生成压力测试报告[4] - 可针对区域疾病谱变化调整预算 如帕金森老人激增时调高预算权重并触发定向培训补贴[4] 社会监督与透明度 - 家属可通过手机端查看每笔支出详情 包括操作视频、电子发票、指纹确认等[4] - 实现全民"云监工" 使欺诈行为无处遁形[4] 人性化功能 - 系统设有"临终关怀基金池" AI预测老人进入生命终末期时自动划拨专项预算[5] - 优先保障止痛护理和心理疏导 避免无意义抢救[5]